KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DENGAN

KRISIS TIROID, PENYAKIT JANTUNG TIROID

ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK

Oleh:

Alwidya Rosyid Akhmad Permana G 99141138

Ifanemagasaro Mendrofa G 99141139

Adigama Priamas Febrianto G 99141140

Tatas Bayu Mursito G 99141141

Residen

dr. Sekar

Pembimbing

dr. Eva Niamuzisilawati SpPD M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DENGAN

KRISIS TIROID, PENYAKIT JANTUNG TIROID

ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK

Oleh:

Alwidya Rosyid Akhmad Permana G 99141138

Ifanemagasaro Mendrofa G 99141139

Adigama Priamas Febrianto G 99141140

Tatas Bayu Mursito G 99141141

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Eva Niamuzisilawati SpPD M.Kes

2

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny.N

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Lalung, Karanganyar, Jawa Tengah.

No. RM : 01263094

Masuk RS : 21 Februari 2015

Pemeriksaan : 26 Februari 2015

B. Keluhan Utama :

Sesak Nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari

sebelum masuk RSDM.. Sesak nafas dirasakan terus menerus sepanjang hari dan

semakin memberat. Sesak dirasakan berkurang dengan istirahat dan bertambah

dengan aktivitas. Pasien terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien

mengaku biasa menggunakan 2 – 3 bantal saat tidur. Sesak nafas diikuti dengan

demam sejak 1 hari sebelum masuk RSDM. Demam dirasakan di seluruh badan.

Demam dirasakan muncul mendadak, timbul terus - menerus sepanjang hari.

Demam tidak disertai munculnya bintik bintik merah pada kulit, mimisan,

telinga sakit. Demam dirasakan turun jika meminum obat penurun demam yang

dibeli di warung, tapi tak lama kemudian demam timbul lagi. Demam diikuti

mual muntah yang dirasakan hilang timbul, rasa mual muncul ketika saat ingin

makan. Mual diikuit dengan muntah sebanyak 1 kali dalam satu hari ini

berisikan makanan dan air sebanyak 1 gelas belimbing, darah (-), lendir (-)

3

Sekitar 3 hari sebelum masuk RSDM pasien mengaku berobat ke bagian

endokrin poliklinik intern RSDM. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada

leher, dada berdebar debar dan tubuh merasa lemas. Setelah dilakukan

pemeriksaan laboratorium FT3 24,03 dan FT4 87,59. Kemudian oleh dokter

pasien didiagnosa dengan hipertiroid dan diberi obat – obatan yaitu PTU,

Propanolol, Cefadroxil, dan codein.

Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk pilek. Batuk pilek diikuti

dengan dahak putih kental, darah (-). Batuk tidak berkurang dengan obat batuk

yang dibeli pasien di warung. Pasien juga mengeluh lemas, nggliyer, pusing,

mata berkunang – kunang sejak 7 hari lalu dan dirasakan terus menerus. Telinga

berdenging (-)

Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di bagian jantung

RSDM selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas. Sampai saat ini pasien

masih rutin kontrol ke poliklinik jantung RSDM dan mengonsumsi obat –

obatan yaitu sprironolakton, furosemid, digoksin, serta warfarin.

Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku adanya benjolan pada leher

depannya. Benjolan di leher bagian depan semakin lama semakin membesar,

tidak didapatkan nyeri, ikut bergerak saat menelan. Sejak saat itu pasien

mengaku sering merasakan dadanya berdebar – debar dan tubuh merasa lemas

serta penurunan berat badan. Dada berdebar dirasakan di sebelah kiri, tidak

menjalar sampai punggung. Dada berdebar dirasakan hilang timbul, tidak

tergantung dengan aktivitas dan istirahat. Pasien sering merasa lemas dan tidak

semangat dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Sering gelisah dan terkadang

tangan bergetar. Pasien juga mengaku sering berkeringat banyak tanpa diketahui

sebabnya dan lebih nyaman pada suasana dingin. Selain itu pasien juga merasa

berat badannya menurun sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku nafsu

makannya tidak berkurang sama sekali malah bertambah, namun tidak diikuti

dengan penambahan berat badan pasien. Pasien makan > 3 kali dalam sehari, 15

– 20 sendok makan nasi setiap kali makan.

Buang air kecil berwarna kuning jernih, tidak disertai dengan darah.

