PEMICU 4

Fisiologi keseimbangan

KeseimbanganKeseimbangan dibagi menjadi 2 macam :1. Keseimbangan statis/keseimbangan linier :Keseimbangan ini berhubungan dengan gerak kepala dan badan yang tetap atau lurus.Contoh : Menggerakkan kepala depan-belakangBangun dari tempat tidurNaik liftNaik turun tanggaLoncat-loncatBerjalan dan sebagainya.2. Keseimbangan dinamik :Keseimbangan ini berhubungan dengan pergerakan kepala dan badan terhadap gerakan rotasiContoh :Kepala diputar

KeseimbanganOrgan VestibulerLetak : telinga dalamApparatus Vestibularis terdiri dari :Bony labyrinth (Labirin tulang)Membranous labyrinth (Labirin membranosa) :Ductus cochlearis (untuk pendengaran)UtriculusSaculusCanalis semisircularis

Keseimbangan1. Keseimbangan statis / linierDipengaruhi oleh utriculus dan sacullusPada utriculus dan sacullus terdapat reseptor keseimbangan macula untuk memantau perubahan posisi/orientasi kepala.Macula utriculus (pada bidang horizontal) penting untuk keseimbangan saat berdiri.Macula sacullus (pada bidang vertikal) penting untuk keseimbangan saat berbaring.

KeseimbanganSetiap macula dilapisi oleh lapisan gelatin, dimana terdapat kristal kalsium karbonat statoconia berat statoconia membengkokkan cilia sesuai pergerakan arah gravitasi.

Mekanisme Keseimbangan StatisKepala bergerak menunduk ke depan, ke belakang, ke samping, dstSel rambut pada macula terorientasi pada arah yang berbeda Terbentuk pola eksitasi yang berbeda pada setiap posisi kepalaInformasi ke otak akan posisi kepala sesuai gravitasiVestibular, serebelar dan sistem saraf motorik retikularisOtot tubuh Membentuk postur tubuh untuk mempertahankan keseimbangan

Pada keadaan istirahat normal, serat saraf yang berasal dari sel rambut mentransmisikan impuls saraf kurang lebih 100 kal per menit. Pada depolarisasi laju tersebut bertambah dan pada hiperpolarisasi akan berkurang bahkan sampai berhenti.

Keseimbangan

Keseimbangan2. Keseimbangan dinamik/rotasiDipengaruhi oleh canalis semisircularis.Terdiri dari 3 yaitu :Canalis semisircularis anteriorCanalis semisircularis posteriorCanalis semisircularis lateral (horizontal)Pada ujung akhir terdapat pembesaran Ampula.Ampula berisi :Reseptor keseimbanganKrista ampularis diatasnya terdapat massa gelatin (cupula) dan sel-sel rambutBerespons terhadap gerakan angular (rotasi) dari kepala.Kanalis terisi oleh cairan kental yang disebut endolimfe.

KeseimbanganMekanisme keseimbangan dinamisAliran cairan dari kanalis ke ampula akan merangsang organ sensorik ampula melalui cara berikut ini :Kepala memutar ke suatu arahKanalis semisirkularis berputar searah dengan kepalaInersia cairan dalam kanalis semisirkularisMempertahankan cairan untuk tetap seimbangCairan mengalir dari kanalis ke ampulaMembelokkan kupula ke satu sisi (berbelok ke sisi yang berlawanan dengan putaran kepala)Menggerakkan sel-sel rambut pada krista ampularisJika pembelokan kupula sesuai arah kinosilia Membuka saluran ion Depolarisasi sel rambutJika pembelokan kupula berlawanan kinosilia Menutup saluran ion Hiperpolarisasi sel rambutSinyal ke nervus vestibularisSistem saraf pusat (mengenai perubahan kecepatan dan arah putaran kepala)

Keseimbangan

KeseimbanganStruktur sensorik lain membantu mempertahankan keseimbangan Keseimbangan merupakan kerjasama dari mata, otot, dan alat keseimbangan.Mata menyampaikan pesan apakah kita berdiri tegak atau miring.Otot menyampaikan pesan mengenai posisi badan dan anggota badan.

KeseimbanganFungsi Sistem Vestibular adalah KeseimbanganMempertahankan kepala pada posisi tegakMenyesuaikan pergerakan mata untuk mengkompensasi gerakan kepala

Sistem vestibular mengontrol langsung pergerakan bola mata untuk mengkompensasi pergerakan kepala yang tiba-tiba (Refleks Vestibulo-ocular), mempertahankan gambaran pada retina untuk tetap.Stimulasi pada sistem vestibular belum dapat dijelaskan dengan pasti, terdiri dari :Stimulasi pada verstibular sacs nauseaStimulasi pada kanalis semisirkularis rasa pusing (dizziness) dan pergerakan mata yang ritmik (nystagmus)

KeseimbanganRefleks Sistem VestibularVestibulo-Ocular ReflexMempertahankan keseimbangan pergerakan bola mata selama pergerakan rotasi kepala.

