Laporan KasusKEMATIAN JANIN PADA POLIP ENDOMETRIUM

Oleh :AsmahHabib Husein JasmanKahila DelfiaRahmi DiffiliantiRizka NovelinRudi Sugiarto SaputraYosua Butar- Butar

Pembimbing:dr. Imelda Hutagaol, SpOG (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAUPEKANBARU2014

BAB IPENDAHULUAN

Kematian Janin merupakan salah satu komplikasi obstetrik yang paling sering, hampir sekitar 30% dari kehamilan. Kebanyakan terjadi di awal mula kehamilan dikarenakan adanya masalah pada implantasinya dan biasanya tidak ditandai dengan adanya gejala klinis yang jelas.1Sebagian besar keguguran terjadi pada trimester pertama dan kurang dari lima persen keguguran tersebut terjadi setelah 10 minggu kehamilan. Adapun beberapa penyebab dari kematian janin dapat digolongkan menjadi beberapa bagian menurut penyebabnya baik dari ibu , janin serta adanya kelainan atau gangguan pada kondisi obstetriknya.1Penyebab si ibu dapat berupa kondisi maternal demografi dari si ibu, usia ibu, Obesitas, adanya penyakit penyerta dari ibu, eksposur dari zat zat kimia, keganasan . Adapun penyebab dari janin ialah kelainan genetik, Infeksi, pertumbuhan janin terhambat.Sedangkan faktor faktor yang menyebabkan adanya gangguan pada kondisi obstetriknya ialah pendarahan, kondisi plasenta yang abnormal, trauma pada tali pusat serta adanya massa yang mempengaruhi dari perkembangan dari janin1.

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama: NY.LUmur: 27 tahunJenis kelamin: Perempuan Status perkawinan: KawinAlamat: Pekanbaru.Pendidikan terakhir:S1Agama: IslamPekerjaan : PNSTanggal MRS: 21-07-2014

ANAMNESISKeluhan utama: Pasien datang untuk tindakan kuretase + histereskopiRiwayat penyakit sekarang: Pasien mengaku hamil 9 minggu, HPHT 12-05-2014 (TP 19-02-2015). Sebelumnya pasien telah melakukan test kehamilan dan didapatkan hasil (+) test dilakukan saat pasien terlambat datang haid selama 1 minggu. 7 minggu SMRS pasien memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan dan dari pemeriksaan USG pasien dinyatakan hamil dan keadaan janin dikatakan baik. 1 minggu SMRS pasien berobat ke dokter kandungan, pasien datang untuk periksa kehamilan dari hasil pemeriksaan kehamilan (dengan pemeriksaan USG) didapatkan kehamilan pasien saat ini blighted ovum lalu pasien direncanakan untuk pemeriksaan histereskopi + tindakan kuretase di RSUD AA. Keluhan timbul flek dari kemaluan (-), keluar jaringan dari kemaluan (-), nyeri pada perut bagian bawah (-), kehamilan semakin mengecil (-). 1 hari SMRS pasien berobat ke poliklinik kebidanan dan direncanakan untuk dilakukan kuretase dan histeroskopi.

Riwayat penyakit dahuluDiabetes mellitus (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-).

Riwayat penyakit keluargaDiabetes mellitus (-), hipertensi (-).

Riwatat perkawinanPasien menikah 1 kali, menikah pada usia 27 tahun

Riwayat haid Menarche: pada umur 15 tahun Siklus: teratur Lama: 5 hari Banyak perdarahan: normal Ganti pembalut saat haid: 2-3 kali/hari.Riwayat obstetri: G1 hamil saat ini merupakan hamil pertamakali.Riwayat operasi: (-)Riwayat pemakaian kontrasepsi:(-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKU: baikKesadaran: komposmentis TTV: tekanan darah: 120/70 nadi: 88x/m Pernapasan: 18x/m suhu: Afebris Kepala dan leher: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), Pembesaran KGB leher: (-).Thorax Paru ; Inspeksi: dada simetriskiridankanan, gerakandinding dadasimetris, tidakadabagian yang tertinggal. Palpasi: fremitus kanan = kiri Perkusi: sonorpadakedualapanganparu Auskultasi: vesikulerkedualapanganparu, ronkhi (-), wheezing (-)Kesan: dalam batas normal. Jantung : Inspeksi: ictus cordistidakterlihat Palpasi: ictus cordisteraba 2 jari LMCS RIC V Perkusi: batasjantungkanan : lineasternalisdextrabatasjantungkiri: 2 jari medial LMCS RIC V Auskultasi: bunyijantung normal, teratur, bising (-)Kesan: dalambatas normal

Abdomen : Inspeksi: perut tampak datar, skar (-) Palpasi: TFU tidak teraba, nyeri tekan (-). Perkusi: timpani. Auskultasi: BU (+), normal.

