Preskas Polip Melly

15
STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA IDENTITAS NAMA : Tn.J JENIS KELAMIN : Laki-laki USIA : 47 tahun STATUS : Menikah AGAMA : Islam PEKERJAAN : Swasta PENDIDIKAN : Sma ALAMAT : Keramat Sentiong TGL PEMERIKSAAN : 11 Agustus 2014 ANAMNESA Autoanamnesa KELUHAN UTAMA : Hidung kanan tersumbat Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa semakin memberat sejak 1 tahun belakangan . Keluhan hidung tersumbat dirasakan pada satu sisi hidung yakni hidung bagian kanan, keluhan dirasakan setiap hari, dan memberat saat pasien dalam keadaan kelelahan sehingga semakin sulit untuk bernafas . Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan hilang timbul pada kedua hidung sejak 3 tahun terakhir, namun sejak 1 tahun belakangan hidung tersumbat pada bagian kanan menjadi menetap . Keluhan disertai dengan penciuman yang berkurang 1

description

asa

Transcript of Preskas Polip Melly

Page 1: Preskas Polip Melly

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITAS

NAMA : Tn.J

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 47 tahun

STATUS : Menikah

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Swasta

PENDIDIKAN : Sma

ALAMAT : Keramat Sentiong

TGL PEMERIKSAAN : 11 Agustus 2014

ANAMNESA

Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Hidung kanan tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa semakin memberat sejak 1 tahun belakangan . Keluhan hidung tersumbat dirasakan pada satu sisi hidung yakni hidung bagian kanan, keluhan dirasakan setiap hari, dan memberat saat pasien dalam keadaan kelelahan sehingga semakin sulit untuk bernafas .

Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan hilang timbul pada kedua hidung sejak 3 tahun terakhir, namun sejak 1 tahun belakangan hidung tersumbat pada bagian kanan menjadi menetap . Keluhan disertai dengan penciuman yang berkurang sejak 1 bulan belakangan, suara bindeng, hidung terasa gatal, bersin berulang >5x terutama pagi hari dan bila pasien pergi ketempat dingin atau terkena udara dingin yang dirasa sejak 3 tahun lalu, pilek yang mengeluarkan lendir berwarna putih, kental, dan tidak berbau . Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada hidung bagian kanan yang menyebabkan keluhan hidung tersumbat semakin memberat, pasien tidak tau pasti kapan benjolan di dalam hidung itu muncul . Benjolan tidak terasa nyeri, berwarna putiih keabuan dan tidak mudah berdarah .

Pasien tidak mengakui adanya riwayat hidung berdarah atau mimisan, keluhan nyeri saat pasien menunduk atau sujud, nyeri disekitar mata atau nyeri tekan di daerah

1

Page 2: Preskas Polip Melly

pipi, benjolan disekitar leher, gangguan pendengaran ( pendengaran berkurang, tinitus, ataupun rasa penuh di telinga ), demam, pusing kepala, ataupun gangguan pernafasan .

Pasien bekerja sebagai pegawai di toko penjualan motor dan menghabiskan waktu sehari-harinya disana. Selama ini pesian belum pernah berobat ke dokter ataupun ke puskesmas terdekat, pasien hanya membeli obat - obat warung seperti stop cold dan panadol dan dirasa tidak kunjung sembuh . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 19 tahun, yang bisa menghabiskan 1-2 bungkus perhari .

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.

Riwayat rhinitis alergi sebelumnya diakui pasien ( pada anamnesis didapatkan, sejak

3 tahun lalu pasien mengalami serangan bersin berulang >5x pada pagi hari dan

apabila pasien terkenaudara dingin,bersin disertai hidung yang terasa gatal serta mata

berair, bersin juga mengeluarkan lender yang berwarna putih,kental dan tidak berbau)

Riwayat sinusitis sebelumnya disangkal .

Riwayat asma, diabetes dan hipertensi disangkal oleh pasien.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal .

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien.

Ibu pasien memiliki riwatyat penyakit ASMA.

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki CA Nasofaring .

Riwayat Sosio Ekonomi :

Pasien adalah seorang ayah dari satu orang anak, pasien tinggal di rumah kontrakan

bersama istri dan anaknya . Pasien sehari – hari bekerja sebagai pegawai swasta di

toko penjualan motor . Penghasilan yang didapatkan pasien sehari – hari cukup untuk

menghidupi istri dan anak nya .

