Henny Elfira Yanti, dr/ Djoko Marsudi, dr SpPKSenin, 21 Oktober 2013

Jurnal Kimia Klinik II

1

2

Selama 2 dekade terakhir , prevalensi diabetesmellitus tipe 2 ( T2DM ) telah meningkat menjadiepidemi

Sifat penyakit yang kronis dan beberapakomplikasi pembuluh darah

Ancaman besar bagi kesehatan masyarakat

3

4

Subyek dengan gangguan glukosa darah puasa( IFG ) dan gangguan toleransi glukosa ( IGT )

berisiko menjadi T2DM

Pencegahan primer dapat membatasi peningkatan prevalensi T2DM

Penelitian hanya sekitar setengah darisubjek dengan IFG dan IGT yang berkembangmenjadi T2DM

5

Penelitian sekitar 40 % subjek dengantoleransi glukosa normal berkembangmenjadi T2DM

Banyak yang terlewatkan bila hanyabergantung pada IFG dan / atau IGT untukmengidentifikasi subyek dgn peningkatanresiko T2DM

6

American Diabetes Association ( ADA )• Diabetes HbA1c ≥ 6,5 %• Individu yang berisiko tinggi

HbA1c 5,7 - 6,49%

Model prediktif identifikasi subjekumur, jenis kelamin , indeks massa

tubuh ( BMI ) , glukosa plasma puasa( FPG ) , dan profil lipid risk score

7

Menilai kekuatan prediksi HbA1c untukmengidentifikasi subjek denganpeningkatan risiko T2DM

8

A first degree relative (anak-ortu) FPG ≥ 100 mg / dl Kadar trigliserida plasma ≥ 150 mg / dl High-density lipoprotein ( HDL ) ≤ 50 mg /

dl (wanita) dan ≤ 40 mg / dl (laki-laki)

9

DiabetesGangguan fungsi ginjal ( kreatinin > 1,5 ) , Keganasan Terapi dengan obat yang mempengaruhi

toleransi glukosa

10

687

•Puasa 10 jam•Tes toleransi glukosa (OGTT)

Glukosa plasma dan konsentrasi insulin diukur • -30 , - 15 , dan 0 menit• 30 , 60 , 90 , dan 120 menit setelah

konsumsi glukosa

Profil lipid dan HbA1c diukur

11

Setelah 3,5 ± 0,1 thn , subjek kembali ke pusat penelitian klinis dan OGTT diulang dengan menggunakan protokol yang sama

678

624

63

21

39

Ikut dalam penelitian

Drop Out

Pindah Kota

Tidak ditemukan

3 Meninggal12

Diagnosis diabetes didasarkan pada kriteriaAmerican Diabetes Asosiasi :

2 -h glukosa plasma ≥ 200 mg / dlGlukosa puasa plasma ≥ 126 mg / dl

13

Glukosa plasma Metode heksokinase

Konsentrasi insulin plasma RIA

HbA1c Ionexchange HPLC

14

Variabel di sajikan sebagai means ± SEPerbedaan rata-rata diuji dengan Student t testSignifikan P< 0,05 SPSS versi 17

15

NGT 286 IFG 201 IGT 137

34 subyek berkembang menjadi DMT2

624

16

17

18

19

Cut point HbA1c 5,65 %1-h PG 155 mg/dl

20

Tabel 3. T2DM risk in subjects with HbA1c and 1- hPG above and below the cut points.

Condition Total subjects

Subject who developd DM

Risk Odds ratio P

HbA1c<5.65,1-h PG<155 mg/dl

224 0 0 1

HbA1c<5.65,1-h PG>155 mg/dl

181 7 3.87 8.92(1.09-3.18)

0.025

HbA1c>5.65,1-h PG<155 mg/dl

86 3 3.49 7.78(0.99-75.8)

0.07

HbA1c>5.65,1-h PG>155 mg/dl

133 24 18.1 40.24(5.38-00.9)

<0.0001

21

HbA1c sebagai prediktor risiko T2DM yangsignifikan, tapi kekuatan prediksinya lebihlemah dibandingkan dengan model lainnya(1-h PG)

Kombinasi HbA1c dan 1-h PG aROCterbesar dibandingkan dengan model prediksilainnya (0,87)

22

Cut points 5,65% konsisten dengan penelitianlain dan mendukung rekomendasi klinis ADA

5,7 % untuk subjek dgn peningkatanrisiko diabetes.

23

HbA1c memiliki daya prediksi yang lebihrendah dibandingkan dengan 1-h PG (ROC 0,73dan 0,84)

Kombinasi HbA1c dan 1-h PG

Meningkatkan daya prediksi

24

Antropometrik, FPG dan profil lipid tidakmemberikan tambahan informasi tentangrisiko T2DM

HbA1c>5.65% sensitivitas 71 %1-h PG>155 mg/dl Spesifisitas 82%

25

HbA1c sebesar 5,65 % , seperti yangdisarankan oleh ADA tepat untukmengidentifikasi subjek pada peningkatanrisiko T2DM

Kombinasi HbA1c 5,65 % dan 1 -h PG > 155 mg / dlalat klinis yang berguna untuk identifikasi

subjek dgn peningkatan risiko T2DM di masa depan.

26

TERIMA KASIH

27

DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 8, AUGUST 200628

Sindroma klinik ditandai dengan hiperglikemia kronik akibat defisiensi Insulin absolut / relatif

Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein & lemakserta penyulit makro/mikrovaskuar

29

Sel Beta Pankreas: insulin (kualitas/kuantitas)

Reseptor Insulin: kualitas / kuantitasPasca Reseptor: gangguan sist. Enzim Inhibitor Insulin: antibodi anti insulin

counter regulatory hormones glukagon, epinefrin, kortisol, growth hormone)

30

Diagnostic criteria for diabetes :1. A fasting plasma glucose ≥126 mg/dl2. Symptoms of diabetes (polyuria,

polydipsi, loss of BW) plus random blood glucose ≥ 200mg/dl

3. A plasma glucose level ≥ 200 mg/dLafter an oral dose of 75 g of glucose

31

A1C ≥6.5%OR

Fasting plasma glucose (FPG)≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)

OR

2-h plasma glucose ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) during an OGTT

OR

A random plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1mmol/L)

32

Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)*

FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFGOR

2-h plasma glucose in the 75-g OGTT140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT

OR

A1C 5.7–6.4%

33

DM Tipe 1 DM Tipe 21. Mudah ketoasidosis 1. Tidak mudah2. Obat: harus insulin 2. Tidak harus3. Onset akut 3. Onset lambat4. Biasanya kurus 4. Gemuk/tidak gemuk

(obesitas faktor pencetus)

5. Biasanya umur muda 5. Biasanya > 45 tahun

34

DM Tipe 1 DM Tipe 26. Berhubungan dengan

HLA DR 3 & DR 46. Tidak

7. Islet Cell Ab (ICA)(proses otoimun)

7.

8. Riwayat kel. DM 8. 30 %9. Kembar identik 30-50

% terkena9. ± 100 %

10. Insulin serum rendah 10. Normal / tinggi

+ -

+

35

Consider metformin for prevention of type 2 diabetes if IGT , IFG , or A1C 5.7–6.4% Especially for those with BMI >35 kg/m2,

age <60 years, and women with prior GDM

In those with prediabetes, monitor for development of diabetes annually

ADA. IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S16.36

Metabolisme KBH Langsung: Glukosa Darah1. Uptake Glukosa (otot, hati, jar.lemak)2. Sintesa Glikogen (glikogenesis) disimpan

dalam hepar + otot3. Glikogenolisis (pemecahan glikogen )4. Glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari as. amino, laktat, piruvat)

Metabolisme Protein :1. Rangsang transport aktif as. amino ke dalam sel2. Rangsang sintesis protein

37

Metabolisme Lemak :1. Rangsang lipogenesis (pembentukan

lemak) dalam sel hepar, jar. lemak2. Menghambat lipolisis (pemecahan

lemak)

38

Vena DM GDP > 126 mg/dL = 7 mmol/L

2JSM/GDA ≥ 200 mg/dL = 11 mmol/L GTG GDP 100 – 125 mg/dL

2JSB 140 – 199 mg/dLNORMAL GDP < 100 mg/dL

2JSM < 140 mg/dL*) Catatan : - GTG = Gangguan Toleransi Glukosa

- 1 mmol/L glukosa = 18 mg/dL glukosa39

Metabolic syndrome is defined as the presenceof three of the five following criteria: Increased waist circumference (> 40 inches in

men, >35 inches in women) Plasma triglycerides ≥ 150 mg/dL Plasma high-density lipoprotein cholesterol ,

< 40 mg/dL in men, < 50 mg/dL in women Blood pressure ≥ 130 mm Hg systolic > 85

mm Hg diastolic Fasting plasma glucose ≥ 100 mg/dL

40

Sumber :Endocrine secret sixth edition41

Sumber :Endocrine secret sixth edition42

Defisiensi Insulin

Glukosa Uptake Proteolisis Lipolisis

As. Amino Nitrogen Loss

Gliserol FFA

Hiperglikemi

Glukoneogenesis

+

Glikogenolisis

Osmotic Diuresis electrolyte depletion

Hyptonic Loss dehydration

Ketogenesis

Ketonemia

Ketonuria

Asidosis

43

44

interpretasi kadar HbA1c

normal : 4,5 – 6 % Hbterkontrol baik : 6 -- 7 % Hb

terkontrol cukup : 7 -- 8 % Hbtidak terkontrol : > 8,2 % Hb

Nilai Rujukan

Puasa : 70 – 110 mg/dl (3.9 – 6.1 mmol/L)½ jam : 110 – 170 mg/dl (6.1 – 9.4 mmol/L)1 jam : 120 – 170 mg/dl (6.7 – 9.4 mmol/L)1½ jam : 100 – 140 mg/dl (5.6 – 7.8 mmol/L)2 jam : 70 – 120 mg/dl (3.9 – 6.7 mmol/L)

45

GDP : 100 – 125 mg/dL 2JSM : < 200 mg/dLDM keluargaGejala DM Hamil : bayi > 4 kg, toksemia, hidramnion

abortus spontan

+

+

46

47

48

Secondary causes of Diabetes mellitus include:

Acromegaly, Cushing syndrome, Thyrotoxicosis, Pheochromocytoma Chronic pancreatitis, Cancer Drug induced hyperglycemia:

◦ Atypical Antipsychotics - Alter receptor binding characteristics, leading to increased insulin resistance.

◦ Beta-blockers - Inhibit insulin secretion.◦ Calcium Channel Blockers - Inhibits secretion of insulin by interfering with cytosolic calcium

release.◦ Corticosteroids - Cause peripheral insulin resistance and gluconeogensis.◦ Fluoroquinolones - Inhibits insulin secretion by blocking ATP sensitive potassium channels.◦ Naicin - They cause increased insulin resistance due to increased free fatty acid

mobilization.◦ Phenothiazines - Inhibit insulin secretion.◦ Protease Inhibitors - Inhibit the conversion of proinsulin to insulin.◦ Thiazide Diuretics - Inhibit insulin secretion due to hypokalemia. They also cause increased

insulin resistance due to increased free fatty acid mobilization.