2. Ototith-Ocular ReflexMempertahankan keseimbangan pergerakan bola mata selama pergerakan linear kepala.

3. Vestibulo-Colic ReflexMempertahankan keseimbangan kepala dan bahu.

4. Vestibulo-Spinal ReflexMempertahankan keseimbangan otot ekstremitas bawah.Mengirim informasi mengenai gravitasi dan pergerakan linear ke otot tubuh.

Kelainan Telinga Dalam

LabirintitisMerupakan infeksi pada telinga dalam (labirin) yang disebabkan oleh bakteri atau virus

EtiologiEtiologi secara pasti belum jelasViral infections seperti flu (upper respiratory infection)Bacterial infection biasanya karena infeksi telinga tengah (otitis media) Komplikasi cholesteatoma

Gejala klinisVertigo termasuk mual muntahNistagmus Sakit kepala Tinitus

16

KlasifikasiLabirinitis serosa Difus Sirkumskripta Toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radangLabirinitis supuratifAkut difus Kronik difus Sel radang menginvasi labirin sehingga terjadi kerusakan yang irreversibel seperti fibrosis & osifikasi

DiagnosisANAMNESA Riwayat otitis media kronikRiwayat flu PEMERIKSAAN FISIK otoscope check for signs of inflammation and infection in your outer or middle earPEMERIKSAAN PENUNJANG Tes pendengaran Tes keseimbangan Tes darah MRI

MRI - this uses magnets and radiowaves to produce images of the structures inside your ear18

PenatalaksanaanPada kedua jenis labirinitis Operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dari telinga tengah. Kadang diperlukan drenase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis. Pemberian antibiotika yang adekuat untuk pengobatan otitis media kronik dengan atau tanpa kolesteatoma yang merupakan salah satu faktor yang menyebabkan labirinitisAntiemetics Bed rest

OtosklerosisDefinisi: Penyakit pada oti kapsul yang mengalami spongiosis di daerah stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak dapat menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik.Manifestasi klinik baru timbul bila penyakit sudah cukup luas mengenai ligamen anulus kaki stapes.

Lebih sering terjadi bilateralPerempuan lebih banyak dari laki-lakiUmur pasien antara 11-45 tahun

Otosklerosis KehamilanMasih belum jelas, tetapi berhubungan dengan infeksi virus (measles)20

E/ herediter (gene COLIA1), perubahan hormonal (kehamilan)Patfis/ kebanyakan mengenai stapes, menganggu jalannya gel.suara ke telinga dalam. tuli konduktifDpt msebab tuli sensorineural jarang! (rusak sel sensori dan serat saraf telinga dalam)

Gejala Tuli (ggn pendengaran) bertahap. Mulai dari suara rendah / bisikan PusingKeseimbangan tergangguTinnitusDiagnosa Anamnesa (gejala)P.audiologi indentifikasi, mengukur, rehabilitasi kerusakan pendengaran dan fungsi keseimbanganCT DD lain

T/ Medikamentosa fluoride oral , kalsium, vit D kontrol tuliStapedectomy (ganti tulang abnormal dengan alat prothetic supaya gelombang suara dapat dihantarkan)Stapedotomy laser lubang di stapesPrognosis buruk tanpa pengobatan . Bedah mengembalikan setengah fungsi pendengaranKomplikasi Tuli total, Infeksi , Pusing, nyeri, blood clot

Gangguan Pendengaran

TULI KONDUKTIF

Definisi Tuli Konduktif atau Conductive Hearing Loss adalah jenis ketulian yang tidak dapat mendengar suara berfrekuensi rendah.Misalnya tidak dapat mendengar huruf U dari kata susu sehingga penderita mendengarnya ss. Biasanya gangguan ini reversible karena kelainannya terdapat di telinga luar dan telinga tengah. (Purnawan Junadi,dkk. 1997, hal. 238)

etiologiKelainan telinga luar : atresia liang telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumskripta, otitis eksterna maligna, dan osteoma liang telinga.Kelainan telinga tengah : sumbatan tuba eustachius, otitis media, otosklerosis, timpanisklerosia, hemotimpanum, dan dislokasi tulang pendengaran.

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

Diagnosis BandingLesi membran timpaniPerforasi membran timpaniTympanosclerosisLesi telinga tengahOtosclerosisOtitis media efusiOtitis media kronikCholesteatomaOssicular discontinuityMalleus or incus fixationCongenintal footplate fixationMiddle ear tumorPenyakit sistemik jaringan ikat dan tulangPaget diseaseOsteogenesis imperfecta (van der Hoeve syndrome)Ankylosing RA

prognosisKehilangan pendengaran akibat benda asing di telinga, otitis media, otitis externa, luka membran timpani ditangani secara tepat sembuhKehilangan pendengaran akibat infeksi seperti meningitis tidak dapat kembali steroid jumlah kehilangan pendengaranKehilangan pendengaran akibat Mnire, neuroma akustik, dan usia biasanya permanenPENCEGAHANperlindungan telinga saat bekerja di sekitar suara kerasJangan meletakkan benda asing di telingaMengobati infeksi telinga sesegera mungkin

Patofisiologi Trauma peradangan bias luka dan nyeri terjadi penumpukan serumen atau otorrhea. Penumpukan serumen yang terjadi dapat mengakibatkan transmisi bunyi atau suara yang terganggu sehingga penderita tidak dapat mempersepsikan bunyi atau suara yang di dengarnya.

Patofisiologi Telinga Luar Dalam kulit kanal auditorius eksterna Glandula seminurosa Sekresi substansi lilin serumen tertimbun Kanalis eksternus menumpuk Menutup hantaran suara lewat udara Reseptor gagal menerima suara Tuli konduktif

Gejala KlinisRasa penuh pada telingaPembengkakan pada telinga bagian tengah dan luarRasa gatalTrauma Tinitus

DIAGNOSIS

Audiometri X-ray

PenatalaksanaanLiang telinga di bersihkan secara teraturLarutan asam asetat 2-5 % dalam alcohol yang di teteskan ke liang teling atau salep anti jamurTes bisikanTes garputalaPemeriksaan diagnostikAudiometri X-ray

prognosisKehilangan pendengaran akibat benda asing di telinga, otitis media, otitis externa, luka membran timpani ditangani secara tepat sembuhKehilangan pendengaran akibat infeksi seperti meningitis tidak dapat kembali steroid jumlah kehilangan pendengaranKehilangan pendengaran akibat Mnire, neuroma akustik, dan usia biasanya permanenPENCEGAHANperlindungan telinga saat bekerja di sekitar suara kerasJangan meletakkan benda asing di telingaMengobati infeksi telinga sesegera mungkin

TULI SENSORINEURAL

Klasifikasi Tuli sensorineural kokleaAplasia(kongenital)LabirintisIntoksikasi obatTuli mendadakTrauma kapitisTrauma akustikPajanan bisingTuli sensorineural retrokokleaNeuroma akustikTumor sudut pons cerebelumMieloma multipleCedere, perdarahan otak, dan kelainan otak lainnya

Diagnosis Pemeriksaan telinga menyeluruh, catatan riwayat medis pasien dan bertanya tentang masalah pendengaran mempengaruhi anggota keluarga lainnya. Tergantung pada kondisi pasien dan usia, mendengar tes, CT scan kepala atau kepala MRI, dan EEG

Pemeriksaan Pemeriksaan secara kualitatif:Tes PenalaIdealnya digunakan garpu tala 512, 1024, dan 2048 Hz. Bila tidak mungkin cukup dipakai 512 Hz karena tidak terlalu dipengaruhi suara bising sekitar.Tes RinneTujuan : membandingkan hantaran melalui udara dan tulang pada telinga yang diperiksa.Tes WeberTujuan : membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan.Tes SchwabachTujuan : membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya dianggap normal.

Pemeriksaan Pemeriksaan secara kuantitatif:AudiometriDari audiogram dapat dilihat apakah pendengaran normal atau tuli, kemudian jenis dan derajat ketuliannya. Derajat ketulian dihitung dengan indeks Fletcher, yaitu rata-rata ambang pendengaran pada frekuensi 500, 1.000 dan 2.000 Hz. Pada interpretasi audiogram harus ditulis telinga yang mana, apa jenis ketuliannya, dan bagaimana derajat ketuliannya.

Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dariaudiometri khusus (seperti tes Tone decay, tes Short Increment Sensitivity Index {SISI}tes Alternate Binaural Loudness Balance {ABLB}, audiometri tutur, audiometri Bekessy)audiometri objektif (audiometri impedans, elektrokokleografi, Brain Evoked Reponse Audiometry {BERA}pemeriksaan tuli anorganik (tes Stenger, audiometri nada murni secara berulang, impedans) dan pemeriksaan audiometri anak.

Gangguan Pendengaran Akibat Obat OtotoksikGejala :TinitusGangguan pendengaranVertigoBilateral, tapi tidak jarang unilateral.Bersifat tuli sensorineural.Antibiotika aminoglikosida, loop diuretics adalah 2 dari obat ototoksik yang potesial berbahaya dan biasa ditemukan.

Mekanisme Ototoksik

PENATALAKSANAAN TULI AKIBAT OTOTOKSIK

Pencegahan :Yang termasuk :Mempertimbangkan penggunaan obat ototoksikMenilai kerentanan psMemonitor ESO secara dini dengan perhatikan gejala keracunan telinga dalam yang timbul seperti tinitus, kurang pendengaran, vertigoPs yang menunjukkan gejala harus evaluasi audiologik dan hentikan pengobatan

PRESBIAKUSISTuli sensorineural frekuensi tinggi, biasanya mulai pada usia 65 tahun, dan simetris.

Presbiakusis Etiologi: proses degenerasi dan bersifat multifaktor.Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia > 60 tahun. Progesifitas penurunan pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, pada laki-laki lebih cepat dibandingkan dengan perempuan.

PATOFISIOLOGI

Terjadi perubahan struktur koklea dan nervus akustikAtrofi dan degenerasi sel-sel penunjang pada organ CortiPerubahan vaskular pada stria vaskularisBerkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf

Gejala klinikKeluhan utama berkurangnya pendengaran secara perlahan dan progresif, simetris pada kedua telinga, yang saat dimulainya tidak disadari.1,2,7Keluhan lainTinnitus. Cocktail party deafnessTerkadang suara pria terdengar seperti suara wanita. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan ( recruitment ).

Klasifikasi: Jenis PatologiSensorik Lesi terbatas pada koklea.Neural Sel neuron pada koklea dan jaras auditorik berkurang.Metabolik (strial presbycusis)Atrofi stria vaskularis.Potensial mikrofonik menurun.Fungsi sel dan keseimbangan biokimia dan bioelektrik koklea berkurangMekanik (cochlear persbycusis)Perubahan gerakan mekanik duktus koklearis.Atrofi ligamentum spiralisMembran basilaris kaku.

DiagnosisAnamnesa riwayat paparan berulang terhadap kebisingan seperti latar belakang pekerjaan menjadi anggota militer, pekerja industri dan sebagainya. riwayat penggunaan obat-obatan yang bersifat ototoksik Otoskopik membran timpani suram, mobilitas b(-)Test Penala tuli sensorineuralAudiometri nada murni tuli saraf nada tinggi, bilateral, simetris.Pd tahap awal p yg tajam stlh frekuensi 2000 Hz. Audiogram garis ambang dengar pd jenis metabolik dan mekanik > datar, kmd pd tahap berikutnya berangsur2 tjd p.Pd smua jenis presbikusis tahap lanjut tjd p pd frekuensi yg > rendah.Audiometri tutur g3 diskriminasi wicara.

56

PENATALAKSANAANPemasangan alat bantu dengarLatihan membaca gerak bibirLatihan mendengarDiberikan pengertian untuk orang sekitarnya agar berbicara dengan jelas, kata-kata yang singkat, dan tidak terlampau keras

Tuli yang terjadi tiba - tiba Jenis ketulian: sensorineural, biasa unilatreral pendengaran sensorineural 30 db / >, paling sedikit 3 frekuensi berturut turut pada pemeriksaan audiometri dan berlangsung dalam < 3 hariKerusakan di koklea, bersifat permanen ( keadaan darurat)Etiologi Iskemia koklea (penyebab utama) spasme, trombosis / perdarahan a. auditiva interna merupakan arteri ujung koklea mudah rusakInfeksi virusTrauma kepalaTrauma bising yang kerasPerubahan tekanan atmosfirAutoimunObat ototoksikPenyakit meniereNeuroma akustikTuli Mendadak

58

Iskemi degenerasi luas pada sel sel ganglion stria vaskularis dan ligamen spiralis jaringan ikat dan penulanganBeberapa jenis virus seperti virus parotis, campak, influensa B dan mononukleosis menyebabkan kerusakan pada organ corti, membran tektoria dan selubung myelin saraf akustikGejalaIskemi Koklea :Mendadak/menahunSementara/berulang/menetapUnilateral/bilateralTinitusVertigoInfeksi virusMendadakUnilateralTinitusVertigo

59

PEMERIKSAAN PENUNJANGAudiometri nada murni: tuli sensorineural ringan-beratAudiometri tutur: tuli sensorineuralAudiometri impedans: tuli sensorineural kokleaTes keseimbangan elektronistagmus: paresis kanalFoto tulang temporal proyeksi Stenvers / CT Scan: mencari kemungkinan neuroma akustikPemeriksaan virologiCt scan dan MRI dengan kontras menyingkirkan diagnosis seperti neuroma akustik dan malformasi tulang temporalPemeriksaan arteriografi yang diduga akibat trombosisPemeriksaan laboratorium infeksi virus, bakteri, hiperlipidemia, hiperfibrinogen, hipotiroid, autoimunPemeriksaan faal hemostasi dan tes penyaring pembekuan darah ada/ tidaknya hiperkoagulasi darahKonsul ke bagian hematologi penyakit dalam dan bagian kardiologi kelainan darah dan hal yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah

60

Penatalaksanaan Tirah baring sempurna selama 2 mingguVasidilatansia injeksi cukup kuat disertai pemberian tablet vasodilator oral tiap hariPrednison (kortikosteroid) 4x 10 mg ( 2 tablet) tappering off tiap 3 hari (hati-hati pada DM)Vitamin C 500 mg 1x1 tablet / hari, vitamin E 1x1 tabletNeurobion (neurotonik) 3x1 tablet / 1 hariDiet rendah garam dan kolesterolInhalasi oksigen 4x15 menit ( 2 liter/menit) obat anti virus sesuai dengan virus penyebab.Hiperbarik oksigen terapi (HB)

61

EvaluasiDilakukan setiap minggu selama 1 bulan

PerbaikanKeteranganSangat BaikPerbaikan lebih dari 30 dB pada 5 frekuensiSembuhPerbaikan ambang pendegaran kurang dari 30 dB pada frekuensi 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, dan dibawah 25 dB pada frekuensi 4000 HzBaikRata-rata perbaikan 10-30 dB pada 5 frekuensiTidak ada perbaikanPerbaikan kurang dari 10 dB pada 5 frekuensi

Prognosis Tergantung beberapa faktor:Kecepatan pemberian obat Respon 2 minggu pengobatan pertamaUsiaDerajat tuli saraf Adanya faktor faktor predisposisi.Penyembuhan dapat sebagian atau total, tapi dapat juga tidak sembuhBila terapi dilakukan dalam 24 jam, kemungkinan sembuh lebih besarBila > 2 minggu tidak diterapi, kemungkinan sembuh makin kecilTidak bisa sembuh Faktor konstitusi pasien seperti: pasien pernah mendapat pengobatan ototoksik yang cukup lama, pasien diabetes melitus, kadar kolesterol tinggi, visikositas darah tinggi

63

Acoustic neuroma

Acoustic NeuromaDikenal juga sebagai : Vestibular Schwannoma (VS)Definisi : Tumor sel schwann superior & inferior dari nervus vestibular (nervus cranial VIII)Asalnya di medial IAC (Internal Auditory Canal) atau di lateral CPA (CerebelloPontine Angle)Menyebabkan displacement, distorsi, dan kompresi CPA

Acoustic NeuromaNeurofibromatosis Tipe 2 mempredisposisi terjadinya schwannoma vestibularisSchwannoma N. VIII biasanya timbul dari divisi vestibular dari sarafSchwannoma vestibular melebarkan MAIKrn sistem vestibular beradaptasi thdp kerusakan perlahan N. VIII penderita schwannoma vestibularis kehilangan pendengaran unilateral progresif dibandingkan ggn vestibularSchwannoma yg besar dpt menekan cerebellum, pons atau nervus kranialisBiasanya tidak ganasTumor dieksisi konservasi pendengaran

Gejala & TandaHearing lossTinitus & disequilibriumDisfungsi N. facialisDiplopiaDisfagia

KomplikasiObstruksi Hidrocpehalus akibat penutupan ventrikel ke 4Mual & Muntah akibat TIK yg meningkatBila VS terus berlanjut dan tanpa diobati kematian

Tuli akibat bising(noise induced hearing loss)

Tuli akibat terpapar oleh bising yang cukup keras dalam waktu lama dan biasanya diakibatkan bising lingkungan kerjaSifat : tuli saraf koklea, bilateralBisingUmum : bunyi yang tidak diinginkanAudiologik :campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekuensiIntensitasnya 85 dB / > kerusakan reseptor pendengaran corti telinga dalam3000 Hz 6000 Hz kerusakan alat corti pada untuk reseptor bunyi4000 Hz alat corti rusak berat

Faktor resiko Intensitas bising yang lebih tinggiBerfrekuensi tinggiLebih lama terpapar bisingMendapat pengobatan yang bersifat toksik pada telinga :StreptomisinKanamisinGaramisin (gol aminoglikosida)KinaAsetosal

Gejala Kurang pendengaran disertai tinitusTerganggu background noise coctail party deafnessPajanan bising reaksi adaptasireaksi kelelahan akibat bunyi dengan intesitas 70dB / < fisiologispeningkatan ambang dengar sementara (temporary treshold shift) Akibat oajanan bising dengan intensitas cukup tinggiPulih dalam beberapa menit atau jam, jarang dalam satu haripeningkatan ambang dengar menetap (permanent treshold)Pajanan bising dengan intensitas sangat tinggiSingkat atau lama kerusakan koklea (organ Corti, sel-sel rambut, stria vaskularis)

PatologiLesi : disosiasi organ Corti, ruptur membran, perubahan stereosilisa, organel subselulerEfek sel ganglion, saraf, membran tektoria, pembuluh darah, stria vaskularisIntensitas 120 dB, kualitas bunyi nada murni sampai bising dengan waktu pajanan 1-4 jam tingkatan kerusakan sel rambut, sel penyokong, pembuluh darah, serat aferenIntensitas sedang : perubahan ringan pada silia dan Hensens bodyIntensitas > keras, waktu pajanan lebih lama : kerusakan struktur sel rambut (mitokondria, granula lisosom, lisis sel, robekan di membran Reisner)Efek destruksi tidak begitu besar : floppy silia masih reversibel; kerusakan menetap ditandai fraktur roolet silia pada lamina retikularis

Diagnosa AnamnesisPernah atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka waktu lama (5/> tahun)Pemeriksaan otoskopik : tidak ada kelainanPemeriksaan audiologi tes penala : Rinne (+), Weber lateralisasi ke telinga yang pendengaannya lebih baik, Scwabach memendekPemeriksaan audiometri nada murniTuli sensoneural 3000 6000 HzFrekuensi 4000 Hz : takik (notch)Pemeriksaan khususSISI- audiometri BekesyABLB- audio tuturMLB

Menunjukkan recruitmen

PENATALAKSANAANDipindah dari lingkungan bisingMemakai alat pelingdung telingaSumbat telinga (ear plug)Tutup telinga (ear muff)Pelindung kepala (helmet)Gangguan pendengaran sudah mengakibatkan kesulitan berkomunikasi dengan volume percakapan biasa : ABDSudah memakai ABD tetap tidak adekuat : psikoterapiLatihan pendengaran memakai sisa pendengaran dengan ABD dibantu dengan membaca ucapan bibir , mimik, dan gerakan anggota badanTuli total bilateral : implan koklea

PROGNOSISKurang baikPENCEGAHANBising lingkungan kerja diusahakan < 85dB -> meredam suaraPakai alat pelindung bisingTutup telinga > baik dari sumbat telingaHelmet : pelindung kepala + pelindung telingaSumbat telinga + tutup telinga -> terbaikMenggunakan tabel dalam Nilan J.et al occupational hearing loss

Acute Acoustic Trauma

Acoustic NeuromaNeuroma akustik adalah tumor jinak yang tumbuh dari selubung saraf akustikus Tumor yang melibatkan sel selubung myelin yang mengelilingi vestibulocochlear (vestibular schwannoma)Neuromas Akustik dianggap jinak (non-kanker) tumor karena mereka tidak menyebar ke bagian lain dari tubuh. Mereka dapat terjadi di mana saja di sepanjang saraf vestibular, tetapi yang paling sering terjadi dimana saraf vestibulocochlear melewati saluran tulang kecil yang menghubungkan otak dan telinga dalam.

78

PatofisiologiSebuah neuroma akustik disebabkan oleh perubahan atau tidak adanya kedua gen supresor tumor di NF2 sel saraf. Setiap orang memiliki sepasang gen NF2 di setiap sel tubuh mereka termasuk sel saraf mereka. Satu NF2 gen diwariskan dari sel telur ibu dan NF2 satu gen diwariskan dari sel sperma dari ayah. NF2 gen bertanggung jawab untuk membantu mencegah pembentukan tumor pada sel saraf. Khususnya gen NF2 membantu mencegah neuromas akustik.Jika ke 2 gen NF2 menjadi berubah atau hilang di salah satu sarung mielin sel saraf vestibular kemudian sebuah Neuroma akustik biasanya akan berkembang.

79

Gejala Common symptoms include:VertigoHearing lossTinitus Less common symptoms include:Difficulty understanding speechDizziness Headache Upon waking up in the morningWakes you from sleepWorse when lying downWorse when standing up

80

Gejala Worse when lying downWorse when standing upWorse when coughing, sneezing, straining, or lifting (Valsalva maneuver)With nausea or vomitingLoss of balance Numbness in the face or one earPain in the face or one earSleepinessVision problems Weakness of the face

81

Diagnosis dan Pemeriksaan The physical exam is normal at the time the tumor is diagnosed. Occasionally, the following signs may be present:Drooling Facial drooping on one sideUnsteady walkDilated pupil on one side only (See: Eyes, pupils different size)The most useful test to identify an acoustic neuroma is an MRI of the head. Other useful tests to diagnose the tumor and tell it apart from other causes of dizziness or vertigo include:Head CT Hearing test (audiology)Test of equilibrium and balance (electronystagmography)Test of hearing and brainstem function (brainstem auditory evoked response)Test for vertigo (caloric stimulation)

82

Treatment Depending on the size and location of the tumor, you and your health care provider must decide whether to watch the tumor (observation) or try to remove the tumor.Many acoustic neuromas are small and grow very slowly. Small tumors with few or no symptoms may be followed. Regular MRI scans will be done.If they are not treated, some acoustic neuromas can damage the nerves involved in hearing, as well as the nerves responsible for movement and feeling in the face. Very large tumors can lead to a buildup of fluid (hydrocephalus) in the brain, which can be life-threatening.

83

Treatment Removing an acoustic neuroma is more commonly done for:Larger tumorsTumors that are causing symptomsTumors that are growing quicklyTumors that are growing near a nerve or part of the brain that is more likely to cause problemsSurgery is done to remove the tumor and prevent further hearing loss or other nerve damage.Stereotactic radiosurgery focuses high-powered x-rays on a small area. It is considered to be a form of radiation therapy, not a surgical procedure. It may be used:To slow down the growth of tumors that are hard to remove with surgeryRemoving an acoustic neuroma can damage nerves, causing loss of hearing or weakness in the face muscles. This damage is more likely to occur when the tumor is next to or around the nerves.

84

Prognosis An acoustic neuroma is not cancer. The tumor does not spread (metastasize) to other parts of the body. However, it may continue to grow and press on important structures in the skull.People with small, slow-growing tumors may not need treatment.Once hearing loss occurs, it does not return after surgery

85

Gangguan keseimbangan

VertigoVertigo adalah perasaan berputar

KlasifikasiSesuai kejadiannya, vertigo ada beberapa macam, yaituVertigo spontantimbul tanpa pemberian rangsanganRangsangan timbul dari penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan endolimfa yang meninggiVertigo posisiTimbul disebabkan oleh perubahan posisi kepalaTimbul karena perasangan pada kupula kanalis semi-sirkularis oleh debris (kotoran yang menempel pada kupula kanalis semi-sirkularis )atau pada kelainan servikalVertigo kaloriDirasakan pada pemeriksaan kalori

EtiologiVertigo posisi paroksismal jinak Obat (aminoglikosida, antikonvulsan,aspirin) AlkoholLuka (seperti cedera kepala) LabyrinthitisPenyakit MeniereNeuronitis Kompresi Saraf (biasanya tumor jinak seperti meningioma atau schwannoma) Penyakit pembuluh darah Migraine Multiple sclerosis Kejang

PemeriksaanTes darahStimulasi kaloriEEGElectronystagmographyCT scan kepalaMRIPungsi lumbal

Benign Paroxymal Positional VertigoVertigo adalah setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan

Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer (sistem vestibularis) dengan gejala berupa vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala.