Ekstremitas : Akralhangat Refilling kapiler< 2 detik Edema (-)

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIPemeriksaan luar: Iinspeksi v/u tenangInspekulo: tidak dilakukan

Hasil pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah rutin (tanggal 21- 07- 2014 jam 17.28 WIB): Leukosit: 9.700 ul HB: 12.6 gr% Hematokrit: 38.2 % Trombosit:245.000 ul Laboratorium kimia darah Glukosa darah sewaktu: 102 mg/dl Ureum: 23.4 mg/dl Creatinin: 0.94 mg/dl AST: 18.7 UL ALT: 19 UL

Hasil pemeriksaan USG (tanggal 16-07-2014) GS (+) di fundus ke arah lateral dekat cornu Tampak janin implantasi di cornuKesan : fetal demise

Diagnosis: G1 P0 A0 H0 gr 8-9 minggu + missed abortion

Rencana penatalaksanaan: IVFD RL 20 tpm Kuretase histereskopi

Follow up TanggalSubjective objektif assessment planing

21-08-2014Jam 19.00 wib

20.30 wib

22-07-201409.00-10.00 wibS:nyeri abdomen (-), keluar darah dari kemaluan (-)O: KU: baik Kesadaran: komposmentis TTV:Tekanan darah: 120/80, HR: 84x/menit RR: 20x T: Afebris Status generalis: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) ektremitas:akral hangat, CRT < 2 detik status ginekologis pemeriksaan abdomen: inspeksi: perut tampak datar (-) palpasi: supel. nyeri tekan (-) auskultasi: BU (+) dalam batas normalinspeksi genitalia eksterna:vagina /uretra tenang. Perdarahan (-).

A: G 1P 0A 0H0 + missed abortion

P:IVFD RL 20 tpmR/ pasang laminariaR/ kuretase + histerskopiDilakukan pemasangan laminariaLaporan pemasangan laminaria: 1. ibu berbaring dalam posisi litotomi2.dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di genitalia eksterna dan daerah sekitarnya3. dipasang speculum sims atas dan bawah, tampak portio licin, OUE tertutup, perdarahan aktif dari OUE (-), jaringan (-), fluksus (+). Lalu dilakukan antisepsis. 4 .memasang tanakulum arah jam 11-1, lalu sims atas dilepas5. dilakukan sondase, arah uterus didapatkan antefleksi dan panjang sondase 9 cm6. dilakukan pemasangan 2 batang laminaria, lalu difiksasi dengan kasa gulung.7. setelah diyakini tidak ada perdarahan, tanakulum dilepas.8. sims bawah dilepas, tindakan selesai.

Dilakukan tindakan kuretase+ histereskopi + ekstirpasiLaporan tindakan: 1.laminaria aff OUE terbuka 1 cm lalu dilakukan dilatasi ulang dengan busi no 8-92. dilakukan sondase, didapatkan sondase 10 cm.3.dilakukan histereskopi, tampak GS/ konsepsi pada fundus kearah cornu dx bentuk utuh, dinding lateral corpus kiri s/d cornu kiri tertutup jaringan padat berwarna putih, kesan tebal dan polip bagian cervix (sekeliling tertutup oleh polip + mikropolip)4. dilakukan kuretase dan pada kerokan I keluar jaringan konsepsi 2 cc saat dilakukan kerokan pada dinding corpus kesan licin, kemungkinan polip+ hiperplasia5.dilakukan histereskopi ulang daerah cornu telah bersih dari jaringan konsepsi, bagian fundus hanya 1/3 yang bebas dari polip.6. dilakukan ekstirpasi jaringan polip, dilakukan cauterirasi pada jaringan polip pada seluruh corpus, dilakukan dengan sendok kuret,keluar jaringan polip 5 cc (yaitu polip dengan berbagai ukuran)7.dilakukan histereskopi ulang permukaan endometrium sudah mulai bersih8. jaringan- jaringan mirip serabut endometrium di gunting dan ekstirpasi9. tampak daerah ostium tuba sudah bersih dari polip10. alat dilepas operasi selesai.Instruksi post op: IVFD RL: NaCl 1:1 (20 TPM) Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam Nonflamin 3x1 tab

