BAB I Hipertiroid

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan

terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui

di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1%

dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40

tahun (Djokomoeljanto, 2010).

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara

prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi

berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh

etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun

hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi

TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia

(12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010).

Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%),

nama lain disebut sindrom basedow,. Graves disease terdiri dari trias basedow, yaitu struma

tiroid difus, hipertiroidisme, dan eksoftalmus. Penyakit ini sering dijampai pada orang muda

dengan gejala seperti keringat berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas turun,

beran badan menurun, emosi tidak stabil, mengalami gangguan menstruasi, dan sering buang

air besar.(de jong dan syamsuhidayat, 2010)

Ilmu Penyakit Dalam

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan sternohyoid, terletak

di anterior leher sepanjang C5-T1 vertebrae.Kelenjar ini terdiri dari lobus kanan dan kiri

di anterolateral dari laring dan trakea.Kedua lobus ini disatukan oleh bagian yang

menyatu yang disebut isthmus, di cincin trakea kedua dan ketiga.Kelenjar tiroid

dikelilingi oleh suatu fibrous capsule tipis, yang membuat septa kedalam

kelenjar.Jaringan ikat padat menempel pada cricoid cartilage dan superior tracheal ring.

Dari external ke capsule adalah loose sheath yang dibentuk oleh visceral portion dari

lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia.

Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid

Arteri; kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular yang tinggi dan disuplai oleh arteri

superior dan inferior.Pembuluh darah ini berada di antara fibrous capsule dan loose

fascial sheath.Biasanya cabang pertama dari arteri eksternal karotid adalah superior tiroid

Ilmu Penyakit Dalam

arteri, turun ke bagian superior kelenjar, menembus lapisan pretracheal di kedalaman

cervical fascia, dan membagi kedalam cabang anterior dan superior yang menyuplai

bagian anterosuperior dari kelenjar.Arteri inferior tiroid, cabang terbesar dari

thyrocervical trunks dari arteri subclavian, ke bagian posterior secara superomedial ke

carotid sheath untuk mencapai bagian posterior dari kelenjar tiroid. Merekan terbagi

kedalam beberapa cabang yang menembus lapisan pretracheal di kedalaman cervical

fascia dan menyuplai bagian posterioinferior, termasuk ke bagian inferior kelenjar.Kanan

dan superior kiri dan arteri inferior tiroid beranatomosis kedalam kelenjar dan menyuplai

kelenjar.

Vena; Tiga pasang vena tiroid biasanya membentuk tiroid plexus vena di permukaan

anterior kelenjar tiroid dan anterior trachea.Vena superior tiroid bersama arteri superior

tiroid, mereka memperdarahi bagian superior tiroid. Vena middle tiroid tidak disertai

arteri dan memperdarahi bagian medial tiroid. Sedangkan vena inferior tiroid

memperdarahi bagian inferior tiroid. Vena superior dan middle tiroid akan bermuara ke

internal jugular vein sedangkan vena inferior tiroid bermuara ke brachiocephalic vein.

Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular,

biasanya didekat arteri. Mereka berkomunikasi dengan suatu jaringan capsular pembuluh

lymphatic. Dari sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretracheal, dan

paratracheal lymph nodes.Prelaryngeal mengalir ke superior cervical lymph nodes, dan

pretracheal dan paratracheal lymph nodes mengalir ke inferior deep cervical

nodes.Disamping itu, pembuluh lymph berada di sepanjang vena superior tiroid melewati

langsung ke inferior deep cervical lymph nodes.Beberapa pembuluh lymph mengalir ke

brachiocephalic lymph nodes atau thoracic duct.

Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan inferior

cervical (symphatetic) ganglia.Mereka mencapai kelenjar melalui cardia dan superior dan

inferior thyroid periarterial plexuses yang bersama-sama tiroid arteri.Seratnya adalah

vasomotor, bukan secremotor.Mereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah.Sekresi

endokrin dari kelenjar tiroid diregulasi secara hormonal oleh kelenjar pituitary.

Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang

dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel

kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang disebut koloid.

Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan

Ilmu Penyakit Dalam

pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid

disintesis dan pada akhirnya disimpan.7 Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh

folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain

dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan

berhubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu

hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut

berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.

Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3)

mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan

dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon

yang lebih aktif daripada T4.

Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik

seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses

metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan

kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh

perubahan sifat responsif jaringan terhadap hormon yang lain. Hormon tiroid

mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya hormon

tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui

efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap

sistem organ yang penting. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat

metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal.

Hormon tiroid merangsang konsumsi 02 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu

mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan

pematangan normal.

Ilmu Penyakit Dalam

Ilmu Penyakit Dalam

Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan

metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan

yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan

mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam

perkembangan normal sistem saraf pusat. Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan,

tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik,

berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi

mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan

menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan

pembentukan panas.

Ilmu Penyakit Dalam

Dua jenis hormon berbeda yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid membentuk

hormon tiroid yaitu tiroksin dan triiodotironin. Kedua hormon ini merupakan asam amino

dengan sifat unik yang mengandung molekul iodium yang terikat pada struktur asam

amino.

2.1.1 Tiroksin (T4)

Hormon tiroksin (T4) mengandung empat atom iodium dalam setiap

molekulnya. Hormon ini disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat dengan

protein di dalam sel-sel kelenjar tiriod; pelepasannya ke dalam aliran darah terjadi

ketika diperlukan. Kurang lebih 75% hormon tiroid terikat dengan globulin

pengikat-protein (TBG; thyroid-binding globulin). Hormon tiroid yang lain berada

dalam keadaan terikat dengan albumin dan prealbumin pengikat tiroid. Bentuk T4

Ilmu Penyakit Dalam

yang terdapat secara alami dan turunannya dengan atom karbon asimetrik adalah

isomer L. D-Tiroksin hanya memiliki sedikit aktivitas bentuk L.

Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma,

diantaranya :

1) globulin pengikat tiroksin (TBG).

2) prealbumin pengikat tiroksin (TBPA).

3) albumin pengikat tiroksin (TBA).

Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG mengikat tiroksin yang paling

spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein

pengikat ini di bandingkan dengan triiodotironin. Secara normal 99,98% T4 dalam

plasma terikat atau sekitar 8 µg/dL (103 nmol/L); kadar T4 bebas hanya sekitar 2

ng/dL. Hanya terdapat sedikit T4 dalam urin. Waktu paruh biologiknya panjang

(6-7 hari), dan volume distribusinya lebih kecil jka dibandingkan dengan cairan

ekstra seluler (CES) sebesar IOL, atau sekitar 15% berat tubuh.

2.1.2 Triiodotironin (T3)

Hormon yang merupakan asam amino dengan sifat unik yang mengandung

molekul iodium yang terikat pada asam amino ini hanya mengandung tiga atom

iodium saja dalam setiap molekulnya. Hormon tiroksin juga di bentuk di jaringan

perifer melalui deiodinasi T4. Hormon triiodotironin (T3) lebih aktif daripada

hormon tiroksin (T4). T4 dan T3 disintesis di dalam koloid melalui iodinasi dan

Ilmu Penyakit Dalam

Tiroid Hipofisis

T4 TSH

T4 bebas

(0,002 µg/Dl)

T4 T4

Terikat protein plasma (8 µg/Dl) Terikat protein jaringan

kondensasi molekul-molekul tirosin yang terikat pada linkage peptida dalam

triglobulin. Kedua hormon ini tetap terikat pada triglobulin sampai disekresikan.

Sewaktu disekresi, koloid diambil oleh sel-sel tiroid, ikatan peptida mengalami

hidrolisis, dan T3 serta T4 bebas dilepaskan ke dalam kapiler.

Triiodotironin mempunyai afinitas yang lebih kecil terhadap protein

pengikat TBG dibandingkan dengan tiroksin, menyebabkan triiodotironin lebih

mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa

aktivitas metabolik triiodotironin lebih besar.

T3 mugkin dibentuk melalui kondensasi monoidotirosin (MIT) dengan

diidotirosin (DIT). Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa

beriodium untuk T3 adalah 7%. Kelenjar tiroid manusia mensekresi sekitar 4 µg

(7 nmol) T3. Kadar T3 plasma adalah sekitar 0,15 µg/dL (2,3 nmol/L), dari 0,15

µg/dL yang secara normal terdapat dalam plasma, 0,2% (0,3 ng/dL) berada dalam

keadaan bebas. Sisa 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian

besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan transtiretin sangat sedikit.

ProteinKonsentrasi

Plasma (mg/dL)

Jumlah Hormon

Terikat yang berikulasi

(%)

T4 T3

Globulin pengikat

tiroksin (TBG)2 67 46

Transterin (Praalbumin

pengikat tiroksin,

TBPA)

15 20 1

Albumin3500 13 53

Ilmu Penyakit Dalam

2.2. Mekanisme iodine pathway dalam tubuh

Intake iodine melalui air atau makanan ( garam, seafood ) dalam bentuk iodide atau

iodate ion

(contoh: daily intake Iodine = 500 µg/day)

Iodate ion kemudian akan diubah menjadi Iodide di lambung

Iodide dengan cepat dan efisien diabsorpsi dari GI tract

Iodide didistribusikan di ECF, juga di air liur (salivary), gastric dan breast secretion

Membentuk Iodide pool di ECF (150 µg I-)

Di uptake oleh kelenjar tirod (115 µg I- / 24 jam)

Membentuk thyroid pool (8-10mg)

(nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine

untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)

Dari storage pool ini, 75 µg hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam

sirkulasi

Membentuk circulating pool dari sekitar 600 µg hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)

Ilmu Penyakit Dalam

Dengan transport aktif

Sebanyak 40 µg kembali ke ECF

75µg dari I- digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dlm TGB

75 µg iodine dalam hormonal iodide bentuk T3 dan T4 diambil dan dimetabolisme oleh jaringan.

60 µg iodide dikembalikan ke iodide pool

15 µg dari hormonal dikonjugasikan dengan glucoronide atau sulfate diliver dan dieksresikan melalui feces

a. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)

Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus.TRH ini dikeluarkan lewat sistem

hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.

b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (α dan β). Sub unit αsama seperti (TSH,

LH, FSH dan Human Chorionic Gonadotropin / hCG) dan penting untuk kerja hormone

secara aktif. Tetapi sub unit β adalah khusus untuk setiap hormone. TSH yang masuk

dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid TSH receptor (TSH-r) dan

terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling,

proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

c. Umpan balik sekresi hormon

Ilmu Penyakit Dalam

Gambar 2. Metabolisme Iodine

Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis.Khususnya hormon bebaslah

yang berperan dan bukan hormone yang terikat.T3 disamping berefek pada hipofisis juga

pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap

rangsangan TRH.

d. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri

Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf –

Chaikoff Escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar

intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

Gambar 2.Regulasi Hormon Tiroid

Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007

2.3 Sintesa Hormon Tiroid

a.“Trapping” (Tiroid menangkap iodium dr. darah)

Oleh pompa Yodida, bagian basal sel folikel, memerlukan energi / ATP untuk

mengangkut iodida ke dalam sel masuk dalam koloid (“iodine trapping mechanism”).

b. Oksidasi

Oksidasi yodida dibantu enzim tiroid peroksidase (ret. endoplasmic dan ap. Golgi) ®

(bentuk aktif) Iod ion dan sulfonil yodida bergabung dengan sisatirosin / mono iod tirosin

pada TG. Dg H2O2 sebagai penerima elektron

c. Coupling

Sebuah iodium melekat pada sebuah tirosin → MIT

Ilmu Penyakit Dalam

Dua iodium melekat pada sebuah tirosin → DIT

Residu tirosil dalam molekul TG ® terjadi rx. coupling ® HT (T3 & T4)

MIT iodinasi DIT

DIT + DIT kondensasi T4oksidatif

DIT + MIT kond - oks T3

d. “ T. Penimbunan “

Produk hormon disimpan extraseluler ® “koloid” – TG ® dikeluarkan bila

dibutuhkan. Distribusi rata2 senyawa beriodium :

23 % MIT ; 35 % T4

33 % DIT ; 7 % T3

e. “T. Deyodinasi“

Untuk menghemat pemakaian yodium (daerah GAKI) Yodo tirosin yang

terbentuk mengalami de yodinasi ® yodida + TG + residu tirosin

f. Proteolisis

g. T. Pengeluaran HT dari kelj. T”

Dipengaruhi TSH, melalui membran basal ®sistemik.

Sirkulasi , ditangkap oleh TBP (TBG)

T4 : 80 – 100 ug / hari ; T3 : 26 – 39 ug /hari

Ilmu Penyakit Dalam

Gambar 3.Sintesa Hormon Tiroid

Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007

2.4. tirotoksikosis

2.4.1 Definisi

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam

sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid

yang hiperaktif. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan

hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis

tirotoksikosis.

2.3.2 Pengaturan Faal Tiroid

Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid3 :

1. TRH (Thyrotrophin releasing hormon)

Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus. TRH ini dikeluarkan lewat sistem

hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.

2. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (α dan β). Sub unit α sama seperti

hormon glikoprotein (TSH, LH, FSH, dan human chronic gonadotropin/hCG) dan

Ilmu Penyakit Dalam

penting untuk kerja hormon secara aktif. Tetapi sub unit β adalah khusus untuk setiap

hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel

tiroid TSH-reseptor (TSH-r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping,

peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon

meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon.

Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis. Khususnya hormon

bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 disamping berefek

pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi

kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Gangguan yodinasi tirosin dengan

pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf-Chaikoff escape, yang terjadi

karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intratiroid akan

mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

Ilmu Penyakit Dalam

2.4.2 Efek Metabolik Hormon Tiroid

Efek metabolik hormon tiroid adalah

1. Kalorigenik.

2. Termoregulasi.

3. Metabolisme protein: Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik.

4. Metabolisme karbohidrat: Bersifat diabetogenik, karena resorpsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis

pada dosis farmakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat.

5.Metabolisme lipid: T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi

kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada

hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme,

kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.

6. Vitamin A: Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon

tiroid.

7. Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun

pertama kehidupan.

8. Lain-lain: Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus

gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare.

2.4.3 Efek Fisiologik Hormon Tiroid

1. Efek pada ibu hamil dan perkembangan janin

Hipertiroid yang tidak terkontrol selama masa kehamilan dapat menyebabkan CHF,

Preeklamsia, kelahiran premature, berat badan lahir bayi rendah.

Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11

minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon

bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada

sekresi tiroidnya sendiri.

2. Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas

T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+

K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada

peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada

hipertiroidisme.

3. Efek kardiovaskuler

Ilmu Penyakit Dalam

T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta

miosin, sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi

Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi di diastolik jantung dan

meningkatkan reseptor adrenergik β. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek

inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot jantung.

4. Efek Simpatik

Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-β dalam otot jantung, otot

skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-α miokardial.

Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat paskareseptor.

Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada

hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-β dapat sangat membantu

dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.

5. Efek Pulmonar

Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnia pada pusat

pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat.

6. Efek Hematopoetik

Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan

peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah

biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3

difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan

meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.

7. Efek Gastrointestinal

Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan

motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya

penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme.

8. Efek Skeletal

Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi

tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.

9. Efek Neuromuskular

Ilmu Penyakit Dalam

Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein

struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan

jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi

otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting

untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada

hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.

10. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes

melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid.

Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low

density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid

yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol.

11. Efek Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-

obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid

dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang

normal.

2.4 Tes Fungsi tiroid

Tes fungsi tiroid bertujuan untuk membantu menentukan status tiroid.Tes T4

digunakan untuk menentukan suatu hipotiroidisme atau hipertiroidisme, menentukan

maintenance dose tiroid pada hipotiroidisme dan memonitor hasil pengobatan antitiroid pada

hipertiroidisme. Tes T3 digunakan untuk mendiagnosis hipertiroidisme dengan kadar T4

normal .

TSHs (Thyroid Stimulating Hormon sensitive) adalah tes TSH generasi ke tiga yang

dapat mendeteksi TSH pada kadar yang sangat rendah sehingga dapat digunakan sebagai

pemeriksaan tunggal dalam menentukan status tiroid dan dilanjutkan dengan tes FT4 hanya

bila dijumpai TSHs yang abnormal. FT4 lebih sensitif daripada FT3 dan lebih banyak

digunakan untuk konfirmasi hipotiroidisme setelah dilakukan tes TSHs .

Tes Thyroid Releasing Hormone (TRH) digunakan untuk mengukur respons hipofisis

terhadap rangsangan TRH, yaitu dengan menentukan kadar TSH serum sebelum dan sesudah

pemberian TRH eksogen. Pada hipertiroidisme klinis atau subklinis tidak tampak

peningkatan TSH setelah pemberian TRH. Sebaliknya bila pasien eutiroid atau sumbu

Ilmu Penyakit Dalam

hipotalamus-hipofisis masih intak, maka hipofisis akan memberikan respons yang adekuat

terhadap rangsangan TRH. Tes TRH yang normal menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme .

Tes TRH hanya dilakukan pada pasien yang dicurigai hipertiroidisme sedangkan

kadar FT4 dan FT3 masih normal atau untuk mengevaluasi kadar TSH yang rendah atau

tidak terdeteksi dengan atau tanpa hiper/hipotiroidisme yang penyebabnya tidak diketahui.

Antibodi Tiroglobulin (Tg) merupakan salah satu protein utama tiroid yang berperan

dalam sintesis dan penyimpanan hormon tiroid. Tujuan tes : terutama diperlukan sebagai

petanda tumor dalam pengelolaan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (well differentiated

thyroid carcinoma). Kadar Tg akan meningkat pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan

akan kembali menjadi normal setelah tiroidektomi total, kecuali bila ada metastasis. Kadar Tg

rendah menunjukkan tidak ada jaringan karsinoma atau metastasis lagi. Kadarnya akan

meningkat kembali jika terjadi metastasis setelah terapi .

Pada penyakit Graves ditemukan antibodi yang mmpengaruhi resepor TSH dari sel tiroid dan

merangsang produksi hormon tiroid. Antibodi ini disebut thyroid stimulating

immunoglobulins (TSI). Selain TSI, ada immunoglobulin yang merangsang pertumbuhan

kelenjar tiroid tanpa mempengaruhi produksi hormon. Antibodi ini disebut thyroid growth

immunoglobulins (TGI) .

TES UNTUK MONITORING TERAPI

Untuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4 Total, T3 , FT4, FT3 dan

TSH seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat

perkembangan terapi berdasarkan status tiroid.

NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI

1. TES T4

Nilai Rujukan :

- Dewasa : 50-113 ng/L (4,5mg/dl)

Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat

- Diatas : diatas 16,5 mg/dl

- Anak-anak : diatas 15,0 mg/dl

- Usila : menurun sesuai penurunan kadar protein plasma

Interpretasi :

- Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit

ginjal, diabetes mellitus, neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen.

- Menurun : hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an seperti androgen, kortikosteroid,

antikonvulsan, antitiroid (propiltiouracil) dll.

Ilmu Penyakit Dalam

2. TES T3

Nilai Rujukan:

Dewasa : 0,8 – 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)

Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat

Infant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi.

Interpretasi

- Meningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis akut, peningkatan TBG, obat

obatan:T3 dengan dosis 25 mg/hr atau lebih dan obat T4 300 mg/hr atau lebih,

dextrothyroxine, kontrasepsi oral

- Menurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal), starvasi,

penurunan TBG, obat-obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil, Lithium,

propanolol, reserpin, steroid.

3. TES FT4 (FREE THYROXIN)

Nilai Rujukan: 10 – 27 pmol/L

Interpretasi

- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi

T4.

- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan

produksi T3.

4. TES FT3 (FREE TRI IODOTIRONIN)

· Nilai Rujukan : 4,4 – 9,3 pmol/L

· Interpretasi :

- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi

T3.

- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan

produksi T3.

5. Tes TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)

Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l

Interpretasi :

- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi

antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar

hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium

potassium.

Ilmu Penyakit Dalam

- Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan

misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.

6. TES TSHs (TSH 3rd Generation)

Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l

Batas pengukuran : 0,002 – 20 mIU/L

Interpretasi

- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi

antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar

hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium

potassium.

- Menurun : hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis

anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.

7. Antibodi Tiroglobulin

Nilai rujukan : 3-42 ng/ml

Interpretasi :

- Meningkat : hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker tiroid yang tidak diterapi, penyakit

Graves, tumor benigna, kista tiroid.

- Menurun : hipotiroidisme neonatal.

8. Antibodi Mikrosomal

Nilai rujukan : hasil tes negatif

Interpretasi :

Adanya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid autoimun, juga dapat ditemukan

pada kanker tiroid. Pada penderita dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibody

tiroid memberi petunjuk kegagalan fungsi tiroid.9. TS Ab

9. tes Ab

Nilai rujukan: hasil tes negatif

Interpretasi :

TSAb ditemukan pada 70-80% penderita Graves yang tidak mendapat pengobatan, 15% pada

penyakit Hashimoto, 60% pada penderita Graves oftalmik dan pada beberapa penderita

kanker tiroid.

- Pemeriksaan penunjang

1. Ultrasonografi

Ilmu Penyakit Dalam

Pemeriksan ini dapat membedakan kelainan kistik atau solid pada tiroid.Kelainan

solid lebih sering disebabkan keganasan disbanding kelainan kistik.Tetapi kelainan kistikpun

dapat disebabkan keganasan meskipun kemungkinannya lebih kecil.

2. Pemeriksaan radiologic di daerah leher

3. Biopsi jarum halus /FNAB

4. Histopatologis

5. Pemeriksaan sidik tiroid : dengan penggunanaan yodium bila nodul menangkap

yodium kurang tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama

afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih disebut nodul panas.

2.6 Grave disease

2.6.1 definisi grave disease

Penyakit grave, lasim disebut penyakit basedow, merupakan penyebab tiroktoksikosis

terbanyak. Grave terdiri dari triad basedow yaitu hipertiroid, nodul tiroid difus, dan

eksoftalmus. Penyakit ini sering dijampai pada orang muda dengan gejala seperti keringat

berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas turun, beran badan menurun, emosi tidak

stabil, mengalami gangguan menstruasi, dan sering buang air besar.(de jong dan

syamsuhidayat, 2010).

2.6.2 Gambaran klinis

Gejala dan tanda penyakit ini merupakan manifestasi peningkatan metabolisme di

semua sistem tubuh dan organ yang mungkin secara klinis terlihat jelas. Peningkatan

metabolisme menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori sehingga berat badan menurun

drastis bila asupan kalori tidak tercukupi.

Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskular terlihat pada bentuk peningkatan

sirkulasi darah, antara lain meningkatnya curah jantung sampai dua-tiga kali normal, yang

juga terjadi pada keadaan istirahat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga

menjadi pulsus seler, penderita akan mengalami takikardi dan palpitasi. Beban miokord dan

rangsangan saraf autonom dapat mengacaukan irama jantung, berupa ekstrasistol, fibrilasi

atrium, fobrilasi ventrikel.

