KEHAMILAN EKTOPIK

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah suatu kondisi berisiko tinggi yang terjadi pada 1,9 persen dari

kehamilan yang dilaporkan. Kondisi ini merupakan penyebab kematian terbanyak pada

kehamilan di trimester pertama. Jika seorang wanita usia reproduksi datang dengan nyeri

perut, perdarahan vagina, sinkop, atau hipotensi, dokter harus melakukan tes kehamilan. Jika

pasien hamil, dokter harus melakukan follow-up untuk mendeteksi kemungkinan kehamilan

ektopik ataupun ektopik yang pecah. Evaluasi ultrasound adalah kunci dalam mendiagnosis

kehamilan ektopik. Hasil USG yang kurang jelas harus dikombinasikan dengan kadar

kuantitatif subunit beta human chorionic gonadotropin. Jika pasien memiliki subunit beta

human chorionic gonadotropin dari 1.500 mIU per mL atau lebih, tapi ultrasonografi

transvaginal tidak menunjukkan kantung kehamilan intrauterin, kehamilan ektopik harus

dicurigai. Diagnostik kuret rahim mungkin sesuai pada pasien dengan hemodinamik stabil

dan kadar subunit beta human chorionic gonadotropin tidak meningkat seperti yang

diharapkan. Perawatan yang tepat untuk pasien dengan kehamilan ektopik nonruptured

mungkin termasuk manajemen hamil, manajemen medis dengan methotrexate, atau operasi.

(Lozeau, Anne & Potter 2005)

Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di berbagai tempat di luar kavum uteri

yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.

Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars

interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat

ektopik. (Lozeau, Anne & Potter 2005)

EPIDEMIOLOGI

Kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat telah meningkat pesat dalam

beberapa dekade terakhir, dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 diperkirakan menjadi

19,7 per 1000 kehamilan pada 1992. Meskipun resolusi spontan kehamilan ektopik dapat

terjadi, pasien berada pada risiko pecahnya tuba dan kemungkinan besar terjadi perdarahan.

Kehamilan ektopik tetap merupakan penyebab kematian ibu yang sangat penting untuk

diperhitungkan, terhitung sekitar 4% kematian yang berhubungan dengan kehamilan terjadi

di Canada. Meskipun resiko untuk kehamilan ektopik relatif tinggi, namun di pusat-pusat

kegawatdaruratan, jika wanita dengan keluhan perdarahan tidak selalu dicurigai adanya

kehamilan ektopik bahkan jarang untuk diidentifkasi.(Muray, et.al 2005)

Kehamilan ektopik terbagi menjadi beberapa tempat implantasi terutama yang paling

banyak yaitu kehamilan yang terjadi di tuba follopi yaitu sekitar 97% dari semua kehamilan

ektopik, kemudian 55% di ampula, 25% di ismus, 17% di fimbriae dan sebanyak 3% di

rongga abdomen, ovarium dan serviks. account untuk 97 persen dari ektopik .( Flystra, 2012)

Gambar lokasi kehamilan ektopik

ETIOLOGI

Beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya kehamilan ektopik di tuba fallopi

adalah pertama faktor dari transport embrio di tuba pada proses ini berperan kontraksi dari

dinding tuba dan pergerakan daripada silia tuba. Pada keadaan normal kontraksi otot polos di

dinding tuba dipengaruhi oleh neuron beta adrenergik dan beberpa substnasi yang dihasilkan

oleh saluran telur itu sendiri seperti prostaglandin, prostasiklin, camp dan nitrat oksida juga

berpengaruh pada transport tuba sedangkan akitivitas silia dipengaruhi oleh hormon-hormon

seks dan IL-6. Namun pada kehamilan ektopik tuba aktivitas beta adrenergik untuk

menstimulasi otot polos tuba dihambat oleh isoproterenol suatu antagonis dari beta

adrenergik dan pada kehamilan ektopik tuba juga terjadi deplesi dari silia tuba. Selain dari

kontraksi dinding tuba dan pergerkan silia juga berpengaruh dari lingkungan tuba itu sendiri

seperti hormon-hormon seks yang dihasilkan pada tempat itu, secara lebih rinci dijabarkan

pada tabel dibawah.( Shaw, et.al, 2010)

Kemudian terdapat juga beberapa faktor risiko yang berperan pada kehamilan ektopik

tuba yaitu pertama infeksi dari Chlamydia Trachomatis, yaitu infeksi berulang dari jenis

kuman ini berdasarkan penilitian dapat menyebabkan terjadinya kerusakan dari endotel tuba,

yang kedua yaitu riwayat merokok, beberapa meta analisis yang telah dilakukan

menunjukkan bahwa terjadi peningkatan kejadian kehamilan ektopik tuba pada wanita

dengan riwayat merokok, hal ini belum dijelaskan secara pasti penyebabnya, namun beberapa

hipotesis menyebutkan bahwa nikotin yang memilki waktu paruh tinggi pada tuba bisa

mencetuskan terjadinya penuruna dari aktivitas silia dan kontraksi tuba. Pada penelitian lain

juga disebutkan nikotin dapat menurunkan produksi protein yang spesifik pada tuba. Faktor

risiko yang ketiga adalah adanya pembuahan atau fertilisasi invitro, kejadian kehamilan

ektopik tuba pada fertilisasi invitro 2-5% lebih tinggi dibandingkan dengan fertilisasi

spontan, alasannya belum diketahui secara pasti. Namun beberapa studi menunjukkan wanita

yang mendapatkan terapi fertilsasi invitro karena infertilisasi pada tubal (biasanya

disebabakan oleh kerusakan tuba akibat operasi, infeksi atau kehamilan ektopik) memilki

resiko yang lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik tuba dibandingkan wanita yang

mendapatkan terapi fertilisasi invitro yang disebabakan karena faktor infertilitas pada

suaminya. ( Shaw, et.al, 2010)

Diagram Skematik ringkasan dari faktor-faktor yang berperan pada timbulnya kehamilan

ektopik tuba. ( Shaw, et.al, 2010)

Berikut ini merupakan tabel ringkasan dari faktor-faktor dari maternal yang berpengaruh

pada kehamilan ektopik tuba ( Shaw, et.al, 2010)

PATOFISIOLOGI

Kehamilan ektopik (EP), didefinisikan sebagai kehamilan di luar rahim karena

implantasi embrio di luar rahim, merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada

manusia. Kehamilan ektopik menyumbang 1,5-2% dari semua kehamilan di dunia Barat, dan

lebih dari 98% dari ektopik kehamilan berada dalam tabung Fallopi . kehamilan ektopik

Tubal adalah merupakan masalah di negara-negara berkembang dan meningkatkan biaya

perawatan kesehatan tahunan. (Shao, 2012)

Patofisiologi kehamilan ektopik kurang dipahami, oleh karena itu sulit untuk

memprediksi perkembangan kehamilan ektopik, dan pilihan pengobatan dan pencegahan juga

terbatas. Tuba falopi merupakan jaringan yang dinamis, responsif terhadap steroid, terdiri

dari jenis sel yang heterogen yaitu sel bersilia, sel epitel sekretori serta sel-sel otot polos,

yang kesemuanya melakukan fungsi yang berbeda-beda. Epitel tuba biasanya tidak

menerima implantasi dan bertindak sebagai penghalang mekanik untuk mencegah embrio

awal berinteraksi dengan epitel. Dengan faktor yang tidak diketahui, begitu banyak yang

mengatur dan memelihara lingkungan homeostatik normal tuba, tidak mengherankan bahwa

kemajuan dalam mencegah inisiasi dan pengembangan kehamilan ektopik tuba pada wanita

begitu terbatas. (Shao, 2012)

Meskipun telah berspekulasi bahwa kerusakan struktural atau gangguan fungsional

(misalnya, mengubah aktivitas silia atau kontraktilitas abnormal) dari tabung Fallopi dapat

berkontribusi aktif terhadap pengembangan kehamilan ektopik, namun peristiwa molekuler

memicu yang tidak akan digambarkan. (Shao, 2012)

Beberapa faktor risiko yang terkait telah diusulkan, seperti infeksi panggul, perokok

masa lalu atau pernah dan endometriosis. Entah, dan bagaimana, faktor-faktor risiko secara

langsung menginduksi perubahan mikro lokal dan akibatnya memicu implantasi tuba perlu

dieksplorasi. Pertanyaan ini, yang sulit untuk dijelaskan pada manusia, memerlukan

pengembangan model hewan yang memadai. Fungsi dari saluran telur tampaknya melibatkan

perubahan spatiotemporal dalam profil Transkriptome. Oleh karena itu, studi ekstensif

sementara dalam ekspresi gen dan sel-spesifik sinyal jalur dalam tabung Fallopi akan menjadi

penting untuk memahami kontribusi masing-masing faktor risiko untuk fungsi tuba. (Shao,

2012)

Model tikus secara genetik dimodifikasi dapat membantu kita untuk menjelaskan

secara mendasar mekanisme molekuler yang bertanggung jawab untuk gangguan pada silia

dan aktivitas otot dalam tuba Fallopi in vivo. Peningkatan risiko implantasi tuba yang

disebabkan oleh keterlambatan dalam transportasi embrio dari tuba falopi menuju rahim,

telah diamati baru-baru ini, penelitian menggunakan reseptor cannabinoid (CB1) -, asam

lemak hidrolase amida (FAAH) , atau DICER1-KO tikus. Tikus-tikus menunjukkan hipotrofi

tuba dengan pembentukan kista tuba yang menonjol, menyebabkan terganggunya transportasi

tuba. Hasil saat ini mendukung gagasan bahwa integritas CB1-, FAAH-, pada struktur tuba

normal dan fungsi yang diperlukan untuk transportasi tuba. (Shao, 2012)

Namun, sampai saat ini, tidak ada laporan yang diterbitkan mengenai ekspresi dan

regulasi tuba CB1, FAAH, atau DICER1 pada manusia selama transportasi tuba dan

kehamilan ektopik tuba. Dengan menggunakan model tikus, peran CB1, FAAH, dan

DICER1, pada tuba yang mendasari bagaimana mekanisme penyimpangan protein yang

menyebabkan kerusakan struktur tuba atau gangguan fungsional dapat diselidiki. Model tikus

memiliki potensi untuk mengungkap dasar patofisiologi darikehamilan tuba dan

memungkinkan peneliti untuk merancang dan menguji target terapi. (Shao, 2012)

Penting untuk dicatat bahwa tikus secara genetik serupa dengan manusia dan

memilki kesamaan juga pada fisiologi sel tuba, tetapi kehamilan ektopik tuba sering terjadi

pada manusia namun jarang pada hewan pengerat. Meskipun tikus yang dimodifikasi secara

genetik memungkinkan pengujian ketat mekanistik hipotesis, hewan percobaan memang

membutuhkan interpretasi bijaksana dan pengakuan keterbatasan mereka. (Shao, 2012)

Kita telah mengasumsikan bahwa kedua stimulasi dan hambat seluler dan mekanisme

parakrin dapat berkontribusi pada implantasi tuba Fallopii (Gambar ). Setiap mekanisme

dapat menyebabkan kehamilan tuba ,seperti yang dipicu oleh sinyal patologis yang berbeda.

Ini mungkin masuk akal menggunakan model tikus CB1-, FAAH, dan DICER1-KO untuk

menguji masing-masing kemungkinan mekanisme yang telah diusulkan (Gambar ). (Shao,

2012)

DIAGNOSIS

Diagnosis dari kehamilan ektopik bisa dilakuakan dengan anamnesis, pemeriksaan

fisik untuk mengetahui tanda dan gejala serta pemeriksaan penunjang untuk memastikan

letak janin. (Lozeau, Anne & Potter 2005) (Muray, et.al 2005)

Kehamilan ektopik biasanya terjadi pada wanita pada masa reproduktif.

(afp)Kehamilan ektopik biasanya didiagnosis pada trimester pertama kehamilan. Kebanyakan

didiagnosis pada umur kehamian antara 6 sampai 10 minggu. Kehamilan ektopik memliki

frekuensi dan range yang sama pada usia ibu di berbagai suku. Doukemtasi dari faktor risiko

merupakan bagian yang sangat esensial pada saat anamnesis, dan pasien dengan faktor risiko

tetapi asimptomatik bisa melakuakn pemeriksaan rutin. Namun, lebih dari setengah

kehamilan ektopik tidak memperlihatkan adanya faktor risiko. (Muray, et.al 2005)

Berikut ini beberapa faktor risiko yang bisa mencetuskan kehamilan ektopik (Lozeau, Anne

& Potter 2005)

Manifestasi klinis

Rahim yang normal atau sedikit membesar, perdarahan vagina, nyeri panggul dengan

manipulasi dari leher rahim, dan teraba massa adneksa secara signifikan meningkatkan

kemungkinan suatu kehamilan ektopik. Nyeri yang signifkan pada abdomen menunjukkan

kehamilan ektopik yang pecah, terutama pasien dengan hipotensi yang mengeluhkan nyeri

abdomen. Berdasarkan pemeriksaan klinis dokter dapat mengkategorikan hemodinamik stabil

pasien sebagai tinggi, menengah, atau rendah untuk risiko kehamilan ektopik. (Lozeau, Anne

& Potter 2005)

Pemeriksaan klinis tidak dapat menentukan diagnosis pasti karena 30 persen pasien

dengan kehamilan ektopik tidak memiliki perdarahan vagina, 10persen teraba massa adneksa,

dan 10 persen dengan pemeriksaan panggul yang negatif. Kemungkinan keseluruhan

kehamilan ektopik adalah 39 persen pada pasien dengan nyeri perut dan perdarahan vagina

tanpa faktor risiko lain. Probabilitas kehamilan ektopik meningkat menjadi 54 persen jika

pasien memiliki faktor risiko lain (misalnya, riwayat operasi tuba, kehamilan ektopik, atau

penyakit radang panggul, paparan dietilstilbestrol dalam rahim, atau alat kontrasepsi dalam

rahim pada waktu pembuahan) . Dokter juga harus mengingat bahwa kehamilan ektopik juga

bisa terjadi tanpa adanya tanda-tanda pada pemriksaan fisik. (Lozeau, Anne & Potter 2005)

Pemeriksaan penunjang

Tes untuk mendiagnosis kehamilan ektopik ada berbagai macam yaitu meliputi, tes

urin untuk kehamilan, ultrasonografi, pengukuran kadar beta HCG dan diagnosis dengan

kuret. Akhir-akhir ini, beberapa dokter menggunakan pemeriksaan kadar serum progesteron.

(Lozeau, Anne & Potter 2005)

Pengukuran kadar beta HCG

Hal ini penting untuk memastikan kehamilan. Pada unit kegawatdaruratan, kehamilan

didiagnosis dengan menentukan urin atau konsentrasi serum β human chorionic gonadotropin

(β-hCG). Hormon ini terdeteksi dalam urin dan darah sedini 1 minggu sebelum menstruasi

pada periode yang diharapkan. HCG pada serum dapat terdeteksi pada konsentrasi terendah

yaitu 5 IU / L, sedangkan tes urin terdeteksi pada konsentrasi terndah 20-50 IU/L. Dalam

kebanyakan kasus, skrining dilakukan dengan tes urine, karena untuk mendapatkan hasil tes

serum memakan waktu dan tidak selalu mungkin di malam hari dan pada malam hari.

Namun, jika kehamilan diduga kuat, bahkan ketika tes urin memiliki hasil negatif, pengujian

serum akan menjadi definitif. Pengukuran serum β-hCG dan urin tidak dapat menentukan

letka kehamilan sehingga harus di dikung dengan ultrasonografi. Meskipun wanita dengan

kehamilan ektopik cenderung memiliki kadar β-hCG yang lebih rendah dibandingkan dengan

kehamilan intrauterin. (Muray, et.al 2005)

Pada kehamilan intrauterin, normalnya HCG dihasilkan 53 persen tiap 2 hari yaitu

sekitar lebih dari 100,000 mIU per mL (100,000 IU per L). Sedangkan pada kehamilan

ektopik dihasilkan 1500 IU/L. (Lozeau, Anne & Potter 2005)

Ultrasonografi

USG merupakan sebuah transformasi saat ini yang sangat sering digunakan untuk

mendiagnosis kehamilan pada trimester awal, juga untuk mengetahui apakah janin di dalam

kandungan normal atau abnormal. (Muray, et.al 2005). Kehamilan ektopik diduga jika

transabdominal ultrasonography tidak menunjukkan kantung kehamilan intrauterine dan

kadar beta-hCG pasien lebih besar dari 6.500 mIU per mL (6.500 IU per L) atau jika

ultrasonografi transvaginal tidak au jika transvaginal ultrasonografi tidak menunjukkan

kantung kehamilan intrauterine dan kadar beta-hCG pasien adalah 1.500 mIU per mL (1.500

IU per L) atau lebih besar. Temuan USG juga harus dikombinasikan dengan kadar beta-hCG

pasien. (Lozeau, Anne & Potter 2005)

Serum progesteron

Pengukuran konsentrasi serum progesteron telah diteliti sebagai tambahan potensial berguna

untuk melengkapi pengukuran serum β-hCG, karena kadar progesteron stabil dan independen

pada usia kehamilan di trimester pertama. Kadar progesteron serum dapat mendeteksi

kegagalan kehamilann dan mengidentifikasi pasien berisiko kehamilan ektopik, tetapi serum

progesteron tidak bisa mendiagnosis kehamilan ektopik. Sensitivitas untuk diagnosis

kehamilan ektopik sangat rendah (15 persen), sehingga 85 persen dari pasien dengan

kehamilan ektopik akan memiliki kadar serum progesteron yang normal . (Muray, et.al 2005)

Diagnosis dengan kuretase rahim

Diagnosis dengan kuretase rahim dapat mendeteksi adanya vili korionik. Jika vili korionik

tidak terdeteksi, kehamilan ektopik harus dicurigai. Kuret hanya harus dipertimbangkan

ketika kadar beta-hCG yang jatuh atau ketika kadarnya tinggi dan ultrasonografi tidak tidak

menunjukkan kehamilan intrauterin Diagnostik kuretase rahim bisa mengakhiri kehamilan.

(Lozeau, Anne & Potter 2005)

Rekomendasi strategi diagnostik

The American College of Emergency Physicians and the American College of

Obstetricians and Gynecologists telah mengusulkan guidline untuk penggunaan USG dan

kadar beta-hCG untuk mengevaluasi pasien dengan suspek kehamilan ektopik. Gambar

algoritma tercantum di bawah. Ketika mengevaluasi pasien yang dicurigai kehamilan

ektopik, dokter harus menggali riwayat pasien dan melakukan pemeriksaan fisik, dan harus

menetukan stratifikasi risiko dan segera merencanakan untuk pemeriksaan ultrasonografi.

(Lozeau, Anne & Potter 2005)

Jika pada pasien dengan risiko rendah dengan hasil USG menunjukkan tidak ada

kehamilan intrauterin dan hemodinamiknya stabil serta kadar beta- hCG kurang dari 1.500

mIU per mL, dokter harus melakuakn pengukuran ulang kadar beta-hCG setelah 48 jam

kemudian. Pada pasien yang tidak dapat didiagnosis dengan USG dengan kadat beta-hCg

1.500 mIU per mL atau lebih dan berada pada risiko tinggi untuk kehamilan ektopik

memerlukan pembedahan atau prosedur evakuasi rahim. Jika kondisi pasien tidak stabil,

konsultasi bedah segera diperlukan, dan prosedur evakuasi rahim dapat dipertimbangkan. Jika

vili korionik tidak ditemukan, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. (Lozeau, Anne &

Potter 2005)

Kombinasi antara ultrasonografi transvaginal dan serial kuantitatif pengukuran beta-

hCG memilki sensitifitas kira-kira 96 persen dan spesifisitas 97 persen untuk mendiagnosis

kehamilan ektopik. Oleh karena itu, ultrasonografi transvaginal diikuti oleh pengukuran

kuantitatif beta-hCG merupakan pemeriksaan yang optimal dan strategi efektif untuk

mendiagnosis kehamilan ektopik. (Lozeau, Anne & Potter 2005)

Berikut ini merupakan algoritma penanganan kehamilan ektopik berdasarkan The American

College of Emergency Physicians and the American College of Obstetricians and

Gynecologists (Lozeau, Anne & Potter 2005)

DAFTAR PUSTAKA

Flystra, D 2012,’Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis, and treatment’, American Journal of Obstetrics & Gynecology, doi: 10.1016/j.ajog.2011.10.857 [Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from: http://www.synergymedical.org/acog/2012/22177188.pdf

Lozeau, Anne M & Potter, Beth 2005, ‘Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy’, Am Fam Physician, 72:1707-14, 1719-20 [Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from: http://www.aafp.org/afp/2005/1101/p1707.html

Murray, Heather, Baakdah , Hanadi, Bardell ,Trevor & Tulandi ,Togas 2005, ‘Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy’, Cmaj,173(8):905-12 [Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from: http://www.cmaj.ca/content/173/8/905.full.pdf

Shao, R 2012 ,’Defining the Molecular Mechanisms for Tubal Ectopic Pregnancy Using Mouse Models’, J Steroids Hormon Sci 3:e102. doi:10.4172/2157-7536.1000e102[Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from: http://www.omicsonline.org/2157-7536/2157-7536-3-e102.php?aid=4977

Shaw,J.L.V., Dey S.K., Critchley ,H.O.D & Horne A.W 2010,’Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy Human Reproduction Update, Vol.16, No.4 pp. 432–444, 2010[Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from: http://humupd.oxfordjournals.org/content/16/4/432.full.pdf+html