Presus Hernia
-
Upload
senoaji-yuniar-sasmito -
Category
Documents
-
view
373 -
download
2
Transcript of Presus Hernia
BAB I
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bpk S
Umur : 53 tahun
Agama : islam
Pasien : rawat inap
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : benjolan di lipatan paha kanan dan kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh adanya benjolan di lipatan paha kanan dan kiri. Benjolan
muncul sejak 4 tahun yang lalu.Benjolan dikeluhkan hilang-timbul, muncul
ketika berdiri dan berdiri dan mengangkat beban, hilang jika berbaring.
Benjolan tidak terasa nyeri. BAB teratur, warna kuning, tidak mencret. BAK
lancar, nyeri saat BAK (-). Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), pusing
(-), demam (-). Pasien bekerja pada proyek bangunan.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat stroke, hemiparesis kanan 13 tahun yang lalu, alergi obat (-), riwayat
operasi sebelumnya (-), riwayat sakit dengan keluhan yang sama (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
1
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
-Kesan umum : CM, terlihat pucat dan lemah
-Vital sign : TD = 135/85 mmHg n = 60X/menit
s = 36,2C RR = 24x/menit
-Kepala : Hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau luka.
Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem palpebra (-),
Hidung : tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada deviasi, tidak ada
penyumbatan, tidak ada perdarahan
Mulut : bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak
membesar
Telinga : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak
ada discharge
-Leher : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada pembesaran
kelenjar limfonodi, tidak ada tanda peradangan
-Thorax : inspeksi : simetris, tidak retraksi, tidak ketinggalan gerak
Palpasi : tidak ada benjolan, vokal fremitus sama kiri-kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan
-Jantung : inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea mid klavikularis kiri
Perkusi : tidak ada perbesaran jantung
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-)
-Abdomen: Inspeksi: distensi (-), tidak ada tanda trauma, supel
Auskultasi : bising usus normal
2
Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani
-Status lokalis inguinal kanan dan kiri
Inspeksi : tampak benjolan pada inguinal kanan dan kiri ketika pasien
berdiri dan batuk. Benjolan berada diatas lipatan paha dan
miring ke medial
Palpasi : Bentuk lonjong, tidak terdapat nyeri tekan, benjolan dapat
dimasukkan
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Laboratorium darah rutin
Hemoglobin : 13,1 g/dl
Leukosit : 80003/l
Hematokrit : 39,7%
Eritrosit : 4,73
Trombosit : 323.0003/l
2. Pemeriksaan radiologi
Foto rontgen thorax : paru dan cor dalam batas normal
3. Pemeriksaan kimia darah
GDS : 93
3
V. DIAGNOSIS
Hernia inguinalis lateralis reponibel bilateral
VI. PENATALAKSANAAN
Pro tindakan operatif: (persetujuan tindakan medis pada pasien dan
keluarga pasien terlebih dahulu)
1. Herniotomi
2. Hernioplastik
Puasa 8 jam
BAB II
4
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1
Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah
lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang
merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi
dilahirkan
B. KLASIFIKASI HERNIA INGUINALIS
a. Hernia menurut letak penonjolanya
1. Hernia inguinalis lateralis/indirek
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari
rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral
dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam
kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus
inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam
muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan
struktur lain dalam tali sperma
2. Hernia inguinalis medialis/direk
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol
langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh
ligamentum inguinale.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.
5
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,
tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir
c. Hernia menurut sifatnya/secara klinik
1. Hernia reponibel
Disebut begitu jika isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri
atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak
ada keluhan nyeri.
2. Hernia ireponibel
Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini
disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda
sumbatan usus.
