KASUS

KASUSKadek Fabrian (030.07.130)Pembimbing :dr. Salikur, Sp.KJ

FK TRISAKTIKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJANPERIODE 29 JUNI 24 JULI 2015

IDENTITAS PASIENNama: Tn. M.AUmur: 26 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Kp. Bulu RT 04/02, TambunPekerjaan: Tidak BekerjaStatus Perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMKRIWAYAT PSIKIATRI(alloanamnesis dan autoanamnesis)Keluhan UtamaPasien marah-marah tanpa sebab yang jelas.Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesa)Menurut keluarga, pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas tadi siang sekitar 6 jam SMRS. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 tahun lalu. Menurut keterangan ibunya, pasien marah-marah setelah mendengar suara-suara, ibunya mendengar pasien menanggapi suara tersebut jangan ganggu gua lagi, lu uda mati. Pasien suka bicara kacau saat berdiam sendiri dikamar.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRumah Sakit Ketergantungan Obat (negatif)RSUD Bekasi dan sempat rutin berobatTerakhir berobat 6 bulan yang lalu dan tidak berobat lagi kesana karena pasien menolak.Pasien mengalami perbaikan setelah rutin berobat dari RSUD, pasien tidak lagi mengamuk, bisa bersosialisasi dengan sekitar. Pasien seorang mahasiswa di UNISMA, semester terakhir namun belum skripsi.Pasien sering meminta rokok ke warung ibu pasien namun jika tidak diberi pasien mengamuk dan memukul ibu. Namun setelah selesai serangan, pasien lupa akan semua kejadian itu, dan bisa menanyakan ke ibunya kenapa ibunya menangis.AUTOANAMNESASewaktu pasien diwawancarai di IGD pasien bersikap kooperatif dan gelisah saat duduk. Pasien berbicara bahasa Indonesia, Pasien menjawab dengan volume suara yang pelan, intonasi tidak jelas, dan artikulasi tidak jelas. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dan pasien langsung tertunduk dan bersuara pelan. Pasien cenderung tertutup dan tidak mau membahas suara-suara yang dimaksud.Pasien ingat yang membawanya ke RSJ adalah keluarganya. Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi datar, tidak banyak bicara. Pasien selalu menjawab ketika diberi pertanyaan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUGangguan psikiatriPasien pernah berobat di RSUD Bekasi.Gangguan medisRiwayat asma : disangkal.Riwayat jatuh : disangkalRiwayat hipertensi: disangkal.Riwayat diabetes melitus : disangkal.Riwayat kejang : disangkal.Kondisi medikRiwayat penyalahgunaan zat: (-)Riwayat merokok : (+) Riwayat alkohol : (-)RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Prenatal dan Perinatal Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remajaRiwayat Masa DewasaRiwayat pekerjaanRiwayat perkawinanRiwayat agamaRiwayat aktivitas sosialSituasi hidup sekarangRiwayat psikoseksualRIWAYAT KELUARGAAYAHIBUPASIENSAUDARATANTESTATUS MENTALGambaran UmumPenampilanPerilaku dan Aktivitas PsikomotorSikap Terhadap PemeriksaKesadaranKuantitatifKualitatifPembicaraanSTATUS MENTALAlam PerasaanMood Afek KeserasianGangguan PersepsiHalusinasiIlusiDepersonalisasi DerealisasiSTATUS MENTALProses PikirArus Pikir KontinuitasProduktivitasHendaya berbahasaIsi PikirBentukOrientasiOrangTempatWaktuSTATUS MENTALDaya Ingat : Jangka panjangJangka sedangJangka pendekKonsentrasiPerhatianKemampuan AbstrakKemampuan Menolong Diri SendiriTaraf dapat dipercayaPengendalian ImpulsTilikanPEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumTanda vital :Tekanan Darah: 133/76 mmHgFrekuensi Nadi: 100 x/menitFrekuensi Pernapasan: 20 x/menitSuhu : 36,5 oCKepala : normochepal, rambut hitamMata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thoraks :Pulmo :suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara tambahan (-/-)Cor : bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien tidak teraba membesarKesan : Pemeriksaan status interna dalam batas normalSTATUS NEUROLOGIFungsi kesadaran : CMFungsi sensorik : baikFungsi motorik : baikR. fisiologis dan patologis: baikN. cranialis III, VII, XII : dbnKesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normalRESUMEDari anamnesis didapatkan seorang pasien laki-laki, 26 tahun dengan keluhan utama mengamuk tanpa sebab yang jelas. Pasien sejak 2 tahun yang lalu sering marah-marah, bicara sendiri dan mengatakan hal-hal aneh. Pasien tidak rutin berobat sejak 6 bulan terakhir. Saudara perempuan dari ibu pasien juga mengalami gangguan yang sama dengan pasien. Dari pemeriksan status mentalis ditemukan, mood hipotim, afek tumpul, halusinasi auditorik, arus pikir asosiasi longgar, waham kejar, ingatan jangka panjang dan sedang menurun, konsentrasi berkurang, pehatian menurun, dan tilikan derajat IV.DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : Skizofrenia ParanoidAxis II : Belum ada diagnosisAxis III : Tidak ada diagnosaAxis IV : Perlu evaluasi lebih lanjutAxis V : GAF saat ini 60-51PENATALAKSANAANPsikofarmakaInj. Halloperidol 1ampulRisperidon 1x 2mgPENATALAKSANAANPsikoterapiPengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.PENATALAKSANAANPsikoedukasiKepada keluarga :Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teraturPROGNOSISad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malamad fungsionam: dubia ad malam