Terjadi peningkatan sekresi maupun peristaltis saluran cerna sehingga sering timbul

polidefekasi dan diare.

Ilmu Penyakit Dalam

Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor, susah tidur, dan

sering terbangaun di waktu malam. Penderita mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan,

kekacauan pikiran, dan ketakutan tidak beralasan, dan semua itu sangat mengganggu.

Pada saluran nafas, hipermetabolisme menimbulkan dispneua dan takipneau yang

tidak terlalu mengganggu, kelemahan otot, terutama otot bagian proksimal, biasanya cukup

mengganggu dan sering muncul secara tiba-tiba. Hal ini disebabkan oleh gangguan elektrolit

yang dipacu oleh hipertiroidisme.

Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun berupa ikatan antibodi terhadap

reseptor pada jaringan ikat dan otot ekstrabulbi di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan

jaringa lemaknya menjadi hiperplastik sehingga bola mata terdorog keluar dan otot mata

terjepit. Akibatnya, terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat

keratitis. Gangguan faal otot mata menyebabkan strabismus

2.6.3 Tatalaksana grave disease

Terapi penyakit grave ditujukan pada pengendalian keadaan tirotoksikosis/ hipertiroid

dengan menggunakan antitiroid, seperti propoiltiuracil dan metimazol. Terapi definitif dapat

dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablatio dengan yodium radio aktif, atau

tirodektomi. Prmbedahan terhadap tirod dilakukan terutama jika terapi Medikamentosa gagal

dan ukuran tiroid besar.

Penyakit graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimum. Dalam

serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin.Antibody ini agaknya bereaksi dengan

reseptor ataumembran plasma tiroid.Sebagai akibat intraksi ini antibody tersebut dapat

merangsang fungsi tiroid.Tidak tergantung dari TSH hifopisis yang dapat mengakibatkan

hipertiroidisme. Antibodi ini mungkin diakibatkan oleh kelainan imunitas yang bersifat

herediter yang memungkinkan kelompok limfosit tertentu dapat bertahan, berkembang biak

dan mengsekresi imunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa faktor

perangsang. Respon imun yang serupaagak bertanggung jawab atas oftalmopati yang kita

temukan pada pasien-pasien tersebut (Shahab, 2008).

2.7 Pencegahan

2.7.1 Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk

menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat

dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :

Ilmu Penyakit Dalam

a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku

makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium

b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut

c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah

dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk

menghindari hilangnya yodium dari makanan

d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini

memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat

terjangkau daerah luas dan terpencil. lodisasi dilakukan dengan yodida

diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang

mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.

e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah

endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria

berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan

menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis

pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.

f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun

sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun I cc dan untuk

anak kurang dari 6 tahun 0,20,8 cc.

2.7.2 Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit,

mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh. menghambat progresifitas

penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :

a. Diagnosis

1) Inspeksi

Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita

yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher

sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan

beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau

noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan

pulpasi pada permukaan pembengkakan.

2) Palpasi

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk

Ilmu Penyakit Dalam

duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan

meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk

penderita.

3) Tes Fungsi Hormon

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara

tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar

total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay.

Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi ~ ang

secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay

radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai

indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya

kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun

(hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang

diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI)

digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap

dan mengubah yodida.

4) Foto Rontgen leher

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan

atau menyumbat trakea (jalan nafas).

5) Ultrasonografi (USG)

Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok

akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan

kemungkitian adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu

pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG

antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.

6) Sidikan (Scan) tiroid

Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif

bernama technetium-99m dan yodium125/ yodium 131 ke dalam

pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera

canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan

radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh

fungsi bagian-bagian tiroid.

Ilmu Penyakit Dalam

7) Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu

keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan

bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat

memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain

itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik

atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi

Ilmu Penyakit Dalam

DAFTAR PUSTAKA

1. Ogunyemi DA. Autoimmune