Identitas PasienNama: Tn. DJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 47 tahunAlamat: CianjurPekerjaan: PetaniStatus Pernikahan: Sudah MenikahSuku: SundaAgama: Islam

AnamnesisKeluhan UtamaTerdapat benjolan pada lipat paha kiri

Riwayat Penyakit SekarangOs datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan ada benjolan pada lipatan paha sebelah kiri sejak 1 tahun lalu. Awalnya benjolan sebesar telur puyuh namun lama-lama membesar, saat beraktifitas atau saat berdiri benjolan teraba semakin membesar dan mengecil saat berbaring. Kadang-kadang benjolan terasa nyeri terutama saat berjalan. BAB dan BAK normal seperti biasanya.

AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluBelum pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat trauma pada abdomen disangkal

Riwayat AlergiOS tidak alergi makanan atau obat-obatan

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

AnamnesisRiwayat PengobatanOs sebelumnya sudah berobat ke pengobatan alternatif, benjolan sering dipijat masuk ke arah perut oleh tukang urut tapi os merasa pengobatan tidak berhasil malah semakin memperbesar benjolan.

Riwayat Kebiasaan :Os merokok 6 batang per hari dan minum kopi. Pekerjaan os sebagai petani yang sehari-hari sering mencangkul sawah.

Pemeriksaan FisikKesadaran: GCS 15 ; E4 (OS dapat membuka mata spontan)M6 (OS dapat menggerakkan kaki-tangan saat diinstruksikan)V5 (OS masih dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik)Tanda VitalSuhu: 36.5o CNadi: 88 x/mnt Pernapasan: 20 x/mntTekanan Darah: 120/80 mmHg

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Kepala : Normocephal Wajah: SimetrisMata: Isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: Sekret (-) Mulut: Mukosa bibir pucat lembab, tonsil T2-T2 Telinga: Normotia, sekret (-/-)

Pemeriksaan FisikLeher: Tidak ada pembesaran KGBThoraxParuInspeksi: Bentuk : Simetris, tidak ada retraksiPalpasi: Tidak dilakukanPerkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: Pernafasan: Vesikuler Wheezing-/- Rhonki -/-JantungBunyi jantung I & II murni normal. Gallop (-), Murmur (-)

Pemeriksaan FisikAbdomen:Inspeksi: Terlihat stoma di kuadran kiri atas.Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Tidak teraba adanya massaPerkusi: Timpani di empat kuadran abdomenEkstremitasAtas: Akral hangat, RCT < 2detik, sianosis (-), edema(+)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema (+)Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor baik

Status LokalisInspeksiTerdapat benjolan berbentuk lonjong Hiperemis (-)Transiluminasi (-)

PalpasiUkuran 6x5 cmNyeri tekan (-)Hangat (-)Konsistensi kenyalBatas tegasPermukaan halusdapat dimasukan kembali

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan PenunjangGDS: 51 mg%Ureum: 19,7 mg%Kreatinin: 0,5 mg%SGOT: 38 /LSGPT: 10 /LHBsAg: (-)Elektrolit DarahNa: 142,3 mEq/LK: 4,8mEq/LCl: 103 mEq/L

ResumeLaki-laki, 47 tahun datang ke RS dengan keluhan terdapat benjolan pada lipatan paha sebelah kiri sejak 1 tahun lalu. Awalnya benjolan sebesar telur puyuh namun lama-lama membesar, saat beraktifitas atau saat berdiri benjolan teraba semakin membesar dan mengecil saat berbaring. Kadang-kadang benjolan terasa nyeri terutama saat berjalan. Pekerjaan sebagai seorang petani yang sehari-hari mencangkul sawah. Sebelumnya sudah berobat ke pengobatan alternatif, benjolan sering dipijat masuk ke arah perut oleh tukang urut tapi merasa pengobatan tidak berhasil malah semakin memperbesar benjolan. Merokok (+). Pada pemeriksaan fisik GCS 15, Suhu 36.5o C, nadi 88 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg. Status Lokalis a/r Inguinalis Sinistra : Terdapat benjolan berbentuk lonjong, ukuran 6x5 cm, kenyal, batas tegas, permukaan halus, dapat dimasukan kembali.

Diagnosis & PlanningDiagnosis BandingHernia Inguinalis Lateralis SinistraHydrocele

Diagnosis & PlanningDiagnosis KerjaHernia Inguinalis Lateralis Sinistra reponible

Rencana PenatalaksanaanPembedahan : Herniorapphy sinistra

HERNIA INGUINALIS TINJAUAN PUSTAKA

Di US (2003) dilakukan operasi hernia inguinalis sebanyak 826.000 dan 215.000 diantaranya adalah hernia inguinalis bilateral.Ratio pria dan wanita = 10:1Dua dari tiga kejadian adalah hernia inguinalis lateralis dan yang paling sering rekuren adalah hernia inguinalis medial

FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR* Etiologi

FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR

Faktor Resiko Penyebab Hernia InguinalisBatukKonstipasiBB lahir < 1500 gramAscitesKelainan jaringan konektif kongenitalKerusakan sintesis kolagenAneurysma arteriTrauma sebelumnya pada kuadran bawah abdomenPPOKObesitasKehamilanRiwayat hernia di keluarga MerokokLatihan fisikPenuaan Peningkatan tekanan intra abdomenMengangkat barang berat