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. KEMATIAN HASIL KONSEPSI1. DefinisiKematian hasil konsepsi adalah kematian janin dalam kandungan sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa memandang tuanyakehamilan. Kematian janin dinilai dengan didapatkannya janin tidak bernafas atau tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan,seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot. Kematian janin fase awal diartikan sebagai keluarnya hasil konsepsi pada usia kehamilan sebelum 15 sampai 16 minggu kehamilan.2,31. EtiologiKematian hasil konsepsi tidak jarang menyebabkan terjadinya abortus pada kehamilan muda. Sebaliknya pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaanmasih hidup. Hal-hal yang menyebabkan kematian hasil konsepsi dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini:2,3,41. kelainan ovum MenurutHertikdkk, dari 1000 abortusspontan 48,9 % disebabkanoleh Ovum yang patologis. Ovum yang abnormal 6 % diantaranyaterdapatdegenerasivili.Abortusspontan yang disebabkanolehkelainan ovum berkurangkemungkinannyaterjadiabortuskalaukehamilansudahlebihdari 1 bulan, artinyamakinmudakehamilansaatabortusmakinbesarkemungkinandisebabkanolehkelainan ovum (50-80 %). 1. kelainanpertumbuhanhasilkonsepsiKelainanpertumbuhanhasilkonsepsidapatmenyebabkankematianjaninataucacat janin.Faktor-faktor yang rnenyebabkankelainandalampertumbuhanhasilkonsepsiadalah :1. kelainankromosomPada trisemester pertama kemungkinan terjadinya abnormlitasdarikromosom 60% sehinggakemungkinanjanin hidup lahirhanya 0,6%. Kelainankromosom yang seringditemukanpadaabortusspontanaadalahTrisomi, Monosomi, Triploidi, Tetra-ploidi, dankemungkinan pula kelainankromosomsek.

1. lingkungan endometrium kurangsempurnaApabila lingkungan endometrium di sekitartempatimplamantasikurangsempurnasehinggapemberianzat-zatmakananpadahasilkonsepsiterganggu.

1. pengaruhdariluarRadiasi, virus, obat-obatan, dansebagainyadapatmempengaruhibaikhasilkonsepsimaupunlingkunganhidupnyadidalam uterus.Pengaruhinidinamakanpengaruh teratogen.

1. Kelainan Genitalia Ibu0. AnomaliKongenital(Hipoplasia uteri, Uterus bikornis).0. Kelainanletak uterus sepertiretrofleksi uteri fiksata. 0. Tidaksempurnanyakondisi uterus untuk proses implantasi sepertikurangnya progesterone atau estrogen, eridometritisdanmiomasubmukosa. 0. Servikinkompeten yang disebabkankelemahanbawaanpadaservik, dilatasiserviks yang berlebihan, konisasi, amputasiataurobekanservik yang tidakdijahit.1. GangguanSirkulasiPlasentaDijumpaipadaibu yang menderitapenyakitnefritis, hipertensi, toksemiagravidarum, anomaly plasentadanendateritis yang menyebabkanoksigenisasiplasentaterganggusehinggamenyebabkangangguanpertumbuhandankematianjanin.

1. Penyakitibu0. Penyakitinfeksi yang menyebabkandemamtinggiseperti pneumonia, tifoid, pielitis, rubeladan malaria. Kematian fetus yang di sebabkankarenatoksindanibuatauinvasikumanatau virus kepada fetus. 0. Keracunan, NikotindanAlkohol. 0. Ibu yang asfiksiasepertipadadekompensasikordis, penyakitparu, dan anemia grafis. 0. Malnutrisi, avitaminosisdangangguanmetabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C, atau E danibu yang menderita Diabetes Melitus. 0. Anthagonis Rhesus Padaanthagonis rhesus darahibu yang melaluiplasentamerusak fetus danberakibatmeninggalnya fetus.0. Antiphospolipid SyndromeAda dua macam antibodi antifosfolipid yang telah dikenal yaitu : Lupus Anticoagulant ( LA ), dan Anticardiolipin Antibody ( ACA ). Sedangkan klasifikasi APS terdiri dari APS tanpa penyebab lain disebut sebagai APS primer, sedangkan APS karena penyakit lain seperti SLE dinamakan APS sekunder.50. Perangsanganpadaibu yang menyebabkan uterus misalnyaterkejut, obatuterotonika, ketakutan, lapartatomi, dandapatjuga trauma langsungterhadap fetus, selaputjaninrusaklangsungkarenainstrumen, bendadanobat-obatan.

1. PenyakitayahUsialanjut, penyakitkronis, seperti TBC, anemia, dekompensasikordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan, sinarrontgendanavitaminosis.

1. EpidemiologiAnomali kromosom janin merupakan penyebab terbanyak terjadinya kematian mudigah yakni sebesar 30 - 60%. Perkiraan inididasarkan padakaryotypingkonvensionaljaringan janin. Akan tetapi, kemungkinan angka kejadian yang sebenarnyamungkin lebih tinggi dari kisaran ini. Namun,prevalensiabnomalimitosiskromosom gross pada embriofase praimplantasijugasangat tinggi, yakni sekitar 90% dari semuaembrio, bahkanpada wanitasuburmuda.

