Bahan Lapkas Fix Print

download Bahan Lapkas Fix Print

of 24

  • date post

    12-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    226
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Bahan Lapkas Fix Print

PAGE

BAB III

LAPORAN KASUSAnamnesa Pribadi

Nama

: Ny. YUmur

: 33 TahunJenis Kelamin

: PerempuanStatus Kawin

: MenikahAgama

: IslamPekerjan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Medan TembungSuku

: JawaAnamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sesak NafasTelaah: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, lemas,mual (+), muntah (-),nafsu makan menurun,berat badan menurun, BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama..RPT: Post Op Appendiks, HipertensiRPO: -RPK: -Anamnesa Umum

Badan kurang enak: ya

Merasa capek/lemas: ya

Merasa kurang sehat: ya

Menggigil

: tidak Nafsu makan

: menurun Tidur

: terganggu Berat badan

: menurun Malas

: ya Demam

: tidak Pening

: ya

Anamnesa Organ

1.Cor

- Dyspneu deffort: ya

- Cyanosis

: tidak

- Dyspneu drepost: tidak

- Angina pectoris: tidak

- Oedema

: ya

- Palpitasi cordis : tidak

- Nycturia

: tidak

- Asma cardial : tidak

2. sirkulasi perifer

- Claudicatio intermitten : tidak

- Gangguan tropis: tidak

- Sakit waktu istirahat : tidak

- Kebas-kebas

: tidak

- Rasa mati ujung jari : tidak3. Tractus respiratorius

- Batuk

: ya

- Stridor

: tidak

- Berdahak: tidak

- Sesak nafas

: ya- Hemaptoe : tidak

- Pernafasan cuping hidung: tidak

- Sakit dada waktu bernafas : ya - Suara parau

: tidak4. Tractus Digestivus

a. Lambung

- Sakit di epigastrium

- Sendawa

: tidak sebelum/sesudah makan : ya

- Anoreksia

: ya- Rasa panas di epigastrium : tidak

- Mual

: ya- Muntah (freq, warna, isi, dll) :

- Dysphagia

: tidak - Hematemesis

: tidak

- Foetor es ore

: tidak

- Pyrosis

: tidakb. Usus

- Sakit di abdomen : ya

- Melena: tidak- Borborygmi

: tidak

- Tenesmi : tidak

- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal - Flatulensi : ya- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak

- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

c. Hati dan saluran empedu

- Sakit perut kanan

- Gatal-gatal di kulit: tidak

memancar ke : ya

- Asites

: tidak

- Kolik

: tidak - Oedema : ya- Ikterus : tidak

- Berak dempul: tidak

5. Ginjal dan saluran kencing

- Muka sembab : ya

- sakit pinggang memancar ke : tidak- Kolik

: tidak - Oliguria : tidak

- Miksi (freq, warna,sebelum/ - Anuria : tidak

sesudah miksi,mengedan) :

- Polakisuria

: - Polyuria

: 6. Sendi

- Sakit

: tidak

- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku

: tidak

- Bengkak

: tidak- Merah

: tidak

- Stand abnormal : tidak

7. Tulang

- Sakit

: tidak

-Fraktur spontan : tidak- Bengkak

: tidak

- Deformasi

: tidak

8. Otot

- Sakit

: tidak

- Kejang-kejang: tidak

- Kebas-kebas

: tidak

- Atrofi

: tidak9. Darah

- Sakit di mulut dan lidah : tidak

- Muka pucat

: ya- Mata berkunang-kunang : tidak

- Bengkak

: tidak

- Pembengkakan kelenjar : tidak

- Penyakit darah : tidak

- Merah di kulit : tidak

- Perdarahan Sub kutan : tidak

10.Endokrin

a. Pankreas

- Polidipsi

: tidak

- Pruritus

: tidak

- Polifagi

: tidak

- Pyorrhea

: tidak

- Poliuri

: tidakb. Tiroid

-Nervositas

: tidak

- Struma

: tidak

- Exoftalmus

: tidak

- Miksodem

: tidak

c. Hipofisis

-Akromegali

: tidak

- Distrofi adipos kongenital : tidak11. Fungsi Genital

- Menarche

: 15 tahun

- Ereksi

: TDT

- Siklus haid

: 28-30 hari - Libido sexual: TDT

- Menopause

: -

- Coitus

: TDT

- G/P/Ab

: -/II/-12. Susunan syaraf

- Hipoastesia

: tidak

- Sakit kepala : ya- Parastesia

: tidak

- Gerakan tics: tidak

- Paralisis

: tidak

13. Panca indera

- Penglihatan : normal

- Pengecapan : normal

- Pendengaran : normal

- Perasaan : normal

- Penciuman: normal

14. Psikis

- Mudah tersinggung : tidak

- Pelupa: tidak

- Takut

: tidak

- Lekas marah : tidak

- Gelisah : tidak15. Keadaan sosial

- Pekerjaan

: Ibu rumah tangga- Hygiene

: baikAnamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi, Post Op AppendiksRiwayat pemakaian obat : -Anamnesa penyakit veneris

