PBL BLOK 20 SISTEM UROGENITAL 2

BAB IPendahuluanBatu Saluran Kemih (1,2,8,11)Urolithiasis/Batu Saluran Kemih adalah suatu keadaan dimana terdapat batu pada saluran kencing. Batu itu sendiri disebut kalkuli. Sudah lama dikenal dan ditemukan pada mumi dan mayat orang indian pada zaman 3000-5000 tahun SM. Juga dilaporkan bahwa batu saluran kencing ditemukan pada raja-raja Eropa pada abad pertengahan. Persoalan pembentukan batu pada saluran kencing juga sudah lama dikenal yang dipengaruhi oleh bermacam-macam faktor yang belum diketahui dengan jelas. Hasil penelitian menunjukan bahwa untuk terjadinya batu saluran kencing diperlukan 2 komponen yaitu matriks batu dan kristal. Kebanyakan batu mengandung kalsium , sementara sisanya mengandung amoniomagnesium fosfat atau strufit, asam urat, atau sistin.Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang terdapat insidensi batu yang relative rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu saluran kemih bagian atas. Di Negara yang telah berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika selatan.

Abad 16 hingga abad 18 tercatat insidensi tertinggi penderita batu kandung kemih yang ditemukan pada anak di berbagai Negara Eropa. Batu seperti ini sejak abad 18 menghilang sehingga disebut batu sejarah. Berbeda dengan Eropa, di Negara berkembang penyakit batu kandung kemih seperti ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya di Indonesia, Thailand, India, Kamboja, dan Mesir. Karena ditemukan secara endemik, maka penyakit batu kandung kemih ini disebut batu endemik atau batu primer karena terbentuk langsung di dalam kandung kemih tanpa sebab yang jelas (2).

Batu kandung kemih dapat juga terbentuk pada usia lanjut yang disebut batu sekunder karena terjadi sebagai akibat adanya gangguan aliran air kemih, misalnya karena hipertropi prostate (2).

Komposisi batu yang ditemukan pada seseorang perlu ditentukan, karena komposisi batu dipakai sebagai landasan untuk menelusuri etiologi penyakit batu saluran kemih. Analisa batu dapat dilakukan secara kimiawi, yaitu kualitatif, cara kualitatif dengan metode kromatografik dan autoanalisis. Cara lain ialah optik dengan diseksi mikroskopik binokuler dengan mikroskop petrografik. Juga cara instrumental melalui kristalografi radiografik, spektroskopi infra merah, termoanalitik dan mikroskopi elektron. Kristalografi radiografik merupakan cara yang dianggap paling baik ditinjau dari segi kesederhanaan dan ketepatannya.

Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis asam urat, oksalat, fosfat, sistein dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik, diantaranya berkaitan dengan sindroma alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteri yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (1,3)Komplikasi paling serius dari batu ginjal adalah obstruksi ginjal, yang dapat menimbulkan kerusakan permanen bila tak teratasi. Perdarahan dan infeksi adalah komplikasi lain.Faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan batusaluran kemih dibagi atas 2 golongan :1. Faktor Endogen : misalnya faktor genetik-familial pada hipersistinuria, hiperkalsuria primer dan hiperoksanuria primer.2. Faktor Eksogen : misalnya faktor lingkungan, pekerjaan yang banyak mengeluarkan keringat misalnya buruh bangunan, makanan, infeksi, dan kejenuhan mineral di dalam air minum.

Faktor endogenik idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi sehingga batu saluran kencing memiliki kecenderungan untuk kambuh. Sedangkan faktor eksogen atau batu sekunder bila penyebabnya diketahui dapat diambil langkah-langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau kebiasaan sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah.Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu mencakup infeksi, statis urin, periode imobilitas (drainase renal lambat dan perubahan metabolisme kalsium), hiperkalsemia (Ca serum tinggi) dapat disebabkan oleh:

Hiperparathiroid.

asidosis tubular renal

Malignasi

penyakit granulomatosa

masukan Vit D yang berlebihan

masukan susu dan alkali

penyakit pieloproliperatif

Faktor-faktor ini mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium didalam darah dan urin, menyebabkan pembentukan batu kalsium. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti.

BAB IIISI

A. PEMERIKSAAN (4,9,12)1. ANAMNESISPasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.Abdominal pain atau nyeri perut, spesikasi keluhan berdasarkan letak batu.

#)LOKASI BATU KELUHAN

GINJAL Nyeri pinggang ringan, hematuria

URETER PROXIMAL Colic ginjal, nyeri pinggang, nyeri abdomen atas

URETER TENGAH Colic ginjal, nyeri pinggang, nyeri abdomen depan

URETER DISTAL Colic ginjal, nyeri pinggang, nyeri abdomen depan, disuria, urinaria frekwency2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan.

Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syokPemeriksan fisik khusus urologi

Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal

Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANGSelain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologis, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi jalan kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.

Pemeriksaan Penunjang di Bagi Menjadi 2, antara lain :

Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang akan adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batua. Urin lengkap : hematuria, piuria, kristaluria

b. Darah lengkap : polisitemia, kenaikan ureum creatinin

c. Analisa batu : batu jenis kalsium, kalsium oksalat, asam urat, sistein, xantin atau batu infeksi.

Pemeriksaan Radiologi :

Secara radiologik, batu ada yang radioopak dan ada yang radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu, sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Yang radiolusen umumnya adalah dari jenis asam urat murni.

a. USG : untuk batu kecil sulit dilihat, begitu pula bila produksi urin berkurang sulit untuk melihat adanya sumbatan.

b. Rongent foto polos abdomen : terutama untuk batu radio opak (dapat dilihat ukuran, bentuk dan lokasinya). Pada yang radioopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu saluran kemih bila diambil foto dua arah. Pada keadaaan yang istimewa tidak jarang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat terhindar dari pengamatan. Karena itu, foto polos perlu sering ditambah dengan foto pielografi intravena atau yang biasa disebut foto BNO-IVP.c. IVP (Pyelografi intravena) : tidak dianjurkan pada ginjal yang sudah mengalami penurunan fungsi. Pemeriksaan IVP memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum pemeriksaan diberikan kastor oli (catharsis) atau laksans untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Sebelumnya pasien juga harus diperiksa kadar ureum dan kreatininnya untuk mengetahui fungsi ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan, pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai dari jam 10 malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa. Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Bahan kontras Conray (Meglumine Iothalamat 60% atau Hypaque Sodium/Sodium Diatrizoate 50%), Urografin 60% atau 76%.d. CT Scan tanpa kontras dan MRI : cepat, akurat, dapat mengenali semua tipe batu di berbagai lokasi, jenis batu dengan densitasnya, dan dapat menyingkirkan nyeri abdomen yang bukan batu saluran kencing seperti : aneurisma aorta, cholelithiasis. Pada pemeriksaan dengan CT-Scan, kontras dapat diberikan maupun tidak. Pemeriksaan dengan CT-Scan ini umumnya dilakukan untuk mengetahui batu yang ada di ginjal. Dapat bersifat informatif tentang morfologi dan kelainan ginjal, beserta morfologi batue. Pemeriksaan Ultrasonografi dapat dilakukan untuk semua jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak. Di samping itu dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.

B.DD(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) (1,2,6,13)1. BATU GINJALMerupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan batu di dalam ginjal. Tidak selamanya batu ginjal menimbulkan gejala dan memaksa pasien untuk berobat. Batu ginjal yang kecil bahkan bisa keluar sendiri tanpa sedikitpun menimbulkan keluhan. Sebaliknya bila batu tersebut terlanjur besar dan tidak bisa melewati saluran kencing maka akan menimbulkan rasa sakit yang luar biasa. Rasa sakit tersebut timbul akibat air kencing yang terbendung menyebabkan saluran kencing meregang.

Berikut beberapa gejala yang bisa anda pakai pegangan untuk mengarahkan keluhan tersebut ke gejala batu ginjal :

Rasa sakit yang luar biasa pada pinggang bawah baik satu sisi maupun keduanya.

Nyeri dirasakan sampai ke pangkal paha.

Terdapat darah pada air kencing.

Rasa meriang atau demam seperti gejala flu.

Mual dan muntah.

Warna air kencing keruh.

Bau air kencing yang lebih menyengat.

Rasa panas atau terbakar saat kencing.

Gejala diatas sebenarnya tidak terlalu spesifik untuk menentukan adanya batu ginjal sebab gejala karena infeksi saluran kencing pun memberikan gejala yang serupa. Untuk itu diharapkan bila anda merasakan kumpulan gejala diatas, sebaiknya anda segera ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaannya dapat berupa pemeriksaan fisik, laboratorium dan foto ronsen atau USG.2. INFEKSI SALURAN KEMIH

Mikro-organisme terbanyak sebagai penyebab ISK adalah Escherichia coli sebanyak 50-90%. Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, terutama masuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme.

Faktor pencetusSelain beberapa cara penyebaran di atas, ISK mudah terjadi karena kondisi-kondisi di bawah ini:Bendungan aliran urine

Kembalinya urine dari kandung kemih ke saluran kencing bagian atas ( refluks vesiko-ureter)

Adanya sisa urine dalam kandung kemih

Gangguan metabolisme

Peralatan medis, misalnya kateter

Wanita hamil, karena bendungan dan ph urine yang tinggiG E J A L A

Tanda-tanda ISK tidak khas, sebagian diantaranya bahkan tanpa gejala. Biasanya, keluhan yang sering dijumpai antara lain:

Nyeri saat kencing (disuria)

Kencing sedikit-sedikit dan sering (polakisuria) Nyeri di atas tulang kemaluan atau perut bagian bawah (suprapubik)Tanda-tanda tersebut dapat dikelompokkan berdasarkan bagian saluran kencing yang terinfeksi.1.ISK bagian bawah : biasanya ditandai dengan keluhan nyeri atau rasa panas saat kencing, kencing sedikit-sedikit dan sering, rasa tidak nyaman di atas tulang kemaluan (suprapubik).

ISK bagian atas : ditandai dengan keluhan nyeri atau rasa tidak nyaman di pinggang, mual, muntah, lemah, demam, menggigil, sakit kepala.DIAGNOSIS

Anamnesis: ISK bawah: frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas:

nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria.Pemeriksaan fisis: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra

Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria >105/ml urin3. GAGAL GINJAL AKUT

Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba, tapi tidak seluruhnya dan reversibel. Kelainan ini mengakibatkan peningkatan BUN (Blood Urea Nitrogen) serum dan kreatinin. Lansia cenderung mengalami GGA yang bersifat progresif yang mengakibatkan peningkatan morbiditas. 20% penderita dengan GGA mengalami kerusakan ginjal yang berat, untuk itu setiap orang yang merawat lansia harus dilengkapi dengan kemampuan untuk mengevaluasi GGA.

Gagal ginjal akut bisa merupakan akibat dari berbagai keadaan yang menyebabkan:

- berkurangnya aliran darah ke ginjal

- penyumbatan aliran kemih setelah meninggalkan ginjal

- trauma pada ginjal.GEJALAGejala-gejala yang ditemukan pada gagal ginjal akut: - Berkurangnya produksi air kemih (oliguria=volume air kemih berkurang atau anuria=sama sekali tidak terbentuk air kemih) - Nokturia (berkemih di malam hari)

- Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki

- Pembengkakan yang menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan)

- Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki

- Perubahan mental atau suasana hati

- Kejang

- Tremor tangan

- Mual, muntah

Gejala yang timbul tergantung kepada beratnya kegagalan ginjal, progresivitas penyakit dan penyebabnya. Keadaan yang menimbulkan terjadinya kerusakan ginjal biasanya menghasilkan gejala-gejala serius yang tidak berhubungan dengan ginjal. Sebagai contoh, demam tinggi, syok, kegagalan jantung dan kegagalan hati, bisa terjadi sebelum kegagalan ginjal dan bisa lebih serius dibandingkan gejala gagal ginjal. C.WD / WORKING DIAGNOSIS (2,11,12)Batu Saluran Kemih/ Urolithiasis Batu Saluran Kemih/Urolithiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Batu saluran kencing merupakan penyakit yang sering terjadi, yang menimbulkan rasa sakit hebat dan dapat berakibat kegagalan fungsi ginjal apabila tidak mendapat penanganan secara cepat dan tuntas.Di Amerika Serikat insiden batu saluran kencing sekitar 36 setiap 100.000 penduduk pertahun. Di Indonesia batu saluran kencing merupakan penyakit penyebab gagal ginjal nomer 2 bersama sama infeksi saluran kencing. Patogenesis batu saluran kencing masih belum jelas, banyak faktor yang berperan , namun penelitian terhadap batu ini tidak banyak dilakukan oleh para ahli.

D.EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI (1,6,7,12)Pria > wanita. Terjadi pada usia dewasa muda. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan aliran urine, gangguan metabolism, ISK, dehidrasi dan keadaan lain yang belum terungkap. Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. #)Faktor intrinsik, meliputi: 1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. 2. Umur;3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.

#)Faktor ekstrinsik, meliputi: 1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih. 5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah: 1. Teori inti (nucleus): kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan Kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi. 2. Teori matriks: Matriks organik yang berasal dari serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) memberikan kemungkinan pengendapan kristal. 3. Teori inhibitor kristalisasi: beberapa substansi dalam urin menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kritalisasi.Pembentukan batu membutukan supersaturasi di mana supersaturasi itu bergantung pada pH urin, kekuatan ion, konsentrasi cairan, dan pembentukan kompleks.

Batu Kalsium dapat di sebabkan oleh :

Hiperkalsiuria absorptive : gangguan metabolisme yang menyebabkan absorpsi usus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroidi.

Hiperkalsiuria renalis : kebocoran pada ginjal.Batu oksalat dapat di sebabkan oleh :

Primer autosomal resesif

Ingesti-inhalasi : vitamin C, anestesi.

Hiperoksalouria enterik : inflamasi saluran pencernaan, reseksi usus halus, sindrom malabsorpsi.

Batu asam urat dapat di sebabkan oleh :

Makanan yang banyak mengandung purin Pemberian sitostatik pada pengobatan neoplasma.

Dehidrasi kronis

Obat-obatan : tiazid, salisilat.E.PATOFISIOLOGI (2,6,10,12)Pembentukan batu saluran batu kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibor pembentukan batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (rekatan) dapat memacu pembentukan batu sepeti asam urat, memacu batu kalsium oksalat.Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti terjadinya batu saluran kencing. Diduga akibat interaksi antara faktor genetik dengan beberapa faktor biologik, serta faktor lain.

Faktor genetik yang diduga berpengaruh.Supersaturasi merupakan penyebab terpenting dalam proses terjadinya batu saluran kencing. Supersaturasi adalah terdapatnya bahan tertentu di dalam urin yang melebihi batas kemampuan cairan urin untuk melarutkannya.

Bahan-bahan tersebut adalah garam-garam dari oksalat, asam urat, sistein dan xantin. Garam tersebut apabila dalam konsentrasi yang tinggi disertai dengan pengurangan volume urin akan mengakibatkan terjadinya kristalisasi.

Faktor biologis lain yang sangat berpengaruh terhadap terjadinya batu saluran kencing adalah :

1. Faktor Proteksi :

Di dalam urin normal terdapat faktor proteksi seperti : magnesium, sitrat, pirofosfat dan berbagai protein enzim seperti glikopeptida zinc, ribonuceleid acid dan khondroitin sulfat, neprocalcim A, uropontin dan glicosanminoglycan. Ketiga yang terakhir merupakan proteksi batu kalsium. Bahan ini dapat menghambat pembentukan batu dengan berbagai cara, seperti: memecah kristal yang sudah terbentuk, membungkus kristal sehimgga tidak melekat dan memebuat garam-garam urin guna menghambat pembentukan kristal. Pada orang yang cenderung menderita batu saluran kencing, kadar zat proteksi di atas rendah, sementara infeksi akan mengurangi kadar dan aktivitas bahan proteksi dalam urin.

2. PH Urin :

PH urin dalam sehari kadarnya bervariasi, tetapi pH rata-rata batas toleransi adalah antara 5,6 6,5. Perubahan pH urin ke arah lebih asam atau lebih basa akan mendorong terbentuknya kristal garam. Urin dengan pH asam memudahkan terbentuknya batu asam urat, sedangkan urin dengan pH basa akan memudahkan terbentuknya batu kalsium dan batu struvit.

3. Nucleasi

Adanya partikel debris, ireguler di dinding saluran kencing. Kristal yang terbentuk dapat merupakan inti kristal untuk terbentuknya batu.

Debris sendiri terjadi karena adanya benda asing, stagnasi aliran urin, obstruksi, kelainan congenital ginjal (ginjal kistik, divertikel kolitis, medulla sponge kidney) dan infeksi.

Beberapa Sifat Batu Saluran Kencing :

1. Batu Kalsium

Penyebab adanya batu kalsium tidak diketahui dengan pasti, sehingga adanya batu ini di saluran kencing disebut Nephrolithiasis Idiopatic.

Diduga terjadinya batu ini karena adanya ketidakseimbangan antara faktor pemicu dan penghambat pembentuk batu berupa hiperkalsiuri, hiperkalsemi, hiperoksaloria dan rendahnya kadar sitrat. Faktor genetik diperkirakan berperan kurang lebih 45 % dari batu kalsium ini.

Patogenesis terjadinya hiperkalsiuri:a. Absorbsi kalsium yang berlebih di dalam intestinum, didukung faktor genetik (diduga ada defek gen yang mengetur regulasi kalsitriol, hormon yang berperan dalam meningkatkan absorbsi kalsium).

b. Kelebihan klorid (ion negatif) : Kalsium dalah ion positif yang mampu bergabung satu dengan yang lain, artinya kelebihan klorid akan setara dengan kelebihan kalsium.

c. Kebocoran kalsium pada ginjal (renal kalsium leak) merupakan kegagalan filtrasi kalsium pada glomerulus sehingga terjad hiperkalsiuri.

d. Kelebihan Sodium : Absorbsi kalsium di tubuli ginjal diikuti absorbsi sodium dan air. Kadar sodium pada urin yang tinggi akan menunjukkan kadar kalsium yang tinggi pula.

Adanya defek system tubuli ginjal mengakibatkan ketidak seimbangan anatara sodium dan fosfat yang menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam urin.

Asupan garam yang berlebihan juga mengakibatkan hal yang sama.

e. Beberapa jenis kanker dan sarcoidosis dapat mengakibatkan hiperkalsiuri.

f. Beberapa obat (hormone tyroid, diuretica) dapat menimbulkan hiperkalsiuri.

Patogenesis terjadinya hiperkalsemi:

Terjadi bila ada pemecahan di dalam tulang yang mengakibatkan lepasnya ion kalsium ke dalam darah, hal ini terjadi pada keadaan :

a. Hiperparatiroidisme, + 5 % kasus batu kalsium.

b. Renal tubuler asidosis, hal ini dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa, keadaan ini tidak hanya mengakibatkan kadar kalsium di dalam darah meningkat, tetapi juga dapat mengurangi kadar sitrat dalam urin.

Patogenesis terjadinya hiperoksaloria:

Oksalat biasanya disebut sebagai asam oksalat yang berkombinasi dengan kalsium membentuk batu kalsium oksalat, yang merupakan batu komposisi terbanyak.

Hiperoksaloria terjadi pada 30% batu kalsium, dan merupakan penyebab tersering dibanding dngan hiperkalsiuri. Namun demikian banyak batu oksalat tidak selalu mengeluarkan oksalat lebih banyak di urin dibanding pada orang normal.

Tubuh manusia tidak dapat memetabolisme oksalat, olah karenanya ekskresi melalui ginjal merupakan satu cara untuk mengeliminasi. Apa bila terjadi gagal ginjal maka akan terjadi deposit oksalat pada organ tubuh, seperti: system konduksi jantung, parenchim ginjal, ruang sendi, dinding pembuluh darah, tulang dsb. Pada hiperoksaloria dapat berakibat batu kalsium oksalat berulang dan gagal ginjal.

Patogenesis rendahnya kadar sitrat (Hipositraturia) :

Walaupun penyebab rendahnya kadar sitrat belum diketahui dengan pasti, beberapa factor diduga sebagai pencetusnya yaitu : Renal tubulus asidosis, defisiensi potassium, atau magnesium, ISK dan diare kronik.

Beberapa ahli membedakan Batu Kalsium menjadi :

1. Primer / Idiopatik (80-90% kasus) disebabkan beberapa kelainan metabolisme berupa : hiperabsorbsi, atau penurunan reabsorbsi di ginjal.

2. Sekunder, dimungkinkan akibat hiperparatiroid, hiperoksaloria primer, asidosis renal tubuler. metabolisme berupa : hiperabsorbsi, penurunan reabsorbsi di ginjal.

2. Batu Asam Urat

Terjadi karena konsentrasi kristal asam urat yang sangat tinggi di urin, alaupun tanpa hiperurikemi dan tanpa hiperurikosuri. Kristal tersebut berasal dari purin, sebuah hasil akhir metabolisme protein. Pembentukan batu tidak selalu berhubungan dengan keasaman urin, walaupun pada sebagian besar batu asam urat terjadi pada keasaman urin persisten (80-90%), tetapi dapat pula terjadi pada urin normal atau basa.Beberapa factor yang berperan dalam terjadinya hiperurikosuri adalah :

a. factor genetic

b. diet tinggi protein hewani

c. penyakit Gout

d. obat-obatan: khemoterapi, diuretic, salisilat

e. keracunan logam timbal

f. penyakit darah (leukemia, mieloma multiple, limfoma)

g. diare kronik.

Hiperurikosuri juga memegang peranan dalam pembentukan dalam pembentukan batu kalsium oksalat, dalam hal ini urat berperan sebagai inti (nidus) dari batu, kemudian diselaputi oleh kristal oksalat.

3. Batu Infeksi

Terjadi akibat infeksi saluran kencing oleh kuman Proteus dan beberapa strain E.Coli yang dapat merubah urea menjadi amonia dan CO2.

Batu infeksi mengandung magnesium ammonium fosfat dengan kombinasi yang bervariasi dengan kalsium fosfat.

Batu jenis ini di ginjal biasanya tumbuh menjadi besar yang memenuhi pelvis ginjal (stag horn calculi) yang lama kelamaan bisa merusak ginjal.

Faktor yang berpengaruh terhadap terbentuknya batu infeksi adalah :

a. pH urin yang tinggi (alkalis)

b. konsentrasi ammonium yang tinggi

c. kenaikan jumlah nucleoprotein akibat proses peradangan

d. penurunan jumlah sitrat dan pirofosfat akibat degenerasi kuman.

Batu jenis ini biasanya didapatkan pada penderita yang sebelumnya mengalami penyempitan akibat kelainan congenital, prostate hipertrofi dan penyempitan ureter.F.MANIFESTASI KLINIS (2,3,6)Manifestasi klinis tergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan odema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pada ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitisyang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi terus-menerus. Beberapa batu jika ada akan menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, sedangkan yang lain menyebabkan nyeri luarbiasa dan ketidaknyamanan. Hemturia dan piuria pada wanita kebawah mendekati kandungkemih sedangkan pada pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak akut, disertai nyeri tekan diseluruh kostovertebral, dan muncul muntah-muntah, maka pasien sedang mengalamiepisode kolik renal.Batu yang terjebak dalam ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luarbiasa akut dan kolik yang menyebar ke paha dan genetalia. Pasien sering akan merasa ingin berkemih namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Kelompok gejala ini disebut Kolik uretral. Umumnya pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter labih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan hingga dapat diangkat atau dikeluarkan secara sepontan.

Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi dengan traktus urinarius dan hematuri. Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih, akan terjadi retensi urin. Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu, maka kondisi ini jauh lebih serius , disertai sepsisi yang mengancam kehidupan.

G.PENATALAKSANAAN (2,3,4,9,13) Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron , mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi. Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Hal ini karena batu sendiri hanya merupakan gejala penyakit batu, sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna. Selanjutnya perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila batu menyebabklan gangguan pada saluran air kemih. Bila batu ternyata tidak memberi gangguan fungsi ginjal, maka batu tersebut tidak perlu diangkat apalagi misalnya pada batu ureter diharapkan batu dapat keluar sendiri. Penanganannya dapat berupa terapi medik dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau dengan tindak bedah yang kurang invasif, misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa pembedahan sama sekali antara lain secara gelombang kejut.

Terapi medik batu saluran kemih berusaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri khususnya kolik yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Selain itu terutama untuk batu ureter yang dapat diharapkan keluar dengan sendirinya, dapat diberikan minum berlebihan disertai diuretikum. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong dan mengeluarkan batu.Pengurangan nyeriTujuannya adalah untuk mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan: morphine atau mepedrine diberikan untuk mencegah syock dan sinkop akibat nyeri luar biasa. Mandi air panas atau hangat diarea panggul dapat bermanfaat. Cairan diberika kecuali pasien mengalami muntah atau menderita gagal jantung kongestif atau kendisi lain yang membutuhkan pembatasan cairan hal ini meningkatkan peningkatan tekanan hidrostatik pada ruang dibelakang batu sehingga mengurangi konsentrasi kristaloid urin, mengencerkan urin dan menjamin haluaran yang besar.Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa :

1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

2. - blocker

3. NSAIDPengangkatan BatuPemeriksaan sistoskopik dan pase kateter uretral kecil untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruksi , akan segera mengurangi tekanan-tekanan pada ginjal dan mengurangi nyeri.Terapi Nutrisi dan MedikasiTerapi nutrisi berperan penting dalam mencegah batu ginjal. Masukan cairan yang adekuat dan menghindari makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya Kalsium) efektif untuk mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien dengan batu renal paling sedikit harus minum 8 gelas/ hari untuk mempertahankan keenceran urin, kecuali ada kontraindikasi.

Lithotripsi Gelombang Kejut Ekstrakorporeal (ESWL)Prosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di kaliks ginjal. Setelah batu pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir, sisa batu tersebut dikeluarkan sepontan.

Metode Endurologi Pengangkatan BatuMenggabungkan ketrampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat batu ren tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi perkutan (nefrolitotomi perkutan) dan nefroskopi dimasukan ke traktus perkutan yang sudah dilebarkan kedalam parenkim ginjal, batu dapat diangkat dengan forceps atau jating, tergantung dari ukurannyaUreteroskopi Ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses dengan memasukan suatu alat ureteroskop melalui sitoskop. Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser litotripsi elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian diangkat.Pelarutan BatuInfus cairan kemolitik misalnya: agen pembuat basa (alkylating) dan pembuat asam (acidifying) untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alternatif penanganan untuk pasien kurang beresiko terhadap terapi lain yang menolak metode lain atau memiliki batu struvit.Pembedahan (Operasi)Sebelum ada lithotripsi pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan metodel terapi utama. Utuk saat ini bedah dilakukan pada 1-2 % pasien. Intervensi bedah dilakukan jika batu tersebut tidak berespon terhadap penaganan lain.H.PENCEGAHAN(1,5,12) Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat, ammonium, magnesium, semua batu yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.Proteus dapat berada di bagian yang sulit dicapai oleh antibiotic. Karena itu untuk batu struvit mutlak harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Kristalisasi asam urat sangat tergantung pada pH urin. Bila pH selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahannya adalah dengan diit dan pada penyakit asam urat yang tinggi dalam serum dapat diberikan alopurinol.

Peningkatan saturasi oktokalsium fosfat sama seperti magnesium, ammonium, fosfat, yaitu tergantung pada pH. Hanya pada nilai pH di atas 6,5 nilai saturasi oktokalsium fosfat akan berada di atas daerah lewat jenuh.

Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal dan merupakan komposisi yang paling sering ditemukan pada batu saluran kemih di Negara maju, dalam keadaan normal kalsium oksalat tidak berada dalam puncak saturasi di air kemih. Faktor utama yang menentukan saturasi oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat mempunyai potensi jauh lebih besar jika dibanding dengan kalsium sebagai faktor saturasi di air kemih sehingga untuk menghindari terjadinya kristalisasi kalsium oksalat yang terpenting adalah mencegah ekskresi oksalat di air kemih. Ekskresi oksalat di air kemih sebagian berasal dari makanan, tetapi sebagian besar bersumber dari metabolisme endogen. Dari bahan makanan yang paling banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat. Makanan dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat untk mengurangi ekskresi okasalat.

I.KOMPLIKASI (2,4,9,11)

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi ( IVP ) pasca operasi. Komplikasi yang menunggu dari BSK yang berat beragam dari mudahnya saluran kemih mengalami infeksi karena dindingnya terluka karena gesekan batu, kencing mengandung darah sehingga lama-lama bias menderita anemia, kerusakan dinding kantung kencing (divertikel) , pembengkakan ginjal karena terisi air yang terbendung (hidronefrosis) dan komplikasi paling akhir yang menyedihkan adalah gagal ginjal. Pasien gagal ginjal kronik yang harus cuci darah dengan penyebab BSK adalah pasien yang paling malang (apes) , sebab sebenarnya pengangannya relative mudah saja jika sejak semula batu diangkat maka tidak perlu hingga gagal ginjal. Beda misalnya gagal ginjal karena diabetes dimana upaya pengobatan dan pencegahan terjadinya gagal ginjal jauh lebih rumit dan butuh waktu panjang.J.PROGNOSIS(1,13)Prognosis batu sakuran kemih tergantung dari faktor-faktor antara lain:

1. Besar batu

2. Letak batu

3. Adanya infeksi

4. Adanya obstruksi

Makin besar batu makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginal sehingga prognosisnya makin jelek.BAB IIIPENUTUPPenyakit batu saluran kemih sudah sejak lama dikenal. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia.. Timbulnya batu saluran kemih dipengaruhi oleh faktor-faktor intrinsik ( keadaan yang berasal dari tubuh pasien ) dan faktor ekstrinsik ( pengaruh dari lingkungan ).Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

umur Penyakit batu saluran kemih paling sering didapatkan pada usia 30 - 50 tahun.

hereditair (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

jenis kelamin. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibanding dengan pasien perempuan.

Sedangkan faktor ekstrinsiknya antara lain adalah:

asupan air

diet

iklim dan temperatur

pekerjaan istirahat

geografi

Selain itu disebutkan pula terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan - keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

Perlu sekali untuk mengetahui data - data / kenyataan tentang penyakit batu saluran kemih sebagai penunjang penegakan diagnosa dan untuk pencegahan terbentuknya atau kambuhnya penyakit batu di saluran kemih. Batu saluran kemih dapat terletak di ginjal, pielum, ureter, buli-buli, ataupun uretra.

DAFTAR PUSTAKA1. Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 20032. Braunwald et.al. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, edisi 13, volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 20003. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, EGC, Jakarta, 1997

4. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus, Buku Ajar bedah, EGC, Jakarta, 20005. Sjabani, M.2001. Pencegahan Kekambuhan Batu Ginjal Kalsium Idiopatik dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah ke III Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM. Yogyakarta.

6. Braunwald et.al. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, edisi 13, volume 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000

7. Arif Mansjoer ;Kapita Selekta kedokteran, jl.2 ed. 3,Media Aesculapus, FKUI 20008. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 17. England Upploten and Lange, 1998

9. 5. Rasyad, Syahriar, dkk., Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 200110. 6.Anwar B, Kasiman S. Patofisiologi dan penatalaksanaan penyakit Urogenital. Jakarta: Cermin Dunia Kedokteran. Ed ke-80; 199211. Boudi, F.B. Batu Saluran Kemih. Diunduh dari www.emedicine.com.

12. Batu Saluran Kemih, Diunduh dari www.healthatoz.com13. Batu Saluran Kemih, Diunduh dari www.medicastore.comYorenth P. Tahan (10-2007-127)27