91

ETIOLOGIIdiopatik Usia < 50 tahun Cedera kepalaUsia > 50 tahun Degenerasi sistem vestibuler pada telinga tengahBPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usiaLabirintitis virusNeuritis vestibulerPasca stapedectomiFistula perilympaPenyakit meniere

92

PATOFISIOLOGITeori Canalithiasis (partikel otolith bergerak bebas di dalam KSS)Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sampai 900 di sepanjang lengkung KSS menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected) menimbulkan nistagmus dan pusing. Saat kepala ditegakkan kembali, kupula berbalik arah , muncul pusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan. Terjadi keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak.

93

PATOFISIOLOGITeori Cupulolithiasis partikel-partikel basofilik yang berisi kalsium karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula (analog dgn keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang) Digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, saat kupula bergerak, timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.

94

Anamnesis (tanda dan gejala)Vertigo dengan onset akut 10-20 detik akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. Mual, muntah Pendengaran normalTidak ada nistagmus spontanEvaluasi neurologis normal

95

Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah Dix-Hallpike dan Tes kaloriDix-HallpikePenderita berbaring dekat bagian ujung tempat periksa, kepala ekstensi ke belakang 30o 40o, penderita tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.Kepala diputar menengok ke kanan 45o (10-15 detik), jika otolith yang berada di KSS posterior bergerak maka timbul nistagmusKomponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral.Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.Berikutnya maneuver diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dst.

Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang < 1 menit bila sebabnya kanalitiasispada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat timbul bersamaan dengan nistagmus

96

Tes kaloriPada cara ini dipakai 2 macam air: dingin 300 dan panas 400volume air yang dialirkan kedalam liang telinga @ 250 ml, selama 40 detikSetelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbulSetelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin jugaKemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga kananPada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingnya)

97

Perasat Hallpike

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan utama pada BPPV adalah manuver untuk mereposisi debris yang terdapat pada canalis semisirkularis untuk menuju ke utrikulusAda 3 macam perasat penatalaksanaan:CRT (canalith repositioning treatment)Latihan brandt daroffPerasat liberatoryOperasi dilakukan jika gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi pendengaran

99

Latihan Brandt Daroff di rumahDigunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. 95% lebih berhasil drpd penatalaksanaan di tempat praktek. Dilakukan dalam 3 set (@ 5 kali / 2 menit) perhari selama 2 minggu. Mulai dengan posisi duduk kemudian berubah menjadi posisi baring miring pada satu sisi, dengan sudut kepala maju sekitar setengah. Tetap pada posisi baring miring selama 30 detik, atau sampai pusing di sisi kepala.kemudian kembali ke posisi duduk. Tetap pada keadaan ini selama 30 detik, dan kemudian dilanjutkan ke posisi berlawanan dan ikuti rute yang sama

100

DIAGNOSIS BANDINGVestibular NeuritisLabirintitisPenyakit Meniere

101

MOTION SICKNESS(SEA SICK, AIR SICK, CAR SICK)

Dapat timbul tiba-tiba pada orang-orang yang bepergian dengan kendaraan, mis. Mobil, pesawat, terutama kapal/perahuRasa mualKeringat dinginPusingMuntah

PATOFISIOLOGIPergerakan di artikan oleh otak melalui 3 jalur yang berbeda dari sistem saraf yang menerima sinyal dari:Telinga dalam (sensing motion, acceleration, and gravity),Mata (penglihatan)Jaringan terdalam dari permukaan tubuh (proprioceptors)

Ketika tubuh sengaja melakukan gerakan, cthnya ketika sedang berjalan, input dari ketiga jalur tadi akan dikoordinasi oleh otak.

Tapi ketika terjadi gerakan yang tidak disengaja, seperti saat di dalam kendaraan, maka otak tidak melakukan koordinasi. Terjadi konflik antara jalur-jalur tersebut sehingga menimbulkan apa yang disebut motion sickness

TERAPIAntihistamin : Antagonis reseptor H1DiphenhydramineDimenhydrinateES utama: sedasi

PENCEGAHANHindari makan dan minum berlebihan (terutama makanan berat, pedas / berlemak)Hindari memakan makanan yang berbau tajam.Pilih tempat duduk yang sebisa mungkin menghasilkan sedikit pergerakan.Jangan duduk menghadap arah yang berlawanan dengan laju kendaraanJika di mobil, duduklah di depan kalau bisaJangan membaca selama perjalananTerkadang memusatkan pandangan ke satu titik dapat membantu meringankan mualJika memungkinkan, aliran udara segar sangat membantu mencegah mabuk kendaraanJangan berdekatan dengan orang yang sedang mabuk kendaraanDapat meminum obat yang mencegah mabuk kendaraan sebelum melakukan perjalanan

Menieres disease

Disebut juga idiopathic endolymphatic hydrops. Salah satu penyakit yang menyebabkan manusia tidak mampu berdiri tegakKekacauan dari aliran cairan-cairan dari telinga dalam Insiden mulai antara umur 20 dan 50 tahun (meskipun telah dilaporkan pada hampir semua kelompok umur) dengan prevalensi pria dan wanita samaPenyakit Meniere