Pasien tidak mengeluh buang air kecil demam, tidak mengeluh terasa nyeri saat

buang air kecil. Buang air kecil normal 6 kali dalam sehari. Buang air besar

4

normal 1 kali dalam sehari. Pasien tidak mengeluhkan adanya darah pada tinja,

tinja tidak berwarna hitam, tidak berlendir, dan tidak nyeri saat buang air besar.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Status Waktu Keterangan

Riwayat penyakit Paru Disangkal - Disangkal

Riwayat Penyakit GIT Disangkal - Disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal Disangkal - Disangkal

Riwayat Asma Disangkal - Disangkal

Riwayat Alergi Disangkal - Disangkal

Riwayat Penyakit Hepar Disangkal - Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : (-)

2. Riwayat minum obat : (-)

3. Riwayat minum alkohol : (-)

4. Riwayat olahraga : jarang

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan:

= Pasien

= Meninggal

5

G. Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 1 orang suami

dan 3 orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan fasilitas BPJS

Sebelum sakit, pasien makan sebanyak >3 kali dalam sehari dengan nasi,

lauk (tempe tahu), sayur, jarang makan telur, daging. Menu setiap harinya

bervariasi. Minum air putih 8 gelas belimbing/hari

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Februari 2013

A. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, compos mentis E4V5M6, gizi

kesan kurang

B. Tanda Vital Tensi : 130/70 mmHg

Nadi : 96 x/ menit, irama ireguler, isi dan

tegangan cukup

Respirasi : 28 x/menit

Suhu : 37,1 0C per axiller. Saat masuk rumah sakit

suhu mencapai 39,5 C

C. Status Gizi BB : 45 kg

TB : 162 cm

BMI : 17, 1 (underweight)

C. Kulit Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), bercak-bercak

hipopigmentasi (-), tebal (-), kering (-), teleangiektasis

(-), petechie (-), ikterik (-), turgor cukup

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut rontok dan mudah dicabut

(-), luka (-), atropi m.temporalis (-)

E. Mata Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-), mata cowong (-),

eksoftalmus (+/+), morbius sign (+), von greef sign

(-), jaffroy sign (+), stelwag sign (+), rosenbach (-)

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri

6

tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidung baik

H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), produksi ludah

sedikit (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi

(-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

I. Leher JVP R+5 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (+) ukuran 5cm x 2,5cm x 1,5cm

batas tidak jelas, difus, nyeri tekan (-), pembesaran

KGB (-), bruit (+)

J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada

kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), spider

nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar

(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak pulsasi epigastrium (-),

pulsasi precordial (-), pulsasi parasternal (-)

Palpasi Iktus kordis teraba di spatium Inter costalis V 2 cm

lateral linea mid clavicula Sinatra

Perkusi Batas jantung kanan atas: SIC II Linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis

dextra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea

mid clavicularis sinistra

Kesan: konfigurasi jantung kesan melebar.

Auskultasi Bunyi jantung I-II irreguler, bising (-), murmur (+).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-)

Dinamis Pengembangan dada kanan sama dengan pengenbangan

dada kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-)

7

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan dada kanan sama dengan pergerakan dada

kiri, tidak ada yang tertinggal, penanjakan dada kanan

sama dengan penanjakan dada kiri , fremitus raba kanan

sama dengan fremitus raba kiri

Perkusi Kanan Sonor

Kiri Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan

wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah

halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

Kiri Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan

wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah

halus basal paru (+/+), krepitasi (-/-)

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga melebar kanan dan kiri

(-), iga mendatar (-)

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri,

sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal

kanan dan kiri (-)

Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan

dan kiri (-), retraksi intercostal kanan dan kiri (-),

gerakan tertinggal kanan dan kiri (-)

Dinamis Pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus

raba kanan sama dengan fremitus raba kiri, penanjakan

dada kanan sama dengan kiri

Perkusi Kanan Sonor

Kiri Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing (-), ronchi

basah kasar (-), ronchi basah halus di basal paru (-),

krepitasi (-)

Kiri Suara dasar vesikuler intensitas normal, wheezing (-),

8

ronchi basah kasar (-),ronchi basah halus basal paru

(+/+), krepitasi (-)

K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

L. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

Auscultasi Bising usus (+) normal 18x/menit

Perkusi Timpani, area trobe pekak, pekak alih (-), undulasi (-)

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), hepar lien kesan tidak teraba

M. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Tangan basah + + - -

Tremor + + - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Spoon nail - - - -

Kuku pucat - - - -

Clubbing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Palmar eritem - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

9

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium 21 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI

Hb 9.6 g/dl 12,3-15,3

Hct 29 35-47

AE 3,32 106/l 4.5 – 5,9

AL 2,1 103/pul 4.5 - 11.0

AT 78 103/pul 150-450

Index Eritrosit

MCV 88,3 /mu 80,0 – 96,0

MCH 28,8 Gg 28,0 – 33,0

MCHC 32,7 g/dl 33,0 – 36,0

RDW 14,7 % 11,6 – 14, 6

HDW 3,0 g/dl 2,2 – 3,2

MPV 9,1 Cl 7.2 – 11,1

PDW 50 % 25 -65

Golongan darah O

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.90 % 1-2

Basofil 0.30 % 0-1

Netrofil 67.60 % 55-80

Limfosit 21.50 % 22-44

Monosit 6.40 % 0-7

KIMIA KLINIK

GDS 113 mg/dL 60 -140

Ureum 39 mg/dL <50

Kreatinin 0.6 mg/dL 0,6-1,2

Na 133 mmol/ L 136-145

K 3.7 mmol/ L 3,3-5,1

10

Cl 105 mmol/L 98-106

TSH <0.05 uIU/ml 0.40-4.20

Free T3 10.56 pmol/l 3.00-8.00

Free T4 63.64 pmol/l 10.30-34.7

HBsAg Nonreactive

B. Kriteria Diagnostik

Indeks Wayne

Kelelahan + 2

Suka udara dingin + 5

Keringat berlebihan +3

Nafsu makan naik + 3

Berat badan turun + 3

Tiroid teraba + 3

Bising tiroid tidak ada - 2

Eksoftalmus -

Kelopak mata tertinggal -

Hiperkinetik - 2

Tremor jari -

Tangan demam + 2

Tangan basah - 1

Fibrilasi atrial + 4

Nadi > 90 x/menit + 3

Gugup + 2

Sesak saat bekerja + 1

Berdebar + 2

11

Total + 28

Kriteria diagnostik krisis hipertiroid (Burch-Wartofsky, 1993)

Disfungsi pengaturan demam

Suhu : 39,5 C x 9/5 + 32 = 103.1 +25

Efek pada sususan saraf pusat

Agitasi +10

Disfungsi Gastrointestinal-hepar

Mual Muntah +10

Takikardi

96 kali / menit +0

Gagal Jantung

Ronki Basah +10

Atrial Fibrilasi

Ada +10

Riwayat Pencetus

Batuk Flu (ada) +10

12

Total + 75

C. Hasil EKG

13

Irama : takikardi

Heart rate: 94 bpm

Axis: Normoaxis

Gelompang p: -

PR interval: 0,28 sekon

QRS complex : 0,09 sekon

T inverted, ST elevasi, ST depresi : tidak ada

Q patologis : Tidak ada

Kesimpulan: Irama takikardi dengan atrial fibrilasi, HR 94x/menit, normoaxis

IV. RESUME

14

1. Keluhan utama:

Sesak nafas

2. Anamnesis:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak

nafas dirasakan terus menerus sepanjang hari.Sesak nafas diikuti dengan

keluhan demam dan mual. Mual diikuit dengan muntah sebanyak 1 kali

dalam satu hari ini berisikan makanan dan air sebanyak 1 gelas belimbing

Sekitar 3 hari sebelum masuk RSDM pasien mengaku berobat ke

bagian endokrin poliklinik intern RSDM. Pasien datang dengan keluhan

benjolan pada leher, dada berdebar debar tubuh merasa lemas serta batuk

pilek. Pemeriksaan laboratorium didapatkan FT3 24,03 dan FT4 87,59.

Lemas, nggliyer, pusing, mata berkunang – kunang sejak 7 hari lalu dan

dirasakan terus menerus.

Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien opname aloi RSDM karena sesak

nafas selama 7 hari dan rutin kontrol hingga sekarang, diberi obat

spironolakton, furosemid, warfarin.

Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku adanya benjolan pada leher

depannya, semakin lama semakin membesar, dada berdebar dirasakan di

sebelah kiri, lemas dan tidak semangat dalam melakukan aktifitas sehari-hari

dan lebih nyaman pada dingin. Berat badan menurun sejak 2 tahunterakhir,

nafsu makan bertambah.

3. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, E4 V5 M6,

gizi kesan kurang. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 96 kali /menit,

frekuensi nafas 28 kali /menit, suhu 37,1 0C, VAS 2, Konjungtiva pucat

(+/+). BMI: 17, 1 (underweight). Pemeriksaan mata: exophtalmus (+),

morbius sign (+), von greef sign (-), jaffroy sign (+), stelwag sign (+),

rosenbach (-). Pemeriksaan leher: JVP R+5 cm, pembesaran kelenjar

tiroid (+) ukuran 5cm x 2,5cm x 1,5cm batas tidak jelas, difusi, bruit (+).

Jantung : Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak pulsasi epigastrium (-),

pulsasi precordial (-), pulsasi parasternal (-). Palpasi: Iktus kordis teraba

di spatium Inter costalis VI linea mid clavicula sinistra. Perkusi: Batas

jantung kiri atas: SIC II 2 cm lateral linea sternalis sinistra. Batas jantung

kiri bawah: SIC VI 2 cm lateral linea mid clavicularis sinistra. Kesan:

konfigurasi jantung kesan melebar. Auskultasi: Bunyi jantung I-II

irreguler, bising (-), murmur (+).

4. Pemeriksaan penunjang:

a. Laboratorium:

Hb 9,6 g/dl (↓), Hct 29 % (↓), AE 3,32 x 106/l (↓), Leukosit 2,1

ribu/pul (↓), trombosit 78 ribu/ul (↓), MCHC 32,7 g/dl (↓), RDW

14,7 % (↑), TSH < 0,05(↓), FT3 10,56 (↑), FT4 63,64 (↑)

15

V. PROBLEM

1. Hipertiroi

2.

V. Problem

1. Krisis Tiroid

2. Penyakit Jantung Tiroid

3. Anemia Normositik Normokromik

16

Rencana Awal

No Diagnosis/

masalah

Pengkajian (Assesment) Rencana

Awal

diagnosis

Rencana Terapi Rencana

Edukasi

Rencana

Monitoring

Prognosis

1. Krisis Tiroid Anamnesis

sesak nafas

keluhan demam dan

Mual muntah

berisikan makanan

dan air

benjolan pada leher

depannya, semakin

lama semakin

membesar

dada berdebar

lemas

Pasien merasa lebih

nyaman pada

suasana dingin.

Free T3,

Free T4,

TSH

USG thiroid

Bedresttidak

total

Diet TKTP1700

kkal,

Infus NaCl 16

tpm

O2 3 lpm

Paracetamol tab

3 x 1

PTU 600 –

1000 mg

loading dose

diikuti 200mg/

4 jam

Propanolol 20

Penjelasan

kepada pasien

tentang kondisi

dan komplikasi

nya

KUVS/hari Ad vitam:

Dubia ad bonam

Ad sanationam:

Dubia ad bonam

Ad fungsionam:

Dubia ad bonam

Berat badan pasien

menurun sejak

Nafsu makan

meningkat

Pemeriksaan fisik

Nadi 96 kali

/menit, frekuensi

nafas 28 kali

/menit

BMI: 17, 1

(underweight).

Pemeriksaan

mata:

exophtalmus (+),

morbius sign (+),

von greef sign (-),

jaffroy sign (+),

stelwag sign (+),

rosenbach (-).

mg/ 6 jam

18

pembesaran

kelenjar tiroid (+)

ukuran 5cm x

2,5cm x 1,5cm

batas tidak jelas,

difusi.

Pemeriksaan Penunjang

TSH < 0,05(↓),

FT3 10,56 (↑),

FT4 63,64 (↑)

Index Wayne : +28

Index Burch –

Wartofsky : +75

2. Penyakit

Jantung

Tiroid

Anamnesis

Dada berdebar

Pernah dirawat di

bagian jantung RSDM

Sesak nafas memberat

dengan aktivitas,

Ro Thorak

Echocardiog

rafi,

Konsul TS

Jantung

Bedrest tidak

total

Spironolakton 1

x 25 mg

Furosemid 3 x

40 mg

Penjelasan

kepada pasien

tentang kondisi

dan

komplikasinya,

serta nutrisi

KUVS / hari

EKG / 3 hari

Ad vitam:

Bonam

Ad sanationam:

dubia ad bonam

19

membaik dengan

istirahat

Sering terbangun malam

hari karena sesak

Tidur dengan 2 – 3

bantal

Pemeriksaan Fisisk

Pemeriksaan Jantung :

1. Inspeksi: Iktus kordis

tidak tampak

2. Palpasi: Iktus kordis

teraba di spatium Inter

costalis V 2 cm lateral linea

mid clavicula sinistra.

3. Perkusi: Batas jantung

kiri atas: SIC II LKJlinea

sternalis sinistra. Batas

jantung kiri bawah: SIC VI

2 cm lateral linea mid

clavicularis sinistra. Kesan:

Codein 3 x 1

tab

Simarc 2 mg 0

– 0 - 2

Ad fungsionam:

dubia ad bonam

20

konfigurasi jantung kesan

melebar.

4. Auskultasi: Bunyi

jantung I-II irreguler,

bising (-), murmur (+).

Pemeriksaan penunjang

EKG: atrial flutter

dengan heart rate 94

bpm, normoaksis

3. Anemia

Normokromik

Normositik

Anamnesis

Lemas

Pusing

Mata berkunang Kaunang

Et Causa DD: OCD

Perdarahan

Pemeriksaan Fisik

Konjungtiva Anemis

GDT

Retikulosit

Feses Rutin

Serous Ferittin 3

x 200 mg

Penjelasan

kepada pasien

tentang kondisi

dan

komplikasinya

Cek darah

rutin /

minggu

Ad vitam:

bonam

Ad sanationam:

dubia ad bonam

Ad fungsionam:

dubia ad bonam

21

Pemeriksaan penunjang

Hb 9,6 g/dl (↓),

Hct 29 % (↓),

AE 3,32 x 106/l (↓)

MCV 88,3

MCH 28,8

22