1. PatofisiologiSindrom antibody antifosfolipid (APS)adalahsalahsatudiantara banyak penyebabkematianhasilkonseptusyang ditandaiantibodi multiple yang berbeda yang timbulbersama antibody antifosfolipiddengan thrombosis arteridan vena.APS dikenaljugasebagaisindromHughes.Trombosistelahdiketahuisecaraluassebagaisalahsatupenyebabmorbiditasdanmortalitaskehamilan. APS adalahpenyebabutamatrombosisdalamkehamilan yang bertanggungjawabatasmorbiditasdanmortalitasjaninsertaibusepertipreeklampsia, pertumbuhanjaninterhambat, kematianjanindalamrahim, persalinan preterm danbahkangangguan proses implantasimudigahkedalam endometrium.Jika terjadi kematian janin maka selanjutnyaterjadiperdarahandesiduabasalis, diikutinekrosisjaringansekitar yang menyebabkanhasilkonsepsiterlepasdandianggapbendaasingoleh uterus. Kemudian uterus berkontraksiuntukmengeluarkanhasilkonsepsitersebut.Padakehamilankurangdari 8 minggu, villi khorialisbelummenembusdesiduasecaradalam, jadihasilkonsepsidapatdikeluarkanseluruhnya.Pada kehamilan 8-12 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan secara sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya, janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.7

1. Manifestasi KlinisPengeluaran hasil konsepsi biasanya terjadi pada kehamilan sebelum 20 minggu, gejala awal ditandai dengan perdarahan pervaginam yang bisa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel (darah beku), rasa mulas dan kram pada daerah simfisis dan sering kali nyeri pinggang, pemeriksaan dalam didapati servik dan teraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servik atau kavum uteri, karena sebagaian dari janin atau jaringan sudah keluar, dan uterus berukuran lebih kecil dari dan seharusnya.4

1. DiagnosisPemeriksaan Umum0. AnamnesisEvaluasi pasien mencakup rincian medis, riwayat bedah, keluarga, genetik, dan riwayat haid, penggunaan obat-obatan, tembakau, alkohol, dan kafein,dan riwayat terpapar zat zat berbahaya. Semua kehamilan sebelumnya harus diperiksasecara rinci, dengan memperhatikan usia kehamilan saat terjadinya dead conceptus, komplikasi, ultrasonografi, laporan patologi, dan analisis kromosom.2,30. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus mencakupevaluasi adanya pembesaran tiroid ataugondok, evaluasi payudara untuk galaktorea, dan pemeriksaan untuk hirsutisme, yangbisa menunjukkan pasien memiliki disfungsi tiroidatau hiperprolaktinemia. Pemeriksaan panggul harus mencakupevaluasi serviks jika pasien telah terkena DES atau pernah menjalani operasi serviks. Pembesaran ukuran rahim mungkinterkait dengan fibroid, dan pemesaran ovarium mungkin mengindikasikan penyakit ovarium polikistik.2,3

0. Pemeriksaan Penunjang0. UltrasonografiHisterosalpingografi, saline ultrasonografi tiga-dimensi, resonansi magnetik dan pencitraan dapat membantu mendeteksi kelainan rahim. Histeroskopi dan laparoskopi berguna jikates lain telah menunjukkan bahwa kelainanharus dikonfirmasi, seperti septum rahim. Di masa depan, prosedur ini cenderungdiganti dengan ultrasonografitiga dimensi atau pencitraan resonansi magnetik.Ultrasonografiharus dilakukan pada 6 sampai6-1/2 minggu dan diulang setiap 10 sampai 14 harisampai sekitar 12 minggu kehamilan. Sering ultrasonografi dan awal memiliki beberapa keuntungan yakni : melihat kelayakan janin dan ini merupakan indikator yang baikbahwa kehamilan akan berhasil, meningkatkankemungkinan bahwa jaringan plasenta dapatdiperoleh untuk analisiskromosom. Malformasi uterus, paling sering didapat adalah arkuatadan septate uteruses (Gambar 1), terdeteksidalam 10 sampai 25% dari wanita dengankeguguran berulangtetapi hanya 5% dari kontrol, dan evaluasi 20dari rongga rahim (terutama untuk mencariseptum) yangdirekomendasikan oleh organisasi profesipada wanita dengan keguguran berulang. Vascular insufisiensi diperkirakanmendasari dead kosneptus dalam kasus septateuterus.2,3,40. Laboratorium TestUji laboratorium harus dipilih padadasar temuan riwayat klinis masing-masing pasien dan hasil pemeriksaan. Tes darah mungkin termasuk darah lengkap, jumlah sel darah, antibodi antinuklear, anticardiolipinantibodi, lupus antikoagulan, kadar prolaktin, dan kadar thyrotropin. Kromosomkedua orang tua harus dievaluasi. Evaluasi meliputi uji trombofilia untuk protein C, protein C teraktivasi, faktor V Leiden dan mutasi protrombin, protein S, antithrombin, dan kadar homosistein puasa. Biopsi endometrium dapat membantu mengkonfirmasiovulasi atau mengevaluasi fase luteal yang cacat. Meskipun prosedur ini kontroversial, tetapi ini merupakan tes terbaik untuk mengevaluasikelainan endometrium. Pengujian untuk sitomegalovirus, listeria, dantoksoplasmosis dapat juga dilakukan mungkin, tetapi umumnya tidakdianjurkan.21. Tata Laksana1.Antikoagulan TheraphyDi antara wanita yang mengalami dead conceptus berulang dan positif terdapat antibodi antifosfolipidtes, dua uji klinis menunjukkan perbaikan tingkat kelahiran hidup dengan penggunaan dosis profilaksisunfractionated heparin (misalnya, 5000 U subkutandua kali sehari) dan aspirin dosis rendah, dibandingkandengan aspirin alone. Strategi inimenjadi pengobatan standar karena sindrom antifosfolipid, namun percobaan yang lebih baru yang melibatkan beberapa wanita dengan sindrom ini tidak menunjukkan peningkatan angka kelahiran hidup secara signifikan dengan penggunaan dosis profilaksis rendah heparin danaspirin dosis rendah. Dengan demikian, peran perawatan ini khususuntuk pencegahankeguguran berulangmasih kontroversial.2,62. Manajemen Kelainan GenetikPrognosis bervariasi tergantung padakelainan. Risiko bayi lahir-hidup dengan translokasi trisomi adalah rendah, umumnya kurang dari 1%. IVF dengandiagnosis genetikpraimplantasi telah digunakandalam upaya untuk mencegah terjadinya hal tersebut. Namun, kemungkinan jumlah keturunan karyotypically yang normal dalam intervention ini membuat kegunaannya dipertanyakan.23. Intervensi ImunologicMeskipun alloimmunity telah didugamenjadi kemungkinan penyebab dead conseptus yang berulang, sebuahuji coba secara acak dari leukosit ayah immuni-lisasi menunjukkan ada perbaikan dalam tingkat kelahiran yang hidup.2