PATOFISIOLOGIGejala klinis disebabkan adanya hidrops endolimfa pada koklea & vestibulum terjadi mendadak & hilang timbul karena:Meningkatnya tek.hidrostatik ujung arteri Berkurangnya tek.osmotik di dalam kapiler Meningkatnya tek.osmotik ruang ekstrakapiler Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat penimbunan cairan endolimfa

Etiologi Figure 2a: Normal membranous labyrinth2b. Dilated membranous labyrinth in Meniere's disease (Hydrops)

Etiologi Etiologi pastinya belum jelas Penambahan volume endolimfa karena adanya gangguan biokimia cairan endolimfa & gangguan klinik membran labirin serangan akut penyakit Meniere hasil dari tekanan berfluktuasi dari cairan di dalam telinga bagian dalam Sebuah sistem membran, disebut the membranous labyrinth berisi Endolimfe.Membran dapat menjadi melebar seperti balon ketika tekanan meningkat.Hal ini disebut "hidrops

Salah satu cara untuk ini terjadi adalah ketika sistem drainase disebut duktus endolymphatic diblokir.

Dalam beberapa kasus, saluran endolymphatic mungkin terhambat oleh jaringan bekas luka, atau mungkin sempit dari kelahiran.ada terlalu banyak cairan yang disekresi oleh stria vascularis

GEJALA KLINISTrias meniere :Vertigo Tinitus Tuli sensorineuralKadang disertai rasa penuh di telinga yang biasanya perasaan penuh ini terjadi tepat sebelum timbulnya serangan vertigo.

Perbandingan vertigo pada meniere disease dan penyakit lainnyaPenyakitVertigoMeniere diseaseVertigo periodik, makin mereda pada serangan2 berikutnyaTumor N VIIIVertigo periodik, mula-mula lemah dan makin lama makin kuatSklerosis multipelVertigo periodik tapi intensitas serangan sama tiap seranganNeuritis vestibulerSerangan vertigo tidak periodik, makin lama makin menghilang, timbul setelah menderita influenza, hanya didapatkan pada permulaan penyakitVertigo posisi paroksismal jinakVertigo datang tiba-tiba t.u pada perubahan posisi kepala dan keluhan vertigo terasa sangat berat, kadang2 disertai rasa mual sampai muntah berlangsung tidak lama.

DIAGNOSIS ANAMNESA :Terdapat riwayat fluktuasi pendengaranPEMERIKSAAN FISIK :Pada pemeriksaan terdapat tuli sensorineuralPEMERIKSAAN PENUNJANG :Tes gliserin untuk membuktikan adanya hidrops & prognosis untuk tindakan operatif ElektronistagmografiCT scanMRIAuditory brain stem response (ABR)

Diagnosis Figure 3a: Audiogram (hearing test) typical of early Meniere's disease on the right side (x=left, o=right). There is a low-tone sensorineural hearing loss.Figure 3b: Audiogram typical of middle-stage Meniere's disease, again on the right side. Hearing is reduced at all frequencies, but more so at high and low frequencies.Figure 3c: Audiogram typical of late-stage Meniere's disease, again on the right side. Hearing is flat, and unaidable on the right side.

PENATAKSANAAN FARMAKOLOGI Untuk meringankan vertigo :Scopolamin, antihistamin, barbiturat atau diazepam Antiemetik Obat vasodilator perifer Untuk mengkurangi tekanan hidrops endolimfa Obat antiiskemia sebagai obat alternatif & obat neurotoksik untuk menguatkan sarafnya

NON-FARMAKOLOGIOperasi: Jika serangan-serangan vertigo tidak terkontrol secara medis dan melumpuhkan, lakukan :Endolymphatic shuntProsedur operasi dimana tabung ditempatkan pada kantong endolymphatic yang mengalirkan cairan yang berlebihan dari telingaSelective vestibular neurectomyLabyrinthectomy Pengangkatan labyrinth telinga secara operasiRehabilitasi

Vestibular neuritisGangguan pada sistem vestibular yang tidak berhubungan dengan penurunan pendengaran dan penyakit-penyakit lain pada sistem saraf pusat.Vestibular neuritis adalah gangguan yang disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis. Biasa juga disebut sebagai Vestibular Neuronitis.Merupakan penyakit yang self limiting. Sekitar 50% pasien akan sembuh dalam dua bulan.Di awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur,diberi obat supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dinidianjurkan untuk merangsang mekanisme kompensasi sentral

Vestibular neuritisVestibular neuritis dapat terjadi pada semua kelompok usia terutama pada dekade ke 3 dan ke 4 tetapi jarang ditemukan kasus pada anak-anak. Vestibular neuritis diduga disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis yang berjalan dari telinga tengah ke batang otak. Beberapa pasien mempunyai riwayat infeksi saluran napas atas (common cold) atau flu yang mendahului onset terjadinya gejala-gejala vestibular neuritis, beberapa yang lain tidak mempunyai riwayat infeksi virus yang mendahului serangan vertigo.