LAPJA Kdk - Copy
-
Upload
dinny-novia-w -
Category
Documents
-
view
252 -
download
5
description
Transcript of LAPJA Kdk - Copy
LAPORAN JAGA 11 MARET 2016
Dokter muda Popy Novianti
Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 24/03/2016
IDENTITAS
• I. Identitas Pasien• No. MR : 141700• Tanggal masuk : 23/03/2016• Nama : An. D• Umur : 2 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 2• Agama : Islam• Alamat : Dayun
KELUHAN UTAMA • Alloanamnesis (ibu)
• KU : Kejang sejak 8 jam yll
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 8 jam yll 3 kali, pukul 10:00, 13:00, dan 16:00, masing masing 3 menit, kejang seluruh tubuh, mata mendelik ke atas. Pasien mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu, mendadak, terus menerus. Pasien mengeluh diare sejak 2 hari yang lalu, 6 x/hari kira kira setengah gelas belimbing, awalnya disertai ampas kemudian hanya air saja. Tidak ada lendir maupun darah. Muntah sejak 2 hari yang lalu apa yang dimakan. Batuk dan pilek disangkal. Kencing sedikit, warna oranye agak pekat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien belum pernah kejang sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
RIWAYAT LINGKUNGAN• Pasien tinggal di lingkungan tidak
padat penduduk• Sumber air minum : galon isi
ulang• Pekarangan : bersih• Sampah : di
bakar
RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal• lama hamil : 38-39 minggu
Ditolong oleh bidan Panjang badan Lupa
cara lahir normal Lingkar kepala lupa
Berat lahir 3200 gram Lingkar dada Lupa
Langsung menangis
saat lahir
tidak Indikasi -
Kelainan bawaan : • (-)Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien
mendapat imunisasi lengkap• Scar BCG (+)
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai umur 6 bulan
kemudian dilanjutkan dengan MPASI
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari lupa
Miring lupa Gigi pertama tumbuh Lupa
Tengkurap lupa Bicara Lupa
Duduk 6 bulan Membaca -
Merangkak 7 bulan Sekolah -
Berdiri 11 bulan
Pemeriksaan umum • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis • Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 30x/menit• Suhu tubuh : 38,2OC• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 9,5 kg√ Tinggi Badan : 68 cm√ BB/U : 9,5/12,7x100% = 74,8%√ TB/U : 68/87x100% = 78,1%√ BB/TB : 9,5/8,2x100% = 115,8%
• Status gizi : overweight
Pemeriksaan FisikKepala• Mata : konjungtiva anemis
-/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-
• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
Pemeriksaan Fisik• Mulut : mukosa mulut
basah, lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan FisikToraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-Toraks (cor)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : distensi (-)• Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali(-)• Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen• Auskultasi : BU (+) NormalKulitKering (-), turgor kulit baik (+)GenitaliaDbn
Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-),
CRT 2’’ sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-),
CRT 2’’ sianosis (-)Refleks • Brudzinski I (-)• Brudzinski II (-)• Laseque (-)
Pemeriksaan Laboratorium23/03/2016Hemoglobin : 10,5Leukosit : 7,3Eritrosit : 4,35Hematokrit : 29,8Trombosit : 329Elektrolit : 132K+ : 3,5Cl- : 106
DIAGNOSIS KERJA• Kejang demam komplek• Diare dehidrasi ringan sedang
RENCANA TINDAKAN
• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi simptomatik
TATALAKSANA• IVFD KaEn 3B 175
cc/KgBB/hari 24 tpm makro• Luminal 75 mg i.m• Pct Syr 3 x cth I
PROGNOSIS• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam : bonam
Follow up24/03/2016s/ demam (+) kejang (-) lemas (+) muntah (-) nyeri perut (-) tidak nafsu makan (+) batuk (-) pilek (-)Heart rate : 100 x/iRR : 26 x/iSuhu : 37,6
24/03/2016T/LLuminal 2x50 mg p.oZinc 1 x 20 mgLacto B 2 x 1 sachetMl rendah serat 1000 kkal
Follow up25/03/2016s/ demam (-) kejang (-) lemas (+) muntah (-) nyeri perut (-) tidak nafsu makan (+) batuk (-) pilek (-)Heart rate : 110 x/iRR : 28 x/iSuhu : 36,5
25/03/2016T/LLuminal 2x25 mg p.o
Terima kasih