4. Penanganan Aktif1. Untuk rahim yang usianya 12 minggu atau kurang dapat dilakukandilatasi atau kuretase.1. Untuk rahim yang usia lebih dari 12 minggu, dilakukan induksipersalinan dengan oksitosin. Untuk oksitosin diperlukanpembukaan serviks dengan pemasangan kateter foley intra uterusselama 24 jam.7

3.2 Polip EndometriumI. DefinisiPolip Endometrium di sebut juga polip rahim, berukuran kecil yang tumbuh sangat lambat dalam dinding rahim. Polip ini memiliki basis datar besar dan melekat pada rahim melalui tangkai, berbentuk bulat atau oval dan biasanya berwarna merah, polip yang berukuran besar yang muncul menjadi warna lebih gelap dari merah. Seorang wanita dapat memiliki satu atau lebih polip endometrium. Polip endometrium kadang-kadang menonjol melalui vagina yang sering menyebabkan kram dan ketidaknyamanan.Polip ini dapat terjangkit jika menjadi bengkok dan kehilangan semua pasokan darah. Wanita yang telah mengalami polip endometrium sulit sekali untuk hamil.Polip Endometrium adalah tumor bertangkai lunak yang disebabkan oleh produk hormon yang abnormal, penyebab paling sering adalah siklus anovulatorik dengan produksi estrogen yang berkepanjangan dan tidak adanya progesteron.Tumor ini sering dijumpai tetapi tidak dapat dipastikan jumlah kejadiannya. Usia penderita yang mengalami gangguan ini berkisar antara 12 hingga 81 tahun tetapi angka kejadian tertinggi terjadi di antara usia 30-59 tahun. Polip endometrial seringkali berupa penonjolan langsung dari lapisan endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran dibagian ujungnya. Polip endometrium merupakan pertumbuhan aktif stroma dan kelenjar endometrium secara fokal, terutama sekali didaerah fundus atau korpus uteri. Hampir sebagian besar penderita tidak megetahui atau menyadari keberadaan polip endometrium karena kelainan ini tidak menimbulkan gejala spesifik.

II. Pertumbuhan Polip EndometriumPertumbuhan polip mirip dengan proses hiperplasia endometrium dan tidak jarang hal ini terjadi secara bersamaan. Sering terjadi ditemukan polip endometrium, bersamaan dengan mioma uteri. Oleh kerana itu, sulit untuk menentukan apakah gejala klinis yang timbul disebabkan oleh salah satu atau oleh semua kelainan secara bersamaan.

III. Gambaran Klinik Polip EndometriumPerdarahan diluar silkus yang nonspesifik seringkali menjadi gejala utama dari polip endometrium. Seringkali, polip endometrium ditemukan secara tidak sengaja dari hasil pemeriksaan histeroskopi, ultrasonografi, dan keretase atas dugaan hiperplasia endometrium. Apabila tangkai polip berukuran cukup panjang sehingga memungkinkan ujung polip mengalami protrusi keluar ostium serviks, maka hal ini dapat memudahkan klinisi untuk menegakkan diagnosis. Polip endometrium mempunyai konsistensi yang lebih kenyal dan berwarna lebih merah daripada polip serviks. Sebagian besar polip mempunyai susunan histologis yang sama dengan endometrium da dasar tangkainya dan tidak menunjukkan perubahan sekretorik. Kurang dari sepertiga polip memiliki komposisi jaringan yang sama dengan jaringan endometrium penyusun atau endometrium asalnya. Ujung polip yang keluar dari ostium serviks sering mengalami perdarahan, nekrotik, dan peradangan. Sebagian besar gambaran histipatologikdari polip endometrium menunjukkan adanya hiperplasia kistik, hanya sebagian kecil saja yang menunjukkan hiperplasia adenomatosa.

IV. Etiologi Polip Endometriuma. Produksi hormon yang abnormal yaitu hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh hormon progesteronb. Placenta yang tertinggal setelah partus dan abortus.c. Polip bisa berasal dari adenoma-adenofibrinoma dan juga mioma submukosum yang diakibatkan oleh meningkatnya hormon.

V. Tanda dan Gejala Polip EndometriumTidak ada penyebab pasti dari polip endometrium, tetapi pertumbuhan mereka dapat di pengaruhi oleh kadar hormon, terutama esterogen. seringkali tidak ada gejala, tetapi beberapa gejala dapat diidentifikasi terkait dengan pembentukannyaa. Sebuah kesenjangan antara perdarahan haidb. Tidak teratur atau perdarahan menstruasi yang c. berkepanjangand. Perdarahan haid yang terlalu berate. Rasa sakit atau dismenore (nyeri pada saat menstruasi)f. Perdarahan yang banyak dan lebih lamag. Ibu mengalami dispareuni saat berhubungan seksual

VI. Penanganan Polip Endometrium1. Pada polip endometrium tidak bertangkai umumnya diangkat dengan cara kuretage.2. Histeroskopi dengan cara kateterisasi dan bedah laser.3. Identifikasi histologi dari endometrium yang berdarah membantu dalam pemilihan hormonal yang rasional.

Bila ujung polip keluar melalui ostium serviks sehingga mudah untuk dicapai makan pemutusan tangkai polip dapat dilakukan melalui dua cara.1. Dengan menjepit tangkai polip dan kemudian melakukan putaran atau torsi pada tangkai sehingga terputus. 2. Dengan menggunakan ikatan laso longgar yang kemudian didorong hingga mencapai dasar tangkai dan kemudian diikatkan hingga tangkai terputus.

VII. Faktor risikoPenyebab pasti dari polip endometrium belum diketahui secara pasti namun mereka sensitif terhadap hormon estrogen. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terkena polip endometrium adalah Obesitas Penggunaan tamoxifen, terapi obat untuk kanker payudara Tekanan darah tinggi (hipertensi) Polip serviksTekanan darah tinggidan adanyapolipserviksmerupakan salah satu penyebab darifaktor risiko polip endometrium. Namun menurut American Journal ofObstetri dan Ginekologiedisi November 2008tidakmenemukan hubunganantarakondisi tersebut dengan terjadinya polip endometrium. Namun, sebuah penelitiankecilyang diterbitkan dalamTheJournalmenopauseEropa 2007itumenghubungkankemungkinankeganasanpada polipendometrium terjadi pada penderita dengan riwayat tekanan darah tinggidanobesitas tanpa menggunakan terapi obat kanker payudara.

VIII. Penanganan Polip Endometrium Pada polip endometrium tidak bertangkai umumnya diangkat dengan cara kuretase. Histeroskopi dengan cara kateterisasi dan bedah laser. Identifikasi histologi dari endometrium yang berdarah membantu dalam pemilihan hormonal yang rasional.Bila ujung polip keluar melalui ostium serviks sehingga mudah untuk dicapai maka pemutusan tangkai polip dapat dilakukan melalui dua cara. Dengan menjepit tangkai polip dan kemudian melakukan putaran atau torsi pada tangkai sehingga terputus. Dengan menggunakan ikatan laso longgar yang kemudian didorong hingga mencapai dasar tangkai dan kemudian diikatkan hingga tangkai terputus.

IX.Infertilitas pada polip endometrium8Infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk hamil setelah 1 tahun mencoba. Ketika seorang wanita tidak subur dan tidak memiliki gejala polip endometrium, kemungkinan wanita tersebut memiliki polip yang asimtomatik dengan persentase sebesar 3% sampai 5%, menurut Jones Institute of Reproductive Medicine Jika wanita tersebut mengalami perdarahan yang tidak biasa, hal tersebut mungkin disebabkan oleh polip.Polip rahim bisa bertindak seperti alat kontrasepsi alami (IUD), mencegah telur dibuahi dari menanamkan pada dinding rahim. Mereka juga dapat memblokir daerah di mana tuba falopi terhubung ke rongga rahim, mencegah sperma dari bepergian ke dalam tabung untuk memSenuhi telur. Demikian pula, mereka dapat memblokir saluran serviks, yang akan mencegah sperma memasuki rahim sama sekali. Polip juga mungkin memainkan peran dalam keguguran bagi beberapa wanita. Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2005 dalam jurnal Human Reproduction, perempuan yang menjalani inseminasi buatan setelah polip mereka di buang, mereka hamil sekitar dua kali daripada perempuan yang tidak mempuyai polip sebelumnya. Bahkan, wanita yang mempunyai riwayat polip sebelumnya sering hamil tanpa inseminasi buatan.