3. Hernia inkarserata atau hernia strangulate
Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali
kedalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase
atau vaskularisasi. Hernia strangulata terjadi gangguan vaskularisasi,
dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.2
C. EPIDEMIOLOGI
Hernia inguinalis termasuk hernia eksterna dan mempunyai angka kejadian yang
paling banyak dibanding dengan hernia yang lain.8 Kurang lebih 75% dari semua hernia
terjadi di regio inguinal, dimana 50% sebagai HIL, dan 25% sisanya adalah HIM.2,9 Insidens
hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1– 2%.2 HIL lebih banyak terjadi pada pria
daripada wanita.9
D. ANATOMI
Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding
anterior abdomen. Pada pria, saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati
menuju ke dan dari testis ke abdomen. Sedangkan pada wanita, saluran ini dilewati oleh
ligamentum rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu saluran ini dilewati oleh
n.ilioinguinalis pada pria maupun wanita. Kanalis inguinalis terbentang dari annulus
6
inguinalis profundus berjalan turun dan medial sampai annulus inguinalis superficial.7
Integritas kanalis inguinal tergantung pada mekanisme di bawah ini:8
1. Kekuatan dinding anterior pada bagian lateralnya ketika kontraksi otot oblik
eksterna menyempitkan cincin eksterna
2. Kekuatan dinding posterior pada bagian medialnya ketika kontraksi otot oblik
interna dan transversus abdominis mengencangkan conjoint tendon
3. Gerakan ke atas dan lateral dari cincin interna yang berbentuk U
Pembentukan processus vaginalis dan jalannya melalui bagian bawah dinding anterior
abdomen disertai pembentukan kanalis inguinalis. Normalnya bagian atas mengalami
obliterasi tepat sebelum persalinan, dan bagian bawah tetap sebagai tunica vaginalis.7
HIL karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang
terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis
inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila
hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum.
Sedangkan HIM, menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi
oleh : 2
inferior : ligamentum inguinale
lateral : vasa epigastrica inferior
medial : tepi lateral musculus rectus abdominis
7
E. BAGIAN-BAGIAN HERNIA
Hernia terdiri atas cincin, kantong, isi hernia2
Gambar 2. Bagian-bagian Hernia
8
Pada beberapa kasus, kantong peritoneal menonjol melalui defek dan
membentuk kantong hernia yang mempunyai leher, badan, dan fundus. Kantong
hernia dapat muncul secara permanen atau hanya timbul bila terjadi peningkatan
tekanan intra-abdomen . 10
Isi hernia dapat terdiri atas omentum, usus, bagian lengkung usus,
divertikulum Meckel, dua lengkung usus, kandung kemih.8 Isi hernia yang paling
sering adalah omentum, dan bila terjadi hipertrofi dapat mengakibatkan irreponibel
yang sub-akut, dan apabila penonjolannya semakin membesar dapat menyebabkan
irreponibel.
Bagian tepi yang mengelilingi defek disebut cincin hernia.10 Diameter dari
leher kantong hernia sangat penting, karena terjadinya komplikasi seperti strangulasi
pada usus dapat disebabkan oleh leher kantong yang sempit.
F. ETIOLOGI
Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada
annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.
Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut. . Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya
prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan
otot dinding perut karena usia. 2
Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia
inguinalis adalah sebagai berikut :
1. Hereditas
Hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua,
kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.
2. Jenis kelamin
Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki – laki
dibanding pada wanita (9:1).2 Hernia pada laki – laki 95% adalah jenis
inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di
sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan presentase obliterasi dari
processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.
3. Umur
9
Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun disebutkan 17,5% anak
laki – laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia.9 Tendensi hernia
meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50 tahun
insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi
oleh karena menurunnya kondisi fisik.
4. Konstitusi atau keadaan badan
Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi
relaksasi dari anulus.
Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan
mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan
intra abdomen.3
Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor
yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan,
seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan
kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi
kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia
inguinal langsung.4
G. PATOGENESIS
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan,
terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik
peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan
prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah
mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun
dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih
dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka
biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan
menutup pada usia 2 bulan.5
Pada beberapa kasus, kanalis inguinalis tetap membuka karena tidak mengalami
obliterasi, hal ini dapat menyebabkan hernia inguinalis lateralis congenital.5 Pada nenonatus
kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun
10
sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus
vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai
prosessus vaginalis paten kontralateral lebih dari setengahnya.2 Meskipun prosesus vaginalis
terbuka, tetapi terdapat mekanisme pertahanan oleh otot-otot abdomen untuk mencegah agar
usus tidak turun. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan
lokus minoris resisten, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal
meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis
akuisita.5 Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang paten bukan
merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus
inguinalis yang cukup besar.