Riwayat Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 19 tahun.

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum pernah berobat kerumah sakit sebelumnya, selama pasien mengalami keluhan ini pasien hanya membeli obat-obatan warung dan merasa obat – obat itu tidak efektif untuk keluhannya saat ini .

2

Page 3: Preskas Polip Melly

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Sakit ringan

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

Tek. Darah : 120 / 80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe ( - )

THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

o Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

o Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN

INSPEKSI : Simetris datar

AUSKULTASI : Normal

PALPASI : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

NEUROLOGIS

REFLEK FISIOLOGIS : +/+

REFLEK PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

3

Page 4: Preskas Polip Melly

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

4

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Bentuk

Warna

Massa

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Bentuk

Warna

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tarik

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Bentuk

Kulit

Sekret

Cerumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Membran

Timpani

Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Putih perak

(+)

(+) baik

(+)

Putih perak

(+)

(+) baik

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

perak

Page 5: Preskas Polip Melly

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran Normal Normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Tenang Tenang

Sekret (-) (-)

Krusta (-) (-)

Konka inferior dan media

Tidak bisa dinnilai Mukosa hiperemis, edema ( - )

Septum deviasi (-)Polip / tumor Terdapat masa

berwarna putih keabu-abuan (pucat), permukaan licin,tidak

mudah berdarah .

(-)

Pasase udara ( - ) Kurang Baik (+)Gambar:

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Tenang Tenang

Sekret ( - ) ( - )

Choana Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Massa/tumor Tidak terdapat Tidak terdapat

Os.tuba eustachius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

5

Page 6: Preskas Polip Melly

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Normal

Lidah Normal

Gigi geligi M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3

M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3

Keterangan : Normal, pasien memakan gigi palsu pada semua gigi .

Uvula Dalam batas normal

Pilar Tenang, simetris +/+

Halitosis (-)

Palatum Molle Tenang, simetris

Tonsil

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

Gambar

Tenang

T1-T1

Dalam batas normal

(-/-)

(-/-)

Faring

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Hiperemis

( + )

( - )

6

Page 7: Preskas Polip Melly

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago

arytenoid

3. Plika vestibularis

4. Plika vokalis

5. Plika

aryepiglotika

6. Rima glotis

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

- Bentuk

- Parese N.Cranialis

Simetris

(-)

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

- Bentuk

- Massa

simetris

Tidak terdapat

7

Page 8: Preskas Polip Melly

PEMERIKSAAN MATA

Keterangan OD OS

Gerak bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Konvergensi Baik Baik

Diplopia (-) (-)

PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL

SINUS PARANASAL NYERI TEKAN / NYERI KETOK

Sinus frontalis ( - )

Sinus ethmoidalis ( - )

Sinus maksilaris ( - )

Sinus spenoidalis ( - )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus – sinus paranasal dalam keadaan tenang,

tidak tampak adanya air fluid level pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksilaris,

ataupun spenoidalis . Tampak masa pada cavum nasi .

RESUME

Pasien laki – laki, usia 47 tahun dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasa semakin memberat sejak 1 tahun belakangan pada telinga kanan, dirasakan setiap har. Pasien juga mengeluhkan penciuman berkurang, suara bindeng, bersin berulang >5x jika terkena udara dingin disertai pilek yang mengeluarkan endir berwarna putih, kental, dan tidak berbau sejak 3tahun lalu . Keluhan hidung tersumbat diperberat dengan adanya masa pada hidung kanan yang berwarna putih keabuan ( pucat ), tidak mudah berdarah, dan tidak terasa nyeri .

Pasien bekerja sebagai pegawai di toko penjualan motor. Selama ini pasien pasien hanya membeli obat - obat warung seperti stop cold dan panadol dan dirasa tidak kunjung sembuh . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 19 tahun, yang bisa menghabiskan 1-2 bungkus perhari . Pasien memiliki riwayat rhinitis alergi .

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal . Pada pemeriksaan lokalis rhinoskopi anterior hidung sebelah kanan didapatkan mukosa tenang, sekret ( - ), udem mukosa tenang, sekret (+), konka inferior dan media tidak dapat dinilai, terdapat masa pada meatus media berbentuk lonjong, berwarna putiih keabuan ( pucat ), permukaan licin, tidak rapuh, tidak mudah berdarah dan pasase udara

8

Page 9: Preskas Polip Melly

kurang. Pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa hiperemis dan terdapat granula . Pada pemeriksaan penunjang yakni rontgen sinus paranasal didapatkan kesan Sinus – sinus paranasal dalam keadaan tenang, tidak tampak adanya air fluid level pada sinus frontalis, ethmoidalis, maksilaris, ataupun spenoidalis . Tampak masa pada cavum nasi .