3.3 HISTERESKOPII. Definisi Histeroskopi merupakan prosedur diagnostik dan terapeutik dalam ginekologi klinis. Kebanyakan praktisi di luar negeri menggunakan metode ini untuk mengevaluasi uterus pada praktek sehari-hari. Kebutuhan untuk mengetahui normal atau abnormalnya kavum uteri dapat diketahui dengan menggunakan alat ini.9

II. Indikasi Indikasi untuk histeroskopi adalahdiagnostik dan terapeutik. Indikasi diagnostik antara lain adalah evaluasi infertilitas, septum, polip endometrium, leiomyoma uteri submukosa dan adhesi intrauterin. Indikasi terapeutik (operatif) adalah septum, adhesi, polip endometrium, sterilisasi histeroskopi dan anomali dari uteri lainnya.

III. Kontra indikasi 9Kontraindikasi absolut dalam histeroskopi tidak boleh dilakukan bila kontra indikasi ini ditemukan. Terkadang praktisi harus memodifikasi dan pasien diseleksi per individu. Kontraindikasi absolut antara lain penyakit radang panggul karena dapat berpotensi menyebar infeksi,melalui aliran darah, atau limfatik sistemik, atau tuba fallopii ke dalam intraperitoneal. Kontra indikasi lainnya adalah profuse uterine bleedingdimana histeroskopi menjadi tidak efektif, hal ini disebabkan akan mengganggu visualisasi pada saat melakukan histeroskopi. Beberapa kontra indikasi lain adalahpenyakit jantung, asidosis metabolik, kehamilan, kanker serviks, servikalstenosis, dan operator yang tidak berpengalaman.

Pemakaian Histeroskopi dalam Kelainan Ginekologi 1. Perdarahan Uterus Abnormal. Histeroskopi dewasa ini mempunyai nilai lebih dalam penanganan perdarahan uterus abnormal. Temuan yang didapat pada histeroskopi memberikan berbagai informasi mengenai bermacam-macam keadaan klinis pasien. Temuan pada histeroskopi memiliki korelasi yang akurat dengan hasil histopatologi kelainan yang diperoleh. Pada penelitian pemakaian histeroskopi dengan dilatasi dan kuretase pada sampling endometrium menunjukkan bahwa keduanya memiliki sensitivitas yang sama yaitu 100%, namun spesivisitas histeroskopi lebih tinggi (98%) dibandingkan dengan kuretase (65%).2. Infertilitas Histeroskopi untuk diagnosis infertilitas yang disebabkan karena faktor uterus mempunyai keakuratan yang tinggi. Pada sebuah penelitian, keakuratan histeroskopi lebih tinggi (61%) dibandingkan dengan histerosalfingo-gram (50%).3. Synechia Intrauterin Sindroma Asherman yang mana terjadinya synechia atau jaringan parut intrauterine akibat tindakan kuretase dapat didiagnosa secara akurat dengan menggunakan histeroskopi, sehingga penanganan dapat dilakukan dengan memakai alat ini.4. Metroplasty Metroplasty dengan histeroskopi dilakukan pada pasien dengan septum uterus. Pada banyak kasus, prosedur ini menggantikan prosedur metroplasty Tompkins atau metroplasty Jones yang telah lama dikenal. Pada penelitian membandingkan prosedur metroplasty abdominal dan histeroskopi diperoleh data: pada Tompkins metroplasty kavum uterus yang normal (72%), eksisi septum yang inkomplit (14%) dan 14% dengan filling defect intrauterine, sedangkan pada histeroskopi kavum uterus yang normal (88%), eksisi septum yang inkomplit hanya 12%, dan tidak dijumpai adanya filling defect.5. Ablasi Endometrium Prosedur histeroskopi digunakan untuk ablasi endometrium pada kasus-kasus menorrhagia maupun perdarahan uterus akibat kelainan pembekuan yang sulit dihentikan.