Bengkak kelenjar regional : TDT

- Pyuria : TDTLuka luka di kemaluan : TDT

- Bisul bisul : TDTAnamnesa intoksikasi : Tidak alergi obatAnamnesa makanan :

Nasi : freq 3x/hari

- Sayur : ya

Ikan: ya

- Daging : yaAnamnesa family

Penyakit-penyakit family

: DM Penyakit seperti orang sakit : -

Anak-anak 2, Hidup 2, Mati 0Status Presents

Keadaan UmumSensorium

: Composmentis

Tekanan darah

: 160/80 mmHg

Temperatur

: 36CPernafasan

: 30 x/menit, reg, tipe pernafasan thorako abdominalNadi

: 93 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit

Anemi

: ya

- Eritema

: tidak

Ikterik

: tidak

- Turgor

: baik

Sianose : tidak

- Gerakan aktif : tidak Dispnoe : ya

- Sikap tidur paksa : tidak

Edem

: yaKeadaan Gizi

BB : 44 kg

TB = 155 cm

BBW = BB x 100% (TB-100)

= 44 x 100% (155-100) = 70 x 100% 55= 80%

Kesan : underweightPemeriksaan Fisik

1. Kepala

Pertumbuhan rambut : normal

Sakit kalau dipegang : tidak

Perubahan lokal : tidak

a. Muka

Sembab : ya

- Parese

: tidak

Pucat

: ya

- Gangguan lokal : tidak

Kuning : tidakb. Mata

Stand mata : normal

- Ikterus

: tidak

Gerakan : normal

- Anemia

: anemis ka=ki Exoftalmos : tidak

- Reaksi pupil

: isokor ka = ki

Ptosis

: tidak

- Gangguan lokal : tidakc. Telinga

Sekret

: tidak

- Bentuk

: normal Radang : tidak

- Atrofi

: tidak

d. Hidung

Sekret

: tidak

- Benjolan-benjolan : tidak Bentuk : normale. Bibir

Sianosis : tidak

- Kering

: tidak

Pucat

: tidak

- Radang

: tidakf. Gigi

Karies

: tidak

- Jumlah : 28 Pertumbuhan : normal

- Pyorrhoe alveolaris : tidakg. Lidah

Kering

: tidak

- Beslag

: tidak

Pucat

: tidak

- Tremor

: tidakh. Tonsil

Merah

: tidak

- Membran

: tidak

Bengkak : tidak

- Angina lacunaris : tidak

Beslag

: tidak2. Leher

Inspeksi

Struma

: tidak ada pembesaran

- Torticolis

: tidak

Kelenjar bengkak : tidak

- Venektasi

: tidak

Pulsasi vena : tidak

Palpasi

Posisi trachea : medial

- Tekana vena jugularis: R + 3 cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak

- Kosta servikalis : tidak

3. Thorax depan

Inspeksi Bentuk

: Fusiformis

- Venektasi : tidak

Simetris/asimetris : simetris ka=ki

- Pembengkakan : tidak

Bendungan vena: tidak

- Pulsasi verbal : tidak

Ketinggalan bernafas : tidak

- Mammae : normal

Palpasi

Nyeri tekan : tidak

Iktus kordis: teraba Fremitus suara : mengeras

a. Lokalisasi: axillaris anterior sinstra Fremissement : tidak

b. Kuat angkat: yac. Melebar: -d. Iktus negatif : -Perkusi

Suara perkusi paru : sonor

Batas paru hati :

Relatif

: Absolut : Gerakan bebas : 2 cm

Batas jantung :

Atas: ICR II sinistra

Kanan : Linea parasternalis dextra Kiri : ICR V 1 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi

Paru-paru

Suara pernapasan: Bronchial Suara tambahan: a. Ronchi basah: (+)b. Ronchi kering: (-)c. Krepirasi

: (-)d. Gesek pleura: