LAPORAN JAGA

LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

LAPORAN JAGA

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

SUSPECT DIARE DISENTRIFORM

Disusun Oleh :

Prabaningrum Widyasmoro P.

K1A 004029

Pembimbing :

dr. Wahyu Mustadi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2010

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN JAGA

Telah dipresentasikan dan disetujui laporan jaga dengan judul :

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

SUSPECT DIARE DISENTRIFORM

Pada Tanggal : Februari 2010

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kegiatan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

Disusun Oleh :

Prabaningrum Widyasmoro P.

K1A004029

Preseptor Lapangan:

dr. Wahyu Mustadi

NIP. 19760610 200903 1 005

PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang pria berusia 47 tahun yang datang ke IGD Puskesmas Pekuncen pada tanggal 22 Februari 2010. Pasien ini mengalami buang air besar cair disertai lendir dan darah, serta perut melilit.

IDENTITAS PASIEN

Nama:Tn. S.

Umur:47 tahun

Jenis kelamin:Laki-laki.

Status: Menikah.

Pendidikan Terakhir:SD.

Pekerjaan:Buruh.

Agama:Islam.

Alamat:Pekuncen RT 4 / I.

Suku :Jawa.

Kewarganegaraan: Indonesia.

Tanggal periksa:22 Februari 2010.

ANAMNESIS

Anamnesis diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan istri pasien.

A.Keluhan Utama:Buang air besar cair disertai lendir dan darah.

B.Keluhan Tambahan:Perut melilit.

C.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Puskesmas Pekuncen pada tanggal 22 Februari 2010 pukul 14.10 WIB, dengan keluhan buang air besar cair dengan frekuensi lebih dari 4x/hari, setiap buang air besar sebanyak gelas belimbing, warna kuning, bau khas feses, terdapat lendir dan darah, tidak berbuih, terdapat sedikit ampas, tidak nyemprot. Keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk puskesmas. Pasien mengeluhkan sakit saat BAB, terutama saat mengedan. Pasien mengaku badannya terasa lemas dan tidak mau makan karena perutnya terasa melilit dan sakit. Meskipun buang air besar hanya sedikit-sedikit, tetapi frekuensinya sering, sehingga membuat perut pasien terasa semakin sakit. Sakit yang di rasakan membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Bersamaan dengan buang air besar yang cair tersebut, pasien juga mengeluhkan panas yang tidak terlalu tinggi. Badan pasien yang panas dirasakan sepanjang hari. Panas dirasakan semakin tinggi sehingga pasien dibawa ke puskesmas pekuncen. Pasien mengaku menyukai makan sambal dan lalapan dari sayuran yang belum matang karena menurut pasien terasa lebih segar. Sebelum sakit, pasien mengaku mengkonsumsi lalapan yang masih mentah. Keluarga pasien mengatakan belum pernah membawa pasien berobat sebelumnya.

D.Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya.Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat diabetes melitus disangkal.Riwayat trauma kepala disangkal.Riwayat alergi disangkal.

E.Riwayat Penyakit KeluargaOrang tua : Riwayat keluhan sama (-), Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), asma (-), dan hipertensi (-). Keluarga: Riwayat keluhan sama (-),Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), asma (-), dan hipertensi (-).Saudara kandung : Riwayat keluhan sama (-),Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), asma (-), dan hipertensi (-).

F.Riwayat Sosial Dan Exposure

Community

Pasien dalam kesehariannya bertempat tinggal di daerah pemukiman penduduk yang cukup padat. Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga yang di dalamnya terdapat empat orang, yaitu pasien serta kedua anaknya. Jarak antara rumah pasien dengan rumah tetangga di sekitarnya saling berdekatan, bahkan ada yang menempel satu sama lain. Lingkungan di sekitar tempat tinggal pasien kurang bersih.

Home

Pasien dan keluarganya tinggal di perumahan biasa dengan bentuk bangunan rumah permanen yang tidak bertingkat. Rumah pasien belum memenuhi kriteria rumah sehat,terdapat cukup ventilasi udara, cahaya yang masuk ke rumah baik, lantai rumah dari semen, dinding dari batu bata dan atap dari genting. Sumber air dari sumur, akan tetapi belum mempunyai jamban.

Hobby

Pasien tidak mempunyai kegemaran tertentu. Saat senggang, pasien biasanya menonton televisi.

Occupational

Pasien merupakan seorang buruh tani.

Personal habbit

Pasien sering mengkonsumsi lalapan dari sayur mentah, jarang mencuci tangan dan bila mencuci tangan biasanya tidak menggunakan sabun.

Drug

Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan warung jika merasa pusing. Pasien dan keluarganya tidak memiliki alergi obat.

Diet

Pasien makan 2 kali sehari dengan mengkonsumsi nasi dengan sayur, tempe, tahu dan jarang dengan buah dan daging. Pasien sering makan ikan asin dan makan makanan yang asin-asin.

G.Riwayat Gizi:

Pasien makan sehari tiga kali dengan menu nasi sepiring, sayur, lauk (tahu-tempe, daging atau ikan) dan kadang-kadang buah. Setiap hari pasien selalu disediakan makanan oleh istrinya, pasien selalu makan tiga kali sehari. Pasien seringkali mengkonsumsi sayuran terutama yang mentah untuk dimakan bersama dengan smbal. Namun, pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan. Protein hewani seperti daging dan ikan dikonsumsi 2 kali dalam seminggu, tetapi hampir setiap hari mengkonsumsi sayuran.

H.Riwayat Psikologi

Penyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat karena penyakitnya membuat pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Hubungan penderita dengan anggota keluarga yang lain saling mendukung. Hubungan pasien dengan istri dan kedua anaknya cukup harmonis. Pasien termasuk orang yang terbuka dan senang bercerita.

I.Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pasien beerja sebagai buruh tani dan kebutuhan kesehariannya dipenuhi oleh diri sendiri. Penghasilannya dirasa belum mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.

J.Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan harmonis. Hal tersebut dapat terlihat istri dan anak-anaknya sabar menunggu pasien ketika dirawat inap di puskesmas.

K.Riwayat Sosial

Hubungan pasien dengan saudara dan tetangganya baik, pasien tidak pernah memiliki masalah dengan lingkungan sekitarnya. Hal tersebut dapat diketahui dari hasil tanya jawab dengan tetangga pasien yang mengerti keadaan pasien.

ANAMNESIS SISTEMIK

Keluhan Utama: Buang air besar cair lebih dari 5x/hari disertai lendir dan darah.Keluhan Tambahan: Panas, perut melilit.Kulit: Sawo matang kulit gatal (-).Kepala: Sakit kepala (-), benjolan/borok di kepala (-).Rambut: Hitam dan distribusi merata disertai uban.Mata: Mata cekung (-).Hidung:Keluar cairan (-).Telinga: Pendengaran kurang, keluar cairan (-)Mulut:Mulut basah (+).Tenggorokan: Nyeri tenggorokan (-).Pernafasan: Sesak nafas (+), mengi (-), batuk (-)Sistem Kardiovaskuler: Berdebar-debar (-), nyeri dada (-).Sistem Gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAB cair lebih dari 5 x/hari, lendir (+), darah (+), nafsu makan menurun (+).Sistem Muskuloskeletal:Lemas (+).Sistem Genitourinaria: BAK lancar, 4-6 kali/hari warna dan jumlah biasa, kencing (+) normal.Ekstremitas : Atas : Bengkak (-), luka (-).

Bawah: Bengkak (-), luka (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:Tampak sesak, kesadaran compos mentis, status gizi kesan cukup.

Kesadaran :Compos mentis, GCS E4M6V5

Vital Sign:Tekanan darah: 110/70 mmHg.

Nadi:80 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup

Respirasi:24 x/menit, teratur.

Suhu: 37,8O C.

Status gizi

BB : 65 kgTB : 160 cm

Kesan status gizi : Baik.

A.Status Generalisata

Kulit: Warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), turgor cukup (kembali S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru

Inspeksi:Dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi intercostalis.

Palpasi:Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.

Perkusi:Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar SIC VIII LMC kanan

Auskultasi:Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-).

Abdomen:

Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-), massa (-), gambaran gerak usus (-), benjolan (-), jejas (-), tanda radang (-).

Auskultasi: Bising usus (+)meningkat.

Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak alih (-), pekak sisi (-).

Nyeri ketok costovertebrae (-/-).

Palpasi: Supel, nyeri tekan (+), defans muskular (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba besar.

Genitalia : Tidak dilakukan.

Anorektal : Tidak dilakukan.

Ekstremitas :Palmar eritema(-), akral dingin (-).

Superior :Udem (-) pada kedua ekstremitas, deformitas (-).

Inferior:Udem (+) pada kedua ekstremitas, deformitas (-).

B.Status Neurologis

Inspeksi: GerakBBTrofiEE

BBEE

Palpasi:TonusNNKekuatan Motorik555555

NN555555

Perkusi: Reflek Fisiologis+N+ NReflek patologis--

+ N+ N--

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan memeriksa kemungkinan komplikasi antara lain:

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Leukosit, Ht, LED, Hitung jenis).Pemeriksaan feses rutin.

RESUME

Penderita Tn. S usia 47 tahun dalam satu keluarga terdiri dari pasien, istri dan kedua anaknya. Pasien buang air besar cair >5 x/hari disertai lendir dan darah, perut melilit, badan panas, tubuh terasa lemas. Pasien jarang cuci tangan dengan sabun, dan kebiasaan sering makan lalapan dari sayuran mentah. Kondisi psikologi keluarga cukup baik, yang terlihat dari perhatian keluarga menungu pasien dirawat inap. Status ekonomi menengah kebawah, rumah pasien cukup untuk dihuni bersama anggota kelurga, lantai rumah pasien terbuat dari semen, serta dinding pasien terbuat dari batu bata, dan atap rumahnya terbuat dari genting. Sumber air minum dari sumur, tetapi tidak mempunyai jamban.

DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Aspek Personal

Pasien mengeluh buang air besar cair >5 x/hari disertai lendir dan darah, perut melilit, badan panas, tubuh terasa lemas.

Idea : Pasien yakin penyakitnya akan segera sembuh.

Expectacy :Pasien menginginkan perhatian dari keluarganya untuk mendukung pengobatannya, serta dukungan dari segi moral pasien.

Concern : pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh, mendapatkan obat yang efisien untuk terapi penyakit.

Anxiety : pasien takut akan kondisi kesehatanya yang belum stabil, dan pasien merasa perubahan pengobatan hanya sedikit, dan waktunya lama. Kedaan ini mengganggu aktivitas sehari-hari serta pekerjaan pasien.

Aspek klinis

Diagnosis kerja:Diare Akut tanpa Dehidrasi e.c Suspect Diare Disentriform.

Gejala klinis yang muncul : buang air besar cair >5 x/hari disertai lendir dan darah, perut melilit, badan panas, tubuh terasa lemas.

Faktor internal kepribadian

Usia pasien 47 tahun dan berjenis kelamin laki-laki. Kepribadian pasien termasuk dalam kepribadian terbuka, mau menerima nasehat orang lain. Pasien jarang cuci tangan dengan sabun, dan kebiasaan sering makan lalapan dari sayuran mentah.

Aspek Faktor Eksternal

Pasien bertempat tinggal di pemukiman yang cukup padat, jauh dari jalan raya, dan jauh dari pabrik dan TPA. Lingkungan di sekitar tempat tinggal pasien kurang bersih. Rumah tinggal pasien kurang memenuhi syarat kesehatan. rumah pasien cukup untuk dihuni bersama anggota kelurga, lantai rumah pasien terbuat dari semen, serta dinding pasien terbuat dari batu bata, dan atap rumahnya terbuat dari genting. Sumber air minum dari sumur, tetapi tidak mempunyai jamban. Pelayanan kesehatan di sekitar rumah pasien cukup mudah dijangkau, dan rumah pasien dekat dengan praktek dokter dan puskesmas.

Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Pasien mempunyai aspek skala penilaian 2, pasien mengeluh sering buang air besar dengan frekuensi > 5x/hari disertai lendir dan darah, perut melilit, tubuh terasa lemas, namun pasien masih bisa beraktifitas di dalam dan di luar ruangan.

Diagnosis Biologis: Diare akut tanpa dehidrasi e.c susp diare disentriform.

Diagnosis Psikologis:Respons saat diajak berkomunikasi cukup baik. Keluarga pasien sangat menyayangi dan memperhatikan pasien.

Diagnosis Ekonomi:Status ekonomi menengah ke bawah.

Diagnosis Sosial: Hubungan pasien dengan saudara dan tetangganya baik, pasien tidak pernah memiliki masalah dengan lingkungan sekitarnya.

Diagnosis Demografi:Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga cukup baik.

PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosa

Memperbanyak konsumsi makanan bergizi seperti makanan 4 sehat 5 sempurna.Perbanyak makan buah-buahan dan sayur-sayuran.Biasakan minum air putih minimal 8 gelas belimbing/hari.Hindari makan-makanan pedas dan bersantan untuk sementara waktu.Hindari jajan di luar rumah.Cuci tangan dengan sabun sebelum makan.Mencuci sayuran dan bahan makanan dengan bersih sebelum dimakan, serta merebus makanan sampai matang.

Medikamentosa

Infus RL 20 tpm.Paracetamol 3 x 500 mg tab.Metronidazole 3x1 Tab.Kaolin pectin Tab 3x1.

Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari istri dan orang tuanya Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya. Suport psikologis biasanya perlu diberikan oleh keluarga pasien.

Pencegahan

Memperbanyak konsumsi makanan bergizi seperti makanan 4 sehat 5 sempurna.

Perbanyak makan buah-buahan dan sayur-sayuran.

Biasakan minum air putih minimal 8 gelas belimbing/hari.

Hindari makan-makanan pedas dan bersantan untuk sementara waktu.

Hindari jajan di luar rumah.

Cuci tangan dengan sabun sebelum makan.

Mencuci sayuran dan bahan makanan dengan bersih sebelum dimakan, serta merebus makanan sampai matang.

Promosi Kesehatan

Sanitasi air.Pemeriksaan air minum dan MCK.

Modifikasi Gaya Hidup

Hindari makanan yang tidak dimasak sempurna.Hindari makanan yang higenitasnya kurang.Minum dari sumber air yang bersih dan yang telah dimasak mendidih

PROGNOSIS

Dubia ad bonam.