Morpot an AA GEA Dd Tifoid Dd ISK

An. AA 2 tahun 4 bulan

MORNING REPORT

Nama : An. AAUsia : 2 tahun 4 bulan Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Tanah MerahWaktu kedatangan:

Pasien datang ke IGD: 10.30 Pasien masuk bangsal: 14.30

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS DENGAN IBU

PASIEN)

Keluhan utama

Demam sejak 6 hari SMRS

Keluhan tambahan

Batuk pilek 6 hari SMRS

BAB cair 6 hari SMRS

Mual 5 hari SMRS

KELUHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6 hari SMRS

BAB Cair (+) (kuning, bau asam, menyemprot, 6-8 kali, cair>ampas)Demam (+) (dengan perabaan, terutama pd malam hari)Batuk berdahak(+) (dengan sputum putih encer), mual (+) (saat makan)Ruam (-), Mata merah (-), gangguan berkemih (-), sesak nafas, menangis saat berkemih (-), Nafsu makan dan keinginan minum menurun sejak 7 hari SMRS.Intervensi: dari Klinik Sartika

:Diberi : Obat Penurun Panas

sirup 3x1, Obat Diare sirup 3x1, Obat Batuk & antibiotik (puyer)

Respon : Bab Cair membaik

4-5 hari SMRS

• Demam (+) karakteristik sama• Batuk pilek (+) karakteristik sama• Mual (+) saat makan, muntah (-)

• Intervensi: Ke Klinik Dokter Adnan,diberi : Obat maag, Obat penurun panas, Obat diare, Obat batuk, Antibiotik (puyer, 3x1)

• Respon: demam turun namun naik kembali

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

MRS

Pukul 10.30, dibawa ke IGD RS ATMA JAYA karena anak terlihat lemas dan kurang mau makan dan minum.

• Demam (+)• Nafsu makan & minum:

menurun (hanya sekitar 3 sendok setiap makan, dan minum sangat sedikit)

• Intervensi: Cek Darah • Respon : dirujuk ke RS

1 hari SMRS

HASIL LAB KLINIK 20/10/2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.7 g/dL

Leukosit 12.200 g/dL

Hematokrit 35 juta/mL

HITUNG JENIS

Basofil 0 %

Eosinofil 1 %

Netrofil Batang 5 %

Netrofil Segmen 66 %

Limfosit 24 %

Monosit 4 %

LED (Westergren) 20 mm/jam

Trombosit 200 ribu/mm3

HASIL LAB KLINIK 20/10/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SEROLOGI

Widal

Salmonella Typhi H Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Typhi O Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Paratyphi AH

Positive Titer : 1/80 Negative

Salmonella Paratyphi BH


Salmonella Paratyphi CH


Salmonella Paratyphi AO


Salmonella Paratyphi BO


Salmonella Paratyphi CO


HARI MASUK RUMAH SAKIT

Masuk IGD 10.30Diobservasi tanda-tanda vital dan tanda- tanda dehidrasiKeadaan Umum : GCS : E4M6V5TTV IGD: HR : 100 x/menit, RR 26 x/menit, S: 37 0CPemeriksaan fi sik: sekret hidung (+), faring hiperemis

(+), mata cekung (+/+), mukosa oral kering (+)Diagnosa : Dehidrasi ringan – sedang dengan low intakeTerapi : Ranitidine 20 mg IV ( ~ 1,25 mg/kg/dosis)

Ondansetron 2,5mg IV (~0,15 mg/kg/dosis) + 10 cc NS 0,9% dalam 10 menit

Cek lab (Elektrolit, GDS)Hasil lab keluar pukul 15:19

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA DARAH

ELEKTROLIT

Natrium 133 mmol/L

Kalium 2.33 mmol/L

Kalsium 1.15 mmol/L

Klorida 106 mmol/L

KARBOHIDRAT

Gula Sewaktu 112 mg/dL

SEROLOGI

IgM Anti Salmonella (-) negatif

HASIL LAB RSAJ 20/10/2015

Riwayat kejang (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Diare (-)Riwayat alergi (-)Riwayat trauma (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,

mata cekung (+)• Respiratory : tidak ada sesak napas, batuk berdahak

(+)• GIT : mual muntah (+), BAB cair 1 kali• Genitourinary : tidak ada perubahan frekuensi BAK • Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : tidak ada perdarahan, tidak lebam

REVIEW OF SYSTEMS

Lahir dari ibu P2A0 usia 33 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan ruam

pada ibu saat hamil tidak ada

Riwayat ANC teratur (7x) di bidan Puskesmas Melahirkan di Klinik Bakti Gedong Panjang,

ditolong bidan, anak langsung menangis kuat sesaat setelah lahir, aktif, sianosis (-)

Bayi pulang bersama ibunya

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Usia gestasi Cara lahir BB lahir PB lahir Usia sekarang

Cukup bulan PSP 3400 gr Tidak ingat 9 tahun

Cukup bulan PSP 3000 gr 42 cm 2 tahun 4 bulan

RIWAYAT KELUARGAAyahSupir35 tahun

IbuIbu rumah tangga35 tahun

Riwayat Keluarga Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), TB (-),

Alergi (-)

