LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

UROLITIASIS

Disusun oleh:Dirgantara Aliif Utama

012106131

Pembimbing:dr. Hakimansyah, Sp.B.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dirgantara Aliif Utama

NIM : 01.210.6131

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Oktober 2014

Pembimbing,

dr. Hakimansyah, Sp.B

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pedurungan, Semarang

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status : Menikah

No. RM : 150395

Bangsal : Prabu Kresna

Tanggal Masuk : 18 September 2014

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri perut dan pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki umur 62 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut dan

menjalar hingga pinggang sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang

timbul dan terasa seperti mulas. Pasien merasa lebih nyaman ketika diam

dan akan terasa sakit jika bergerak. Pasien sebelumnya pernah menderita

batu ginjal dan telah diobati di RS Karyadi 5 tahun yang lalu. Keluhan ini

sudah diobati dengan obat pemecah batu tetapi masih tetap timbul keluhan

nyeri. Pasien sering minum kopi manis 2 gelas tiap hari sejak sekitar umur

20 tahun. Pada saat BAK tidak didapatkan nyeri, hanya susah saat

permulaan BAK dan tidak ada warna kemerahan atau seperti teh. BAK juga

tidak keruh.

Riwayat Penyakit Dahulu:

R. Diabetes : (+)

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : (+)

R. Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

R. Diabetes : (+)

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

Riwayat Sosioekonomi:

Pasien adalah seorang yang tidak bekerja

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 60/173

IMT : Normal

TTV

- TD : 140/85 mmHg

- N : 84 x/menit

- RR : 20 x/menit

- S : 36,5 0c

Kulit : Sawo matang

Kepala : Normocephal

Rambut : Sebagian hitam dan putih, Persebaran rata, tidak

mudah dicabut

Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Bibir : Simetris (-)

Gigi dan Mulut : Karies (+) 3.5 3.6, sianosis (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada

axilla, supraklavikula, submandibular, submental, inguinal

Paru

- Inspeksi : simetris, tarikan nafas sela iga (-)

- Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (-)

- Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)

Jantung

- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line

sinistra.

- Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea

MidClavicula Sinistra kuat angkat.

- Perkusi :

Batas kiri : ICS V, midclavicula sinistra

Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra

Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas dan kiri

atas, defans muskular (-), hepar dan limpa tidak teraba, massa (-)

o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi : bising usus 6 x/menit

o Nyeri ketok costovertebra kanan (+) dan kiri (+)

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)

Status Lokalis

Supel, Warna sama dengan sekitar, Benjolan (-), Luka operasi (-)

Bising usus (+) 6x/mnt, Bruit A. Renalis (-), Bruit A. Iliaca (-)

Nyeri tekan (+), Massa (-), Flank Mass (-) Defans Muskular (-), Hepar

Lien tidak membesar

Timpani seluruh lapang abdomen, pekak alih (-)

Nyeri ketok costovertebra kanan (+) dan kiri (+)

Rectal Toucher

Inspeksi anoperineal : hiperemis (-), tumor (-), fistel (-), perdarahan (-)

Palpasi :  sphincter ani mencengkeram (+), mukosa licin, nodul(-),

tumor (-), ampula recti tidak kolaps, nyeri tekan (-).

Prostat permukaan rata, nodul (-), lobus laterolateral 2 cm, sulkus

medianus cekung, pole atas teraba, nyeri tekan (-)

Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan 2 Sept 2014 Nilai normal

Hb 9,9 12,0 – 16 g/dL

Hematokrit 30,50 37– 47%

Leukosit 3,2 4,8 – 11 /uL

Trombosit 307.000 150.000 – 450.000

GDS 113 70 - 115

Ureum 33,3 15 - 43

Creatinin 1,3 0,7 – 1,1

Natrium 140 134 – 147

Kalium 3,9 3,5 – 5,2

Kalsium 1,24 1,12 – 1,32

Masa Perdarahan 2 mnt 0 dtk 1 – 3 mnt

Masa Pembekuan 8 mnt 20 dtk 5 – 15 mnt

HBsAg Negatif Negatif

Radiologi BNO IVP

Gambaran batu pada ureter dextra dan sinistra. Blunting ren dextra.

V. RESUME

Telah diperiksa laki-laki umur 62 tahun datang dengan keluhan nyeri pada

perut dan pinggang sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan

terasa seperti mulas. Pasien merasa lebih nyaman ketika diam dan akan

terasa sakit jika bergerak. Pasien sebelumnya pernah menderita batu ginjal

dan telah diobati di RS Karyadi 5 tahun yang lalu. Pasien sering minum

kopi 2 gelas tiap hari sejak sekitar umur 2o tahun. Pada saat BAK tidak

didapatkan nyeri, hanya susah saat permulaan BAK dan tidak ada warna

kemerahan atau seperti teh. BAK juga tidak keruh.

Gigi dan Mulut : Karies (+) 3.5 3.6

Status Lokalis

Supel, Warna sama dengan sekitar, Benjolan (-), Luka operasi (-)

Bising usus (+) 6x/mnt, Bruit A. Renalis (-), Bruit A. Iliaca (-)

Nyeri tekan (+), Massa (-) Flank Mass (-) Defans Muskular (-),

Hepar Lien tidak membesar

Timpani seluruh lapang abdomen, pekak alih (-)

Nyeri ketok costovertebra kanan (+) dan kiri (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal

Pemeriksaan2 Sept 2014 Nilai normal

Hb 9,9 12,0 – 16 g/dL

Hematokrit 30,50 37– 47%

Leukosit 3,2 4,8 – 11 /uL

Creatinin 1,3 0,7 – 1,1

Pemeriksaan BNO IVP

Gambaran batu pada ureter dextra dan sinistra. Blunting pada ren

dextra.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis

a. Ureterolithiasis Dextra dan Sinistra

b. Anemia

c. Karies Dentis

Diagnosis banding

a. Tumor ureter dextra sinistra

VII. TATALAKSANA

Operatif

a. Ureterolitotomi batu di ureter

Non operatif

b. Ciprofloxaxin

c. Asam mefenamat

d. Edukasi konsumsi sayuran dan buah

e. Edukasi konsumsi rendah gula

f. Konsul dr. Gigi

VIII. KOMPLIKASI

Hidronefrosis

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Ad Sanam : Bonam

\