LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

• Nama : Tn. M

• Umur : 58 tahun

• Jenis kelamin : Laki - laki

• Alamat : Karangmuncang

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Buruh tani

• Agama : Islam

• Suku : Sunda

• Tgl masuk poli RS : 17 Desember 2013

• Tgl Periksa : 17 Desember 2013

2. ANAMNESA

Keluhan utama

Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Laki-laki usia 58 tahun datang ke Poli Paru RSUD 45 dengan keluhan

batuk sejak 4 bulan sebelum masuk RS. Batuk dirasakan semakin hari semakin

memberat. Awalnya batuk kering dan menjadi batuk berdahak. dahak berwarna

putih agak kekuningan, tidak disertai bau busuk. Keluhan sesak kadang dirasakan

pasien terutama saat batuk, sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Selain keluhan

tersebut, pasien juga merasa nafsu makannya menurun, mual dirasakan pasien,

muntah tidak dirasakan pasien. Pasien juga mengeluhkan sering berkeringat saat

malam hari. Panas badan tidak dirasakan pasien.

1

2 bulan sebelum masuk RS, pasien pernah batuk disertai darah. Batuk

disertai darah terjadi hanya sekali dan berupa bercak. Warna darah merah segar.

Darah bercampur dahak dan tidak disertai ada sisa makanan. Sejak saat itu, pasien

berobat ke Puskesmas dan keluhan batuk darahnya menghilang. Akan tetapi,

keluhan batuk dan keluhan yang menyertainya dirasakan semakin memberat,

sehingga dokter di Puskesmas menyarankan pasien untuk berobat ke RS.

Riwayat penyakit dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit jantung, darah tinggi,asma dan penyakit hati.

Riwayat pengobatan

Pasein belum pernah minum OAT sebelumnya

Riwayat Habituasi

Pasien tidak merokok dan tidak pernah konsumsi alcohol.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pernah dialami oleh ibu

kandung pasien saat 7 tahun yang lalu.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan atau pun cuaca.

3. PEMERIKSAAN FISIK (04/12/ 2013)

Keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

2

Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 36.40 C

Berat badan : 46 kg

Tinggi badan : 160 cm

Keadaan spesifik

Kepala

Tidak ada kelainan

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Hidung

pernapasan cuping hidung(-), tidak ada deviasi septum

Telinga

Tidak ada kelainan

Mulut

Tidak ada kelainan

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid maupun peningkatan JVP.

Thorax

Paru-paru

I : gerakan dada simetris, tidak ada yang tertinggal. Retraksi didnding dada

-/-, Jejas -/-

P : nyeri tekan -/-, vokal fremitus simetris kanan = kiri

P : Sonor seluruh lapangan paru

A: Vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-/-), rhonki (-/-) .

Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).

P : Batas jantung dalam batas normal

A : BJ I dan II reguler, gallop

3

Abdomen

I : Datar

A: Bising usus (+) normal

P : Soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit

normal.

P : Tympani

Extremitas

Akral hangat, edema - - , CRT < 2 detik

- -

RESUME

Anamnesis :

Pasien mengeluhkan batuk sejak 4 bulan SMRS, Awalnya batuk kering

dan berubah menjadi berdahak. Pasien sering mengeluhkan mual, nafsu makan

yang turun dan berkeringat saat malam hari. 2 bulan SMRS, pasien pernah

mengeluhkan batuk yang diertai dengan darah. Batuk yang disertai darah

dirasakan sekali dan hanya berupa bercak. Warna darah merah segar. Darah

bercampur dahak, tanpa ada sisa makanan.

Pemeriksaan fisik :

Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.

4. ASSESMENT

Suspek TB paru

5. Planning

a. Planning diagnosa

Pemeriksaan sputum BTA (SPS)

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan darah lengkap.

4

b. Planning terapi

Ambroxol 3x1 tab

Rencanakan pengobatan OAT jika BTA positif dengan

menggunakan FDC kategori 1 2(RHZE) 4 (RH)3. Pada pasien ini

diberikan FDC 1x3 tablet

6. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

5

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Listiani Fauziah

08310177

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD 45 KUNINGAN

6

TAHUN 2013

7