Struktur Funiculus SpermaticusBagian-Bagian HerniaTrigonum HasselbachVas deferensArteri testicularisVena testicularis (plexus pampiniformis)Pembuluh lympe testicularisArteri cremasticaNervus illioingunalisRamus genitalis n.genitofemoralisProcesus vaginalis-Pintu hernia-Kantung hernia-Canal hernia-Isi hernia-Selubung hernia-Inferior : ligamentum inguinal-Medial : musculus rectus abdominis-Lateral : vena epigastrica inferior

Klasifikasi *FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR*Menurut waktu Hernia kongenital, Hernia akuisita/didapat

Menurut lokasi/letaknya Hernia inguinalis, Hernia femoralis, Hernia umbilikalis

Menurut sifatnyaHernia reponible dan Hernia ireponible

FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR

Hernia Reponible*FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR*Bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap.

Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat.

Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus

FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR

Hernia IreponibleFK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR*Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut.

Ini biasanya disebabkan olehperlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta.Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical).

Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

FK UMJ - STASE BEDAH RSUD CIANJUR

Sistem Klasifikasi NyhusTipe IHernia indirek, cincin inguinal interna normal, biasanya pada bayi, anak-anak dan remaja.Tipe IIHernia indirek, cincin inguinal membesar tapi tidak menyentuh lantai canalis inguinalis, tidak meluas ke scrotum Tipe III AHernia direk, ukuran tidak diperhitungkanTipe IIIBHernia indirek, meluas ke dinding inguinal posterior, hernia indirek yang turun ke scrotum termasuk dalam kategori ini karena biasanya berhubungan dengan perluasan ruang langsung, juga termasuk hernia pantalon, dan hernia yang menyebabkan kelemahan dinding inguinal posterior.Tipe III CHernia femoralisTipe IVHernia rekuren (direk, indirek, femoralis dan kombinasi)

Hernia Inguinalis MedialisHernia Inguinalis LateralisHernia masuk canalis inguinalis karena kelemahan dinding posterior dan tidak melewati cincin internaTerdapat di posterior funiculus spermaticusTidak pernah masuk scrotumJarang terjadi strangulataBiasanya pada pria dan usia tuaBiasanya pada perokok dengan kelemahan jaringan conectiveFaktor predisposisi : aktifitas berat, batuk, dan ketegangan.Dapat mencederai n.illioinguinalHernia melewati cincin interna sampai ke cincin externaDapat masuk ke scrotumJika kongenital dapat terjadi karena patent procesuss vaginalisBiasa terjadi pada pria dan wanitaPada semua umurBiasanya hernia inguinalis dextra lebih sering daripada hernia inguinalis sisnistra

MANIFESTASI KLINIS

ANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKBenjolan di inguinal/scrotumBenjolan dapat masuk lagi/menetapNyeri Gangguan passage usus : mual, muntah, kembung, tidak bisa BAB, tidak bisa buang angin, nyeri perut hebat, perut tegang (hernia incarserata)Nekrosis usus : gangguan passage usus disertai demam, nyeri hebat, toksik dan dehidrasi (hernia strangulata)INSPEKSI :Hernia inguinalis lateralis didapatkan berbentuk elips, tidak mudah tereduksi, terkadang mencapai scrotum. Sedangkan hernia inguinalis medialis berbentuk sirkular, simetris, terletak dekat cincin eksterna (Trigonum Hasselbach).2

PALPASI :Pasien diminta berdiri, pasien diminta batuk atau pemeriksa melakukan manuver valsava yaitu ujung jari pemeriksa masuk ke dalam canalis inguinalis, kemudian pasien disuruh mengedan atau batuk. Jika ada tonjolan bergerak ke lateral jari pemeriksa menunjukan hernia inguinalis medialis (hernia direk) tetapi jika benjolan menyentuh ujung jari pemeriksa menunjukan hernia inguinalis lateralis (hernia indirek).

USGCT SCAN / MRIUltrasonografi adalah teknik infasif minimal dan tidak memberikan efek radiasi yang banyak pada pasien. Struktur anatomi lebih mudah dilihat oleh karena kehadiran densitas tulang, karena di canalis inguinalis hampir sedikit tulang maka struktur lain seperti v. epigastric inferior dapat digunakan untuk mendeskripsikan anatomi inguinal.CT scan dan MRI menyediakan gambar statis yang mampu melukiskan anatomi pangkal paha dan tidak hanya menunjukan adanya hernia inguinalis, tetapi juga menyingkirkan diagnosis banding dari gejala yang tidak khas. Tetapi penggunaan CT scan dan MRI dalam mendiagnosis hernia masih jarang digunakan.

Penatalaksanaan

Hernioraphy

Open Anterior RepairOperasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space.

Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaanutama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam.

Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

Tension-free repair with Mesh (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.

Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh.

Kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Laparoscopic

Teknik-teknik operasi Hernia

Terima Kasih

**Kurang: Anamnesis VACTERL? Alasan dilakukan kolostomi lama sesudah lahir?*************