lapkas dr yesaya

LAPORAN KASUSEpidural HematomaPembimbing: dr. Yesaya Yunus, Sp. BS

DISUSUN OLEH:

Evan Setiya Budi

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH UNIVERSITAS PELITA HARAPAN SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 1

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tanggal Lahir Usia Agama Alamat Pekerjaan Status Tanggal Masuk RS : Tn. BM : Laki-laki : Tangerang, 13 Februari 1982 : 29 tahun : Islam : Tangerang : Wiraswasta : Menikah : 5 Februari 2012

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

KELUHAN UTAMA Pasien rujukan dari rumah sakit sari asih post KLL

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang, diantar dengan ambulance jasa marga. Menurut info pengantar, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak Jakarta. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pasien tidak ada pingsan setelah kejadian, pasien sempat muntah, jumlah tidak tahu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak terdapat riwayat penyakit serius, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dalam keluarga disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012


RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, maupun menggunakan narkoba.

RIWAYAT ALERGI Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat-obatan.

STATUS EKONOMI Menengah.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran Keadaan umum Keadaan Gizi Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : Compos mentis (GCS 13: E3M6V4) : Tampak sakit sedang : Baik : 110/70 mmHg, sama kanan dan kiri. : 54 x /menit, reguler, sama kanan dan kiri. : 24 x / menit, reguler : 36 0C

Status Internis Kulit Kepala : Luka (-), anemis (-), ikterik (-) : Normosefali, tampak tanda trauma di sebelah kanan, tidak tampak deformitas. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Pupil anisokor 5 mm/2 mm, RCL: /+, RCTL: /+, mata cekung (-). Brill Hematome -/+ Telinga : Bentuk normal, tanda deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-), fungsi pendengaran pada kedua telinga menurun. Hidung Mulut : Bentuk normal, septum nasi di tengah, sekret (-). : Bentuk normal, deviasi bibir (-), bibir bibir sianosis (-). Mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik, lidah kotor (-). Leher :



Inspeksi Palpasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: simetris, pergerakan baik. : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-). : : Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat. : Ictus kordis teraba pada sela iga ke 5, garis midklavicula. : Batas jantung kanan di sela iga V garis sterna kanan. Batas jantung kiri di sela iga VI garis midklavikula kiri.

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi

: S1S2 normal, murmur -, gallop -. : : Simetris : Fremitus kanan dan kiri sama. : Sonor di semua lapangan paru, batas paru hati di ICS 5 : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: : Dinding abdomen simetris, tidak terlihat adanya massa atau luka.

Auskultasi Palpasi Perkusi Punggung Ekstremitas atas

: Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Tampak normal : Tidak ada deformitas, tampak tanda jejas dan laserasi, akral teraba hangat, parese (-)

Ekstremitas bawah

: Tidak ada deformitas, tampak tanda jejas dan laserasi, akral teraba hangat, parese (-)

Genitalia dan Anus

: Tidak terdapat kelainan.

DIAGNOSA SEMENTARA Moderate Head Injury



PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan Kepala

Tampak fraktur di temporal dekstra dengan epidural hematoma dekstra



EKG

Sinus Rhythm

Laboratorium Pemeriksaan Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) Eritrosit (10 / L) Leukosit (10 / L) Diff Count Basofil (%) Eosinofil (%) Neutrofil batang (%) Neutrofil segmen (%) Limfosit (%) 0 0 3 85 H 10 01 13 26 50 70 25 403 6

Pasien 15,12 44,57 5,14 17,37 H

Referensi 13,2 17,3 40 52 4,4 5,7 3,6 11



Monosit (%) Platelet (103/ L) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) Protrombin Time Control (second) Patient (second) INR A.P.T.T Control (second) Patient (second) SGOT (U/L) SGPT(U/L) Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Random Blood Glucose (mg/dl) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Klorida (mmol/l) Kalsium (mg/dl) Anti HCV HBsAg Anti HIV

2 235,40 88,26 27,91 33,62

28 150 440 80 100 26 34 32 36

12,7 11,7 0,9

10,3 13,9 9,8 12,6

30,10 36 28 29 47 0,6 154 143 3,5 105 8,8 Non reactive Non reactive Non reactive

29,6 40 31 47 5 34 0-55 < 71 0,6 1,1 < 200 137 145 3,6 5 98 - 107 8,4 10,2

DIAGNOSA KERJA Moderate head injury dengan epidural hematoma



TATALAKSANA Evakuasi Perdarahan IVFD Ringer Lactate 500 cc/8 jam Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Kalnex 500mg TDS

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP 6 Februari 2012 S O 360C Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-. A P : Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Morphine 1mg/jam Vipime 1gr QDS Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Kalnex 500mg TDS : Lebih tenang, nyeri berkurang : Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 101/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T:



7 Februari 2012 S O : nyeri kepala : Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T: 360C Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-. Pupil isokor, parese (-) A P : Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS

8 Februari 2012 S O : nyeri kepala (+) terutama di belakang kepala : Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T: 360C Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-. Hematoma mata D (+) Kepala edem (+) A P : Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury : Bila nyeri bertambah, tambahkan torasic Broadced 1gr BDKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012


Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS

9 Februari 2012 S O : pasien tidur tenang, menurut keluarga masih gelisah semalam : Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/70 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T: 360C Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-. Kepala: luka operasi bersih, rembes (-) Hematoma palpebra menurun A P : Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS

10 Februari 2012 S O : (-) : Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T: 360C Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012


Hematoma palpebra menurun A P : Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury : Broadced 1gr BD Torasic 1 amp BD Nexium1 amp BD Vit K 1 amp TDS Vipime 1 gr QDS Kalnex 500mg TDS

RESUME Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang, diantar dengan ambulance jasa marga dengan post KLL.Menurut info pengantar, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak Jakarta. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pasien tidak ada pingsan setelah kejadian, pasien sempat muntah, jumlah tidak tahu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan GCS 13, dengan tanda trauma pada kepala sebela kanan, pupil anisokor 5mm/3mm, brill hematoma sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun. Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra, pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis dengan peningkatan neutrofil.

Pemeriksaan lain dalam batas normal. Selanjutnya pasien dilakukan evakuasi EDH, dan diberi pengobatan berupa broadced, torasic, nexium, vit k, vipime, dan kalnex. Pada hari perawatan 1 dan 2 pasien dirawat di ICU, setelah kondisi membaik, pasien dipindahkan ke ruangan. Pada hari perawatan ke 5, kondisi pasien berangsur membaik, kemudian pasien dipulangkan karena ingin pindah ke rumah sakit di bekasi.



PEMBAHASAN Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang, diantar dengan ambulance jasa marga dengan post KLL.Menurut info pengantar, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak Jakarta. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pasien tidak ada pingsan setelah kejadian, pasien sempat muntah, jumlah tidak tahu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan GCS 13, dengan tanda trauma di kepala sebalah kanan, pupil anisokor 5mm/3mm, brill hematoma sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan pasien mengalami moderate head injury. Head injury merupakan segala trauma yang menyebabkan jejas di scalp, tulang tengkorak atau otak. Atau dapat didefinisikan juga sebagai segala perubahan mental status atau fungsi fisik dari seseorang setelah terjadi trauma pada kepala. Pada hal ini, kehilangan kesadaran tidak harus selalu terjadi. Tingkat keparahan dihitung berdasarkan GCS, dimana score 13-15 menunjukan mild head injury, score 9-12 menunjukan moderate head injury, dan score 8 atau kurang menunjukan severe head injury. Namun, pada akhir-akhir ini, beberapa penelitian mengatakan bahwa pasien dengan GCS 13 dapat digolongkan menjadi moderate head injury, dan pasien dengan 14-15 saja yang dapat digolongkan dengan mild head injury. Dengan demikian, berdasarkan GCS 13 dari pasien, pasien digolongkan dalam moderate head injury.

Pasien juga sempat muntah, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan pupil yang anisokor 5mm/3mm, brill hematoma sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun. Muntah proyektil pada hal ini dapat mengarahkan kita akan adanya kemungkinan peningkatan ICP. Sedangkan adanya pupil yang anisokor 5mm/3mm, brill hematoma

sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun mengarahkan kita akan adanya kemungkinan peningkatan ICP itu sudah menyebabkan penekanan yang cukup besar di struktur otak sehingga dapat memunculkan gejala tersebut.

Untuk lebih memastikannya dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra. Perdarahan epidural atau epidural hematom (EDH) adalah perdarahan akut di rongga epidural. Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal disertai dengan salah satu cabang arteria meningea yang mediaKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012


robek. Semakin lama, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Setelah didiagnosis dengan EDH, maka pasien segera direncanakan untuk melakukan evakuasi EDH. Pada EDH, Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan functional saving. Jika untuk keduanya maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc = desak ruang supra tentorial > 10 cc = desak ruang infratentorial > 5 cc = desak ruang thalamus Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.



Setelah dilakukan evakuasi, pasien dirawat di ICU dan diberi pengobatan berupa broadced, torasic, nexium, vit k, vipime, dan kalnex. Pada hari perawatan 1 dan 2 pasien dirawat di ICU, setelah kondisi membaik, pasien dipindahkan ke ruangan. Pada hari perawatan ke 5, kondisi pasien berangsur membaik, kemudian pasien dipulangkan karena ingin pindah ke rumah sakit di bekasi.


lapkas dr yesaya

Documents

Transcript of lapkas dr yesaya