Lemahnya otot-otot dan fascia dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga,
adanya timbunan lemak, serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya
angka kesakitan hernia. Abnormalitas struktur jaringan kolagen dan berkurangnya
konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap berkurangnya daya ikat serabut
kolagen dan ini ada hubungannnya dengan mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya
kecenderungan sifat-sifat familier dari hernia
Insiden hernia yang meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang
berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi
anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis
inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah
masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi
akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.2
H. Manifestasi Klinis
Gejala dari hernia inguinal adalah:2,4,6
1. Tampak benjolan didaerah lipat paha.
2. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai
perasaan mual. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah
terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene.2
11
3. Pada hernia strangulasi, dimana aliran darah ke isi hernia terganggu akan timbul
rasa tegang, bengkak, panas, memerah pada daerah sekitar benjolan, dan tanda-
tanda inflamasi. Selain itu perasaan sakit akan bertambah hebat.
4. Bila pasien mengejan atau batuk, maka benjolan hernia akan bertambah besar.
5. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah
berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya didaerah
epigastrium, atau para-umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada
mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong
hernia.2
I. Pemeriksaan fisik
Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini
tergantung pada letak hernia dan isi kantong hernia (omentum, usus, dll). Omentum teraba
relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus
dan tegang seperti hidrokel, tetapi tidak tembus cahaya.
1. Inspeksi
Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium
majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis.
Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk.
Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat berada di atas lipatan inguinal
dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka
pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau
pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka
pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis medialis.
2. Palpasi
Dapat dilakukan untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa
pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan
kanan. Caranya:
Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai
tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum
diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas
spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral
12
scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka
akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan
demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis
inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada
ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada
bagian samping jari.
3. Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.
4. Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia
berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi
usus.3
J. PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-
anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya
gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini
disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak
ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi. (2,4,6)
2. Operatif
Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah
ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan
hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan
13
tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang
kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif
dibandingkan herniotomi. (2,7)
K. KOMPLIKASI
Komplikasi hernia adalah ( 6 ) :
1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia, sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis
lateralis irreponibilis.
2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat makin banyaknya usus yang
masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran
isi usus. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis inkarserata.
3. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema, sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keluhan berupa nyeri hebat, daerah
benjolan menjadi merah dan penderita gelisah. Pada keadaan inkarserata dan
strangulata, timbul gejala ileus yaitu kembung, muntah dan obstipasi.
BAB III
PEMBAHASAN
14
Dari anamnesis didapatkan bahwa benjolan terdapat pada lipatan paha kanan dan
kiri pasien dan benjolan memiliki karakteristik dengan dapat hilang timbul sesuai
dengan posisi (berdiri atau tidur) dan aktivitas pasien. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan bahwa benjolan tersebut berada diatas lipatan paha kanan dan kiri,
kemudian tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan dapat dimasukkan. Berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja yang diberikan adalah hernia
inguinalis lateralis bilateral. Karena benjolan pada pasien dapat dimasukkan tanpa ada
gejala-gejala gangguan pasase dan vaskularisasi, maka hernia ini bersifat reposibel.
Terapi yang dianjurkan pada pasien adalah pengobatan operatif herniotomi
(pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia
dibebaskan) dan hernioplastik (memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis) . Indikasi operasi pada pasien sudah
ada setelah diagnosis ditegakkan.
BAB IV
KESIMPULAN
15
1. Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ dari suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar kebawah
kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita.
2. Diagnostik hernia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik didapat
massa kenyal, nyeri tekan didalam daerah hernia, bisa terdapat eritema kulit
diatasnya.
3. Bila diagnosis hernia telah ditegakkan tindakan yang terbaik adalah operasi,
herniatomo dan hernioplasti.
DAFTAR PUSTAKA
16
1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th Edition.Phila-
delphia. Elsevier Saunders. 1199-1217..
2. Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 2005
3. Darmokusumo, K, (1993), Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran,
Universitas Muhamadiyah Yogyakarta
4. Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London and
Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical
Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.
5. Mansjoer, Arif M, dkk, 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 2, Media
Aesculapius FK UI Jakarta
6. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med. Ajidharma
dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.
7. Snell, Richard S, anatom Klinik untuk mahasiswa kedokteran, EGC, Jakarta 2005
8. Marijata ,.Pengantar Dasar Bedah Klinis.UPK,FK UGM, Yogyakarta, 2006
9. Macraflane DA, Thomas LP, Textbook of surgery, 4th ed. London : ELBS, 1997 : 234-45.
10. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal,
editor Linda Chandranata - Jakarta, EGC, 2000, hal 509 - 515.
17