DIAGNOSIS KERJA

- Rhinitis alergi kronik dengna komplikasi polip nasi cavum nasi dextra

Alasan,pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan :

Sejak 3 tahun lalu pasien mengeluhkan adanya bersin berulang >5x, saat pagi

hari dan jika pasien terkena udara dingin, disertai dengan kedua hidung

tersumbat, hidung terasa gatal, hidung meler yang mengeluarkan lender berwarna

putih,kentan dan tidak berbau. Pasien berusaha mengobati dengan obat – obatan

warung seperti stopcold namun keluhan hilang timbul .

1 tahun belakangan pasien merasa hidung tersumbat menetap dan bertambah

berta pada hidung sebelah kanan ., yang dirasakan setiap hari, disertai dengan

hiposmia dan terdapat masa pada hidung bagian kanan.

Terdapat riwayat ASMA pada ibu pasien

Pada pemeriksaan fisik didapatkan masa pada hidung bagian kanan,berwarna

putih keabuan,konsistensi keras,tidak mudah berdarah,dan tidak terasa nyeri.

- Faringitis kronik

Alasan : pada pemeriksaan didapatkan mukosa faring tenang,terdapat granul (+)

DIAGNOSIS BANDING

- Maligna pada hidung

Alasan : Keluhan hidung tersumbat terjadi unilateral

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Tes alergi

Untuk mengetahui alergen dari Rhinitis Alergi pasien

o Biopsi masa polip

Untuk mengetahui masa dalam rongga hidung kanan pasien jinak atau ganas,

serta untuk menyingkirkan diagnosis banding.

RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Medikamentosa

9

Page 10: Preskas Polip Melly

a. Kortikosteriod: Deksametason Tab 3x4 mg selama 3 hari, kemudian 2x4mg 3

hari selanjutnya, kemudian dilanjutkan 1x4mg pada 3 hari terakhir.

b. Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mgc. Antibiotik oral : Ciproflokxacin 2x1 selama 1 minggu d. Vitamin b compleks 2 x 1

2. Non-Medikamentosa :

a. Ekstraksi polip nasi (polipektomi) + FESS

b. Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik

( electro cauter )

Persiapan operasi :

a. Informed Consent

b. Pemeriksaan khusus THT-KLc. Koonsul dokter spesialis penyakit dalamd. Pemeriksaan keadaan umum ( anamnesis,riwayat kesehatan,pemeriksaan

fisik,status gizi,penilaian jantung paru dan anatomi)e. Pemeriksaan penunjang ( darah rutin,hemostatis,rontgent thorax,EKG)

f. Konsul spesialis paru

g. Konsul dokter spesialis anastesi

h. Perawatan pre-operatif

MONITOR

o Subjektif :

a. Evaluasi dan memantau keluhan – keluhan seperti hidung tersumbat,

terdapatnya masa pada hidung kanan, serta bersin dan pilek berulang .

memantau dan mengevaluasi keluhan tersebut membaik, berkurang atau

bertambah buruk .

o Objektif :

c. Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan lanjutan

nasoendoskopi,biopsi, CT scan serta tes alergi untuk masa pada hidung kanan

pasien .

d. Melakukan polipektomi + FESS jika tidak terdapat perubahan pada pengobatan

saat kunjungan pertama .

EDUKASI

o Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien untuk

melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.

10

Page 11: Preskas Polip Melly

o Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau keadaan yang bisa

menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya karena dapat menyebabkan

polip yang berulang .

o Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan

mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap rasa

pada makanan yang mengandung MSG.

o Menasehati pasien agar tidak merokok.

KOMPLIKASI POLIP NASI

o Stridor

o Rekurensi polip

o Sinusitis kronik

KOMPLIKASI RHINITIS ALERGI

o Sinusitis

KOMPLIKASI FARINGITIS KRONIK

o Oklusi tuba eustachi

o OMA

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : dubia ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM : dubia ad bonam

QUO AD SANACTIONAM : dubia ad malam

11