Dari keterangan di atas dapat dikatakan bahwa peranan histeroskopi dewasa ini memiliki keuntungan yang cukup besar untuk mendiagnosa dan mengobati berbagai kelainan ginekologis. Perkembangan terbaru dalam teknologi endoskopi mencapai produksi alat histeroskopi operatif yang lebih kecil yang bertujuan untuk menghindari tindakan dilatasi serviks dan mendapatkan kualitas gambar yang lebih baik. Di samping itu, pemakaian elektrode yang kecil dan kuat dengan menggunakan bipolar elektrik. Keuntungan pemakaian elektroda ini memberikan keamanan yang lebih baik.9

BAB IVPEMBAHASAN

Adapun permasalahan pada pasien ini adalah:1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada pasien ini?Anamanesis pada pasien ini didapatkan pasien mengaku hamil 9 minggu, HPHT 12-05-2014 dan pasien telah melakukan tes kehamilan (plano test) hasil (+). Pada pasien tidak ditemukan kelainan seperti perdarahan pervaginam (-), nyeri perut(-), kehamilan terasa semakin mengecil (-) dan dismenore (-). Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya pembesaran uterus. Dari hasil inspekulo tidak didapatkan adanya jaringan pada OUE, perdarahan aktif (-) dan OUE tertutup.Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan adanya fetal demise. Dari hasil laporan operasi didapatkan adanya hasil konsepsi 2 cc, kantong gestasi di daerah cornu, dan didpatkan polip berbagai ukuran di endometrium. Diagnosis pada pasien ini G1 gravid 8-9 minggu + missed abortion. Menurut kami usia kehamilan pada pasien ini 9-10 minggu. Dan diagnosis preoperasi pada pasien ini seharusnya G1 gravid 9-10 minggu + missed abortion ec polip endometrium. Hal ini sesuai dengan hasil USG dan laporan operasi.

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ?Tatalaksana pada pasien ini dilakukan prosedur dilatasi kuretase intrauterine + histereskopi + extirpasi. Menurut literatur pada pasien dengan diagnosis missed abortion dengan usia kehamilan < 12 minggu bisa dilakukan langsung evakuasi dengan melakukan dilatasi+ kuretase. Pemeriksaan hitereskopi diindikasikan untuk diagnostik dan terapeutik. Indikasi diagnostik antara lain evaluasi infertilitas,septum, polip endometrium,leomioma uteri submukosa dan adhesi intra uterin. Sedangkan indikasi terpeutik ialah septum,adhesi, polip endometrium.Sesuai dengan literatur, diatas, pada pasien ini telah sesuai dilakukan tindakah histereskopi untuk prosedur diagnostik dan terapeutik pada polip endometrium.3. Bagaimana pengaruh polip endometrium pada kehamilan.Berdasarkan literatur, Polip endometrium dapat menyebabkan beberapa komplikasi pada kehamilan diantaranya Infertil dikarenakan adanya gangguan pada proses perjalanan sperma menuju ke ovarium , sehingga tidak terjadi proses pembuahan. Dapat juga menyebabkan kematian janin karena akan menggangu proses implantasi, hasil konsepsinya tidak akan dapat menempel dengan baik karena polip endometrium akan menyebabkan gangguan vaskular dari endometriumnya.

BAB VKESIMPULAN DAN SARAN5.1 Kesimpulan0. Kematian hasil konsepsi pada trimester 1 sangat sulit berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik karena tidak adanya gejala klinis serta keluhan sehingga diperlukan pemeriksaan kehamilan yang teratur pada awal masa kehamilan.0. Penatalaksanaan pada kematian janin disesuaikan berdasarkan usia kehamilan.0. Polip endometrium memiliki berbagai banyak komplikasi terhadap proses pembuahan maupun proses implantasi yang akan berdampak terhadap kematian janin

5.2 Saran

1.Perlunya pemeriksaan yang teratur pada pasien ini terhadap kehamilan berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA0. Silver, Robert M. Fetal death. American College of Obstetricians and Gynecologist. Vol. 109, no 1, Januari 2007.

0. Branch Ware, Gibson Mark, Robbert Silver. Reccurent Miscarriage. The New England Journal Of Medicine 2010;363(18) 1740-7.

0. Kiwi, Robert. Recurrent pregnancy loss: Evaluation and discussion of the causes and their management.Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2007;73(10) 913-20.

0. Silver, Robert M. Fetal Death. Obstetric and Gynecology 2007;109 (1) .

0. Haram Kjell, Eva-Marie Jacobsen and Per Morten Sandset. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy,Antiphospholipid Syndrome. Intech (Ed);2012.

0. Erkan D, Patel S, Nuzzo M, Gerosa M, Meroni PL, Tincani A, et al. Management Of The Controversial Aspects Of The Antiphospholipid Syndrome Pregnancies: A Guide For Clinicians And Researchers. Rheumatology (Oxford) 2008 Jun;47 Suppl 3:iii23-iii27.

0. Manuaba. Gawat Darurat Obstetri-Ginekologi dan Obstetri-Ginekologi Sosial untuk profesi bidan. Jakarta : EGC ; 2008.

0. Ali Nishat, Binder Gary, dkk. Endometrial Polyp. In Baylor college of medicine.

0. Hadibroto, budi R, Penggunaan histeroskopi di medan-indonesia. Departemen Obstetri dan Ginekologi / FK-USU RSUP. H. Adam Malik RSUD. Dr. Pirngadi Medan. 2007.

14