Laporan Kasus KecilRHINITIS ALERGIKA

Pembimbing:dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh:

Lili Susanti11-2014-250Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu KudusPeriode 03 Agustus 05 September 2015LAPORAN KASUS KECILKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu KudusA. IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn. Is Umur

: 24 Tahun Jenis Kelamin

: Perempuan Pekerjaan

: Operator Alamat

: Bulung kulon kecamatan Jekulo, kabupaten Kudus Status Perkawinan: Belum menikah Agama

: Islam No RM

: 349xxx Tanggal Pemeriksaan: 19 Agustus 2015B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis pada hari Kamis tanggal 19 Agustus 2015 jam 13.10 WIB di ruang poliklinik THT Keluhan Utama : Hidung tersumbatRiwayat Penyakit Sekarang :Os datang ke poliklinik THT RSMR dengan keluhan hidung tersumbat sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, terutama pada pagi hari saat bangun tidur, ketika terkena dingin dan debu. Keluhan hidung tersumbat disertai dengan bersin-bersin dan gatal pada hidung dan kedua mata. Selain itu terdapat pula cairan encer yang keluar dari hidung. Cairan berwarna bening dan tidak berbau. Cairan keluar terutama pada pagi hari. Keluhan hidung tersumbat, disertai keluar cairan dari hidung, gatal-gatal, bersin pada hidung sudah dirasakan os sejak + satu tahun terakhir dan hilang-timbul. Os mengaku sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi tidak mengingat nama obat yang diberikan.OS mengatakan tidak ada riwayat demam, nyeri di pipi, nyeri di dahi ataupun dipangkal hidung. OS juga menyangkal adanya penggunaan obat tetes hidung, trauma pada hidung, mimisan, dan riwayat kemasukan benda asing. Stress emosional disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga seperti gangguan pendengaran, rasa penuh ditelinga, sakit pada telinga, maupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada nyeri menelan, sesak napas, maupun batuk.Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi diakui Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi disangkal Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :

OS bekerja sebagai operator . Biaya pengobatan di tanggung asuransi.Kesan ekonomi : cukup.C PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresentKeadaan umum:Baik

Kesadaran:Compos Mentis

Status gizi:Cukup ( BB : 45 kg)Tekanan darah:110/70 mmHgNadi:80 x/menitNapas:22 x/menitSuhu:36,5 0CKepala dan Leher

Kepala:NormocephalWajah:Simetris

Leher anterior:Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Leher posterior:Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)Status lokalis 1. TelingaPemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)

CAEdischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)

Memran Tympani: - Perforasi

-Cone of Light

-Warna

-Bentuk(-), MT intak

(+) ke arah jam 5

Putih keabu-abuan

Cekung(-), MT intak

(+) ke arah jam 7Putih keabu-abuan

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan.2. HidungPemeriksaan rutin umum hidungHidungDekstraSinistra

BentukNormalNormal

SekretSeromukous Seromukous

Konka Media

Konka InferiorLivid, oedem (-)

Livid, oedem (+)Livid, oedem (-)

Livid, oedem (+)

Meatus MediaMeatus InferiorLivid

Livid Livid

Livid

Septum Deviasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung1. PengembunanDextraSinistra

4/64/6

Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi parsial simetris dextra et sinistra

2. Tes aplikasi efedrin 1%

Hasil : (+) konka inferior dextra et sinistra mengecil

Kesan : terjadi oedema konka inferior cavum nasi dextra et sinistra.3. Tes proyeksi sinus paranasal

Proyeksi nyeri SPNDextra Sinistra

Pipi / CaninaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal3. TenggorokPemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, caries(-), gangren (-) Palatum durum dan mole:warna merah muda Lidah 2/3 anterior:merah muda Tonsil

:

TonsilDekstraSinistra

UkuranT1T1

Kripte tidak melebarTidak melebar

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(+)

Arkus faring:simetris kanan dan kiri, hiperemis (-) Palatum mole:warna merah muda Dinding posterior orofaring:granulasi (-), hiperemis (-),Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaanD. CATATAN LAINTidak ada kelainan lain E.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan lab darah untuk mencari eosinofil sistemik2. Tes alergi (prick test atau scratch test)

3. Pemeriksaan swab mukosa nasal untuk mencari eosinofil lokal

4. Pemeriksaan lab IgE spesifik (bila perlu)F.RESUMEPemeriksaan subyektif

1. Keluhan utama : Obstruksi nasi intermiten terutama pada pagi hari setelah bangun tidur.2. Riwayat penyakit sekarang : Episode akut sejak 1 minggu:Rhinorre, itching nasi, sneezing.Residivitas :Itching nasi, sneezing, rhinorrea, obstruksi nasi intermiten 1 bulan.

Eliminasi diagnosis :Stress emosional (-), drug abuse (-), febris (-), odinofagie (-), corpus alienum (-), sinus paranasal pain (-), hearing loss (-), otore (-), tinnitus (-).

3. RPD : Riwayat alergi diakui Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkal4. RPK : Riwayat alergi disangkal Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal5. Riwayat sosial ekonomi : operator

6. Kesan ekonomi : cukupPemeriksaan obyektifa. Status present

: Dalam batas normalb. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher: Dalam batas normalc. Pemeriksaan rutin umum telinga

: Dalam batas normald. Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra:Bentuk hidung normal, ditemukan sekret seromukous, mukosa livid, konka inferior oedem.

Pemeriksaan rutin khusus :

Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra mengecil.

Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem.

Tes pengembunan : 4/6 4/6

Kesan : terdapat obstruksi parsial ringan simetris dextra et sinistra. Tes proyeksi sinus paranasal : (-)

Kesan : tidak ada komplikasi sinus paranasal.e. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normalG.DIAGNOSIS BANDING1. Rhinitis Alergika Kronis Eksaserbasi Akut2. Rhinitis Vasomotor

3. Rhinitis Medikamentosa

H.DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis Alergika Kronis Eksaserbasi AkutI.DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukan masih dalam observasiJ.PROGNOSISDubia ad bonamK.PENATALAKSANAAN1. Non-medikamentosa : Allergen avoidance (menghindari kontak dengan alergen)2. Medikamentosa :

Antihistamin Dekongestan Antiinflamasi3. Imunoterapi : Desensitisasi allergen

4. Operatif : bila terjadi kerusakan yang irreversibleL.KOMPLIKASI1. Nasal : Polip nasi (cavum nasi / sinus paranasal)2. Sinusitis: Sinusitis Maxilaris

Sinusitis Ethmoidalis

Pansinusitis

3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi2THT SMRS