LAPORAN KASUSSTASE NEUROLOGIRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

HNP Pembimbing :

Dr. Jofizal Jannis, Sp. SDisusun oleh:

Erlyn Yulita Cendykia (2011730028)PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. M Jenis Kelamin

: Perempuan Umur

: 59 Tahun Status

: Menikah Pekerjaan

: Ibu rumah tangga Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Matraman dalam III No. 20 Menteng Tanggal MRS

: 26 april 2015 Ruang

: Marwah Bawah B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri pinggang menjalar ke tungkai atas sampai kaki kiri sejak 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis )Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke tungkai atas sampai kaki kiri sejak 2 bulan namun memberat sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terasa nyut-nyutan, dirasakan setiap hari, pasien mengaku tidak bisa berjalan karena sangat nyeri,nyeri berkurang saat posisi tidur, bertambah berat saat duduk. Demam, sakit kepala, mual dan muntah disangkal. Kesemutan dan baal pada ekstremitas disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien memiliki riwayat trauma jatuh dengan posisi duduk 5 tahun yang lalu, selama 3 hari tidak bisa jalan namun sembuh setelah diurut. 2 tahun kemudian pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai kaki kiri sempat dirawat dan didiagnosis HNP serta disarankan operasi namun pasien menolak. pasien memiliki Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tidak ada yang memiliki gejala yang sama

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Riwayat Pengobatan:Terapi urut 3 bulan tapi tidak ada perubahan

Riwayat Alergi:

Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak Sakit Sedang

Composmentis GCS E4M6V5: 15

Tanda tanda Vital

Tekanan Darah: 170/80mmHg

Nadi

: 80 kali/ menit, regular

Pernapasan: 20 kali/ menit Suhu

: 36.5 CStatus Generalis:

Kepala dan leher

Kepala: NormochepalMata

:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),

pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung: Sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-)Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut

: Mukosa bibir basah (+) lidah kotor (-), lidah tremor (-),

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), Thoraks

Paru

Inspeksi: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi: Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JantungBJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi: SimetrisAuskultasi: Bising usus normalPerkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),

Hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas

Atas

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)Status Neurologis:

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk

: -

Laseques Sign: < 70 nyeri (+)Kernigns Sign: +Brudzinski I

: -

Brudzinski II

: -/- Saraf OtakN. I

: Nervus Olfaktorius

Fungsi PenghiduDextraSinistra

NormosmiaNormosmia

N. II

: Nervus Optikus

DextraSinistra

VisusBaikBaik

Lapang PandangNormalNormal

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

AkomodasiBaikBaik

N. III, IV, VIDextraSinistra

Ptosis--

Ukuran PupilBulat, isokor ODS 3 mm

Refleks cahaya direk++

Refleks cahaya indirek++

Diplopia --

Gerak bola mata NormalNormal

N. V

: Nervus Trigeminus

Membuka mulutBaik

Kekuatan menggigit Baik

Sensibilitas Baik

Refleks kornea+/+

N. VII

: Nervus FasialisM.frontalisBaik

M. Orbikulari okuli Baik

M. BuccinatorBaik

M. Orbikularis orisBaik

M. Platisma Baik

Pengecapan 2/3 anteriorTidak dinilai

N. VIII: Nervus Vestibulokoklearis

Fungsi Pendengaran

Tes SchwabachTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukan

Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX

: Nervus Glosofaringeus

Pengecapan 1/3 posterior lidahTidak dilakukan

N. X

: Nervus Vagus

UvulaUvula ditengah, letak simetris

Refleks Muntah+

Refleks Menelan+

Suara Normal

N. XI

: Nervus Asesorius

M. SternokleidomastoideusBaik

M. TrapeziusBaik

N. XII

: Nervus Hipoglosus

Lidah mencong -/-

Atrophy-/-

Pemeriksaan Motorik

DS

Kekuatan otot

: 55555555

55555555

Tonus

: Baik

Atrofi

: Tidak Ada Pemeriksaan Sensorik : Normal Refleks Fisiologis

Refleks biseps

: ++/++

Refleks triceps

: ++/++

Refleks patella

: ++/++

Refleks achilles

: ++/++

Refleks Patologis

Babisnski

: -/-

Chaddock

: -/-Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-Hoffman Trommer: -/-

Reflex meningens

Brudzinsky 1: -Brudzinsky II: -

Lasegue: +

Kernig: +

Kaku kuduk: -

Keseimbangan dan koordinasi

Romberg sign: tidak dilakukan

Jari ke jari: baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Rutin 26 /4/15HasilNilai rujukanSatuan

Hemoglobin14,111,7-15,5g/dL

Leukosit7,533.6-11Ribu/L

Hematokrit4035-47%

Trombosit358150-440Ribu/ L

Eritrosit4,983,8-5,210^6/ L

MCV / VER8180-100fL

MCH / HER2826-34Pg

MCHC / KHER3532-36g/dL

Kimia Klinik 26/4/2015

Hasil Nilai rujukan Satuan

Glukosa darah sewaktu17370-200mg/dl

Elektrolit 26/4/2015HasilNilai rujukanSatuan

Natrium138135 -147mEq/L

Kalium3,03.50-5.0mEq/L

Clorida (Cl)9894-111mEq/L

CT SCAN

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Klinis: ischialgia, Topis: Kompresi radiks sinistra vertebra L4- L5Etiologi: Trauma Patologi anatomi: Degeneratif

F. TATA LAKSANA1. Terapi Konservatifa. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.2.Medikamentosa

Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (misal: fentanyl)

Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous. Misalnya: D-tubokurarin klorida, Metokurin yodida, Galamin trietyodida, Suksinilkolin klorida, Dekametonium

3.Terapi fisika. Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

b. Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

c. LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

G. Prognosa

Quo ad vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad functionam: Dubia ad BonamBAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 ANATOMI VERTEBRA

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia yang dibagi menjadi 8 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Gambar. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah: Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan ototDengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.2.2 HNPDEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga timbul rasa nyeri.

PATOFISIOLOGIFaktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP akan menyebabkan beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks.

Reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsinyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran annulus fibrosus.

3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.

4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posteriorhanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.FAKTOR RESIKO

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan annulus.

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS

I. AnamnesisAdanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka).

4. Nyeri spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

II. Pemeriksaan fisisPada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:

1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.

a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan.

Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards sign).b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes OConell).Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).

2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.

a. Tes NaffzigerDengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.

b. Tes ValsavaDalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.III. Pemeriksaan PenunjangA. Pemeriksaan radiologisa. Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:

Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP. Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi.b. Mielografi

Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb:

Mielografi asendens:

Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).Mielografi desendens:

Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).

Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.

B. Pemeriksaan laboratoriumKadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.PENATALAKSANAANa. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Medikamentosa

NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak)

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi-Muscle relaxan3. Terapi fisik

4. Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5. Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6. Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7. Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

8. Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9. Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Terapi Konservatif gagal1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M. KOMPLIKASI

1) Kelemahan dan atrofi otot

2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3) Kehilangan kontrol otot sphinter

4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5) Perdarahan

6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N. PROGNOSIS

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.

3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004

5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-2056. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-pinggang-hnp/7. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.