Usia 9 tahunPSP di Tegal, ditolong

bidanCukup bulanBBL 3400 gr

2 tahun 4 bulan PSP di Klinik Bakti

ditolong bidanCukup Bulan

BBL 3000 gramPBL 42 cm

Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasienTidur bersama ibunya, sedangkan ayah pasien tidur

bersama kakaknyaAyah bekerja sebagai Karyawan swasta, Ibu Pasien

adalah IRTPasien lebih banyak diasuh ibu di rumahAnak yang direncanakan

RIWAYAT KELUARGA

0 – 6

bulan

•ASI 1-2 minggu, ganti susu SGM Ananda Presinutri 0-6 bulan karena produksi ASI (-)

•Dilanjutkan dengan susu Nestle Lactogen 1 0-6 bulan

6 bulan – 1

tahun

•Bubur cerelac 2x sehari

•Susu Nestle Lactogen 2 6-12 bulan

•Buah-buahan (pisang) dan biskuit yang dilumatkan

1 tahu

n-sekarang

•Susu Bebelac lactogen 3 10x 150ml

•Nasi dan lauk pauk

RIWAYAT MAKANAN

• Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

RIWAYAT IMUNISASI

RIWAYAT KPSP

Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

KESIMPULAN

20 Oktober 201518.00

PEMERIKSAAN BANGSAL

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 16 kgPB = 96 cm

Lingkar kepala = 49 cm

WFA : 0 - 1 SDLFA : 0 – 2 SDWFL : 1-2 SD

Kesimpulan:

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) GCS = 15Tanda-tanda vital

Detak jantung : 113 kali/min, TKP (N: 80-125x/menit),

Laju napas : 37 kali/min, rewel (N: 20-30 x/menit)

Suhu : 38,8oC (36,5 – 37,5 oC)Tekanan darah : 90/60 mmHgP5 90/55 P50 105/70 P95 114/78

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, deformitas (-), UU Mata : Mata cekung (+/+), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-), Mulut : Mukosa oral kering, palatum intak, faring

hiperemis(+)Hidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+), nasal flare

(-)Telinga : MAE +/+, membran timpani intak, fistula

preaurikular -/-, serumen +/+Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB

preaurikuler(-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

ThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)

P: gerakan napas teraba simetrisP: sonor kedua lapang paruA: bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi halus

+/+, wheezing -/-, stridor -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis teraba di ICS IV midclavicularis kiriA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-), distensi (-)A : Bising usus (+) 3-4x/menit

P : timpani di seluruh regio abdomenP : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 cm di bawah arkus kostae dextra, lien tidak teraba

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Genitalia : panjang penis 2 cm, kedua testis teraba dalam

skrotum• Anus : perianal rash (-)

Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:

Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:

N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,

strabismus (-) N V : sulit dinilai N VII : wajah tampak simetris N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X : saliva (+), refleks menelan baik N XI : tonus m. trapezius simetris N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

• Motorik– Kekuatan motorik baik

• Sensorik– Respon terhadap nyeri dan perabaan +

Refleks fisiologis biceps ++/++, triceps ++/++, patella ++/++, achilles ++/++Tidak ditemukan refleks patologis• Otonom

– BAK +– BAB +

RESUME ASSESSMENT

An. AA laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan :Datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, 6 hari SMRS BAB Cair (+) berwarna kuning, cair > ampas, bau asam, ± 6-8 kali, batuk berdahak 6 hari SMRS, Sulit tidur (+), diberikan obat dari klinikBAB cair membaik. 5-4 hari SMRS Demam (+), mual (+), batuk berdahak (+), sulit tidur (+), diberikan obat dari klinik Demam turun namun naik kembali. 2-1 hari SMRS Demam (+), BAB cair (+), kuning, bau asam, ampas > cair, mual (+), sulit tidur (+) dibawa ke klinik, cek lab, lalu dirujuk . Kejang (-), rash (-), keluhan berkemih (-) PFLaju nadi : 113 kali/min(N: 80-125 x/ menit)Laju nafas : 37 kali/min, TKP (N: 20-30 x/menit)Suhu : 38,8oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 90 /60 mmHg

Mata : cekung +/+Hidung :sekret +/+Mulut : mukosa oral keringAbdomen : bunyi bising usus 3-4x/menit,timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)

An. AA, laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan, berat badan 16 kg, panjang badan 96 cm, lingkar kepala 49 cm, dengan

- Gastroenteritis akut e.c suspek viral infection dengan dehidrasi ringan sedang

- Suspek dd/ Infeksi saluran kemih

- Status gizi baik menurut WHO

- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP

Rawat dalam bangsal sokaDiet bebas IVFD D51/2NS 850cc/6 jamCeftriaxone 1x1,5 gr IV drip dalam NaCl 0,9% 100cc

dalam 1 jamOndansetron 3 x 2,5 mg I.V (~0,15mg/kg/hari) drip

dalam NaCl 0,9% 10cc dalam 10 menitRanitidine 2x20 mg IVParacetamol 200 mg IV drip jika suhu > 38°C ti ap 4 jamLacto B 2 x 1 sachet poZinkid 1x20 mgCek: UL, FL

TATALAKSANA BANGSAL

Morpot an AA GEA Dd Tifoid Dd ISK

Documents

Transcript of Morpot an AA GEA Dd Tifoid Dd ISK