49

Increasing insulin availability (secretagogues : sulfonyl-

urea) Supressing excessive hepatic glucose

output(biguanide i.e. metformin) Improving insulin sensitivity(thiazolidinediones or

glitazones) Delaying gastrointestinal glucose

absorption(acarbose) Objectives (ADA):FPG 90-130 mg/dL,

postprandial plasma glucose <180 mg/dL,HbA1c < 7%

50

51

HbA1c: Hemoglobin A yang mengalami glikasi non

enzimatik

52

53

Istilah yang mencakup berbagai tipe Hbyang berikatan denganglukosa/karbohidrat pada gugusan amino bebas

HbA1Varian glycated Hb yang berikatan

dengan karbohidrat pada gugusan valindari N – terminal pada rantai beta

54

Pada DM/non DM Sebagian HbA mengalami glikasi(HbA1)

Persentasi fraksi HbA1 sebanding dengan rerata konsentrasi glukosa darah

HbA1cHb dengan ikatan spesifik glukosa pada

gugusan valin dari N-terminal pada rantai ß

Normal: 70-90% dari HbA155

Terdiri dari : Fase Gerak Fase DiamKomponen : Pompa Kolom Injektor Detektor Rekorder

56

57Bishop,2005

Injeksi sampel ke dalam fase gerak

Sampel dialirkan ke dalam kolom denganmenggunakan tekanan tinggi

Komponen larutan berinteraksi dengansenyawa di kolom

Terjadi pemisahan komponen

Deteksi dengan spektofotometer

Hasil berupa kromatogram58

Kromatografi berdasarkan pertukaranmuatan ion

Muatan ion pada larutan akan bertukardengan muatan ion pada gugus fungsional

Fase diam: resin (polimer besar dan gugusanfungsional yang bermuatan katoda atauanoda)

59

HbA1c: +Resin : -

1

Sampel+bufer+cairanelusiPada kolom terjadipertukaran ionHb terglikasidikeluarkan ( muatan <)

2

Bufer keduabermuatan berbedaPada kolom terjadipertukaran ionHemoglobin yang lain dikeluarkan

60

Glukosa dengan adanya ATP difoforilasi olehenzim heksokinase menghasilkan glukosa-6-fosfat dan ADP. Selanjutnya glukosa-6-fosfatdengan NADPoleh enzim glukosa-6-fosfatdehidrogenase diubah menjadi 6-fosfoglukonat dan NADPH. NADPH yangterbentuk dapat diukur serapannya dansebanding dengan kadar glukosa darah

61

Prinsip reaksinya :

Glukosa + ATP heksokinase glukosa-6-fosfat + ADP

Glukosa-6-fosfat + NADP G-6-DP 6-fosfoglukonat + NADPH

62

Radioimmunoassay adalah teknik imunoasaiyang pertama berkembang (1950, oleh Yalow dan Berson).

Label radioisotop yang digunakan adalah 131I, 125I dan 3H. Yang paling banyak adalah 125I karena half life-nya 60 hari

63

64

KELEMAHAN UJI RIA

♦ Butuh alat mahal & tenaga terlatih

♦ Waktu paruh reagens amat pendek ( 1,5 – 2 bln )

♦ Perlu perlindungan khusus pd petugas lab.

♦ Perlu tempat pembuangan reagens yang khusus

65

120

160

200

240

30 60 90 120

Glukosa darah (mg/dL)

Waktu (menit)

Kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa 1 -h plasma Konsentrasi glukosa ( 1 -h PG ) selama OGTT adalah prediktor terkuat risiko DMT2 masa depan . konsisten dengan pengamatan kami sebelumnya, aROC untuk 1 -h PG ini kohort adalah 0,84 , dan penambahan 1 -h PG untuk kedua model 1 dan 2 memiliki dampak yang lebih besar pada daya prediksi mereka dibandingkan dengan penambahan HbA1c tersebut

67

aROC Model 1 ditambah 1 -h PG dan model 2 ditambah 1 -h PG itu identik , 0.85

Penambahan HbA1c untuk 1 -h PG signifikanmeningkat aROC tersebut 0,84-0,87 ( P < 0,05 )

Model terdiri dari 1-h PG dan HbA1c memilikiterbesar aROC (0.87), menunjukkan bahwa kombinasi 1-h PG dan HbA1c lebih superior dalam memprediksi risiko DMT2

68

aROC HbA1c dalam memprediksi resiko diabetes secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kedua multivariat Model ( model 2 ) dan 1 -h PG , yang sebelumnya memiliki telah terbukti menjadi prediktor kuat risiko DMT2

69