LAPORAN KASUS KECIL

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS SINISTRA

Pembimbing :

Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :

Lili Susanti

(11.2014.250)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 3 Agustus - 5 September 2015

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

1

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Ny. W Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 19 Juni 1977 Suku bangsa : Jawa

Usia : 38 Tahun Agama : Islam

Pendidikan : SD Pekerjaan : Karyawan Djarum

Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kotakan RT 02 RW 04, Kotaan,

Karanganyar, DemakNomor RM : 103514

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesis pada hari Rabu 19 Agustus 2015 pukul 15.30 WIB di poliklinik

THT RS Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Lubang hidung kiri berbau busuk.

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang ke poli THT dengan keluhan lubang hidung berbau busuk sudah 1 tahun, namun

dalam 2 minggu keluhan dirasa semakin mengganggu. Hidung berbau busuk makin lama makin

menyengat. Keluhan disertai dengan pilek dan ingus yang kental dan berwarna kuning kehijauan,

namun tidak disertai dengan darah. Os merasa sering ada lendir yang turun ke tenggorok pada saat

os berbaring sehingga mulutnya berbau busuk terutama setelah bangun tidur di pagi hari. Os

mengeluh sakit kepala dan pipi kiri terasa kemeng sampai sekitar bawah mata terutama pada saat

aktivitas di siang dan sore hari. Tidak ada gangguan penciuman. Os juga menyangkal adanya

demam. Namun os mengakui adanya hidung sering gatal dan bersin-bersin terutama pada pagi

hari dan kadang-kadang tersumbat terutama hidung sebelah kiri. Tidak pernah gatal-gatal karena

makanan maupun obat-obatan. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing pada hidung maupun

2

trauma hidung, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga maupun penurunan pendengaran, tidak

ada nyeri tenggorok dan suara serak. Tidak ada riwayat sakit gigi ataupun gigi berlubang pada

gigi rahang atas sebelah kiri namun terdapat gigi berlubang pada gigi graham bagian kanan atas

dan bagian kiri bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui

- Riwayat sakit gigi graham kiri atas disangkal

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat Asma disangkal

- Riwayat Alergi disangkal

- Riwayat Hipertensi disangkal

- Riwayat Diabetes mellitus disangkal

- Septum deviasi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat Asma disangkal

- Riwayat Alergi disangkal

- Riwayat Hipertensi disangkal

- Riwayat Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os seorang buruh PT Djarum. Biaya pengobatan ditanggung perusahaan. Kesan : Ekonomi cukup.

3

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,5 C⁰

Frekuensi napas : 20x/menit

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

- Kepala : Normocephal

- Wajah : Simetris

- Leher Anterior : Tidak ada pembesaran KGB

- Leher Posterior : Tidak ada pembesaran KGB

4

Telinga

o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Bagian Dextra Sinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), oedema (-) Nyeri tekan (-),oedema (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedema (-) Nyeri tekan (-), oedema (-)

CAE Discharge (-), serumen (-) Discharge (-), serumen (-)

Membran timpani

- Perforasi

- Cone of light

- Warna

- Bentuk

(-)

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Cekung

(-)

(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Cekung

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

Hidung

o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Seromukus

Mukopurulen terakumulasi

pada meatus media di sekitar

ostium sinus maxillaries

dengan mukosa di sekitar

sekret hiperemis

Konka Media Livid (+), pembesaran (-) Livid(+), pembesaran (+)

Konka Inferior Livid(+), pembesaran (-) Livid(+), pembesaran (+)

5

Meatus Media Mukosa merah muda

Mukosa hiperemis disekitar

sekret mukopurulen disekitar

ostium sinus maksilaris

Meatus Inferior Mukosa merah muda Mukosa merah muda

Septum Tidak ada deviasi

Massa Tidak ada Tidak ada

o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan.

Hasil : dekstra 6/6, sinistra 4/6.

Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi sinistra

Tes palatal Phenomena

• Hasil (+) fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et sinistra

Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum

mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal :

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra

InfraorbitaNyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (+)

Nyeri ketuk (+)

GlabelaNyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

SupraorbitaNyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Kesan : Tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra

6

Tes Diafanoskopi

Diafanoskopi Dextra Sinistra

Infraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (++)

Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman pada canina sinistra

Tenggorok

o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Oral

Mukosa buccal

Ginggiva

Dapat membuka mulut dengan baik

Merah muda

Merah Muda

Gigi geligi Terdapat caries radiks pada M1 superior dextra dan M2 inferior sinistra

Palatum

Lidah 2/3 anterior

Merah muda

Merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fiksatif (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

7

Orofaring

Arkus faring : merah muda

Palatum : merah muda

Mukosa : merah muda

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), granulasi (+), warna merah muda

o Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X foto polos sinus paranasal : posisi Waters dan Caldwell

2. Endoskopi THT : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)

3. Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)

4. CT Scan sinus paranasal (bila perlu)

V. RESUME

Pemeriksaan subjektif

• Keluhan utama : Foetor ex nasi sinistra

• Riwayat penyakit sekarang

Foetor ex nasi sinistra (+) 1 tahun

Rhinorrea dengan secret mukopurulen (+) 2minggu

Post nasal drip (+)

Foetor ex ore (+)

Cephalgia (+)

Canina pain (+)

• Eliminasi diagnosis banding dan causatif :

~ Riwayat dentache rahang atas sinistra (-)

8

~ Trias rhinitis alergika (+)

~ Corpus alienum (-)

~ Riwayat otorrea (-)

~ Febris (-)

~ Epistaksis (-)

~ Hiposmia (-)

~ Itching (+)

~ Sneezing (+)

~ Obstruksi cavum nasi (+)

~ Otorrea (-)

~ Odinofagia (-)

~ Hoarsness (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit yang serupa

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Dalam batas normal

9

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus

maksilaris sinistra dengan mukosa di sekitar hiperemis

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan. Dekstra 6/6, sinistra 5/6

Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi sinistra

Tes palatal phenomena

Hasil : (+)

Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum

mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal.

Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra

Tes Diafanoskopi.

Kesan : Kesuraman pada canina sinistra (+)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Gigi geligi : ditemukan caries dan gangren pada M2 superior dextra dan M3 inferior

sinistra

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), granulasi (+), warna merah muda

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra Rhinogenik

2. Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra Dentogenik

3. Sinusitis Ethmoidalis Kronis Sinistra

10

4. Sinusitis Frontalis Kronis

5. Rhinitis atropicans

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra Rhinogenik

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Operatif

a. Dengan local anestesi dapat dilakukan irigasi sinus maksilaris sinistra

b. Dengan general anestesi, bila perlu dapat dilakukan :

I. Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

II. Caldewell Luc (CWL)

2. Medikamentosa :

a. Antibiotic adekuat

b. Antiinflamasi

c. Dekongestan

d. Mukolitik

3. Terapi faktor predisposisi

a. Antihistamin

b. Immunoterapi : Desensitisasi allergen

c. Hindari kontak dengan allergen

11

XI. KOMPLIKASI

1. Perkontinutatum secara ascenden ke intraorbita :

a. Selulitis orbita

b. Abses subperiosteal

c. Abses orbita

d. Thrombosis sinus kavernosus

2. Perkontinutatum secara descenden :

a. Nasofaringitis

b. Orofaringitis

c. Laringofaringitis

d. Bronkhitis

e. Asma bronkiale

3. Hematogen : intracranial

a. Meningitis

b. Ensefalitis

c. Abses otak

4. Hematogen : sistemik

a. Sepsis

12