LAPORAN JAGA 24 Maret 2015

Dokter muda Nefri Tiawarman

Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 13/12/2015

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 158468• Tanggal masuk : 13/12/2015• Nama : An. Z• Umur : 3 bulan• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : desa Temusai

KELUHAN UTAMA

• Alloanamnesis (ibu)

• KU : demam sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien berusia 3 bulan, pasien lahir dengan sc atas indikasi CPD (panggul sempit). Pasien tidak menyusu pada ibunya, pasien diberi susu bantu ( SGM ). Pemberian susu setiap 3 jam sekali, namun bila pasien menangis diberikan minum susu hingga psien merasa cukup. Takaran yang diberika ibu pasien adalah 3 sendok takar susu dalam 60ml kompeng.

• Pada jum’at11.12.2015 pasien batuk berdahak yang sulit untuk dikeluarkan, kemudian sabtu pagi pasien mencret 3 x disertai sesak , bab cair tanpa ampas, pada sabtu malam badan pasien mulai panas. Mual muntah -/-,

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• + 3 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan, muntah apa yang dimakan, darah (-), frekuansi + 2x/hari. Pasien juga mengeluh batuk berdahak (+) dan pilek (+).

• pasien sudah dibawa berobat ke dokter umum dan mendapat obat penurun panas tetapi demam tetap tinggi sehingga pasien di bawa ke IGD RSUD Siak oleh ibu nya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.

• Riwayat TB paru disangkal• Riwayat DBD disangkal• Riwayat Alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

• Riwayat TB paru disangkal

RIWAYAT LINGKUNGAN•os tinggal di pemukiman padat penduduk bersama 5 orang di rumah.• sumber air minum di rumah dari air galon.

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal

Ditolong oleh dr. Sp.OG Panjang badan lupa

cara lahir SC Lingkar kepala lupa

Berat lahir ? Lingkar dada lupa

Langsung menangis

saat lahir

ya Indikasi panggul sempit

Kelainan bawaan : • (-)

Riwayat imunisasi :• Imunisasi tidak lengkap, hanya 3x saat lahir,

saat umur 2 bulan dan umur 4 bulan. Ibu lupa nama imunisasi yang di berikan.

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 3 bulan di lanjutkan

dengan ASI dan PASI

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa lupa Lari lupa

Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa

Tengkurap 3 bulan Bicara lupa

Duduk 7 bulan Membaca lupa

Merangkak 5 bulan Sekolah 6 tahun

Berdiri lupa

Pemeriksaan umum

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis non koporatif• Frekwensi Nadi : 140x/menit• Frekwensi Pernafasan : 88x/menit• Suhu tubuh : 39,4 OC• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 5,2 kg√ Tinggi Badan : 60 cm

• Status gizi : baik

Pemeriksaan Fisik

Kepala• ubun-ubun cekung -• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik

-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.

• Hidung : nafas cuping hidung (-) , deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer, darah (-)

Pemeriksaan Fisik

• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Fisik

Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : rh +/+ , wh +/+Toraks (cordis)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distesi (-),• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-),

hepatomegali (-), splenomegali(-).

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ ,

sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang

(13/12/2015)• HB : g/dl• Ht : %• WBC : uL• PLT : uL• Widal – O : 1/160– H : 1/160

DIAGNOSIS KERJA• Bronkopneumonia + diare tanpa

dhidrasi

DIAGNOSIS BANDING• Faringitis • DHF

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi antibiotik• Terapi simptomatik

TATALAKSANA

• TERAPI CAIRAN1. kaen 1b 105cc/kgBB/hari105 x 5,2 : 24 = 22.75 ttpm2. inj. Picyn 4x125 gr3. Gentamicin 2x12jam4. PCT drop 0,7 cc bila demam5. Oksigen nasal 1l/i6.Bromexin7. Puasa sampai besok

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam

TERIMA KASIH