LAPORAN JAGA 26 FEBUARI 2016

Dokter muda Popy Novianti

Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 26/03/2016

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 045857• Tanggal masuk : 26/03/2016• Nama : An. H• Umur : 7 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 2• Agama : islam• Alamat : Mempura

KELUHAN UTAMA • Alloanamnesis (ibu)

• KU : Demam sejak 5 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 5 hari yang lalu. demam naik terutama pada malam hari, menggigil (-) kemudian ibu pasien memberikan obat (hari selasa) kepada anaknya (paracetamol), setelah minum obat panasnya turun, namun, beberapa jam kemudian panasnya naik lagi. Batuk berdahak (+) pilek (+) sejak 2 hari yang lalu, nyeri tenggerokan (-), Rumple leed (-), Muntah (-). Nafsu makan ↓ nyeri ulu hati (+) BAB (-) sejak 2 hari yang lalu, BAK (+) warna kuning teh, nyeri saat BAK (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat demam (+)• Riwayat batuk (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini• Tetangga (+) menderita

demam berdarah namun sudah sembuh

RIWAYAT LINGKUNGAN• Pasien tinggal di lingkungan tidak

padat penduduk• Sumber air minum : air galon• Rumah :

permanen• Sampah : di

bakar

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal• lama hamil : 39 mingguDitolong oleh bidan Panjang badan Lupa

cara lahir normal Lingkar kepala Lupa

Berat lahir 3000 gram Lingkar dada Lupa

Langsung menangis saat lahir

ya Indikasi cukup bulan

Kelainan bawaan : • (-)Riwayat imunisasi :• Menurut ayah pasien, pasien

mendapat imunisasi lengkap, scar BCG (+)

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai umur 6 bulan

kemudian dilanjutkan dengan MPASI

Riwayat tumbuh kembang

Umur Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa lupa Lari lupaMiring lupa Gigi pertama tumbuh LupaTengkurap lupa Bicara LupaDuduk lupa Membaca 6 tahunMerangkak lupa Sekolah 6 tahunBerdiri 10 bulan

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis • Tekanan darah : 110/70 mmHg• Frekwensi Nadi : 100x/menit• Frekwensi Pernafasan : 22x/menit• Suhu tubuh : 37,7OC• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 23 kg√ Tinggi Badan : 124 cm√ BB/U : 23/19,5x100% = 117%√ TB/U : 122/124x100% = 98,8%√ BB/TB : 24/19,5x100% = 81,25%

• Status gizi : gizi kurang

Pemeriksaan FisikKepala• Mata : konjungtiva anemis

-/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-

• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

Pemeriksaan Fisik• Mulut : mukosa mulut

basah, lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan FisikToraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-Toraks (cor)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distensi (-)• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-),

splenomegali(-)• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen• Auskultasi: BU (+) Normal

KulitKering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ ptekie (-) sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , ptekie (-)sianosis

(-)

Pemeriksaan Laboratorium

26/03/2016Hemoglobin : 12,0Leukosit : 3,7Eritrosit : 4,83Hematokrit : 33,4Trombosit : 121

DIAGNOSIS KERJA• Demam dengue

DIAGNOSIS BANDING• Demam tifoid

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik• Cek Dpl/hari

TATALAKSANA• TERAPI CAIRAN

IVFD RL : BB 29 kg3cc/kgbb/jam30 tpm/makro• Pct syr 4 x cth 2 k/p• Psidii syr 2 x cth 1• ML 1700 kkal

PROGNOSIS• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam : bonam

Follow up27/03/2016s/ demam (-) lemas (+) tidak nafsu makan (+) mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+) bak (+) bab (-) sejak 2 hari yang lalu mimisan (-) gusi berdarah (-) bab hitam (-) batuk (-) Tekanan darah : 110/70 mmHgHeart rate : 100 x/iRR : 26 x/iSuhu : 36,2

Follow up27/03/2016HB : 11,2Wbc : 2,1Rbc : 4,13HT : 34,4Trom : 147

27/03/2016IVFD RL : BB 29 kg3cc/kgbb/jam30 tpm/makroPct syr 4 x cth 2 k/pPsidii syr 2 x cth 1ML 1700 kkal

Follow up28/03/2016s/ demam (-) lemas (+) tidak nafsu makan (+) batuk berdahak (+) bak (+) bab (-) kembung Tekanan darah : 100/70Heart rate : 90 x/iRR : 26 x/iSuhu : 36

Follow up28/03/2016HB : 11,4Wbc : 3,2Rbc : 4,32HT : 35,7Trom : 155

• 07/02/2016IVFD RL BB 15 kg5 cc/kgbb/jam25 tetes/i makroParacetamol syr 4x7,5 ccKiddy mun syr 2 x cth 1Ambroxol 3x5ccML 1700 kkal

Follow up29/03/2016s/ demam (-) lemas (+) tidak nafsu makan (+) batuk berdahak (+) bak (+) bab (+) kembung Tekanan darah : 100/70Heart rate : 90 x/iRR : 26 x/iSuhu : 36

Follow up29/03/2016HB : 11,4Wbc : 3,2Rbc : 4,32HT : 35,7Trom : 155

29/02/2016IVFD RL BB 15 kg5 cc/kgbb/jam25 tetes/i makroParacetamol syr 4x7,5 ccKiddy mun syr 2 x cth 1Ambroxol 3x5ccML 1700 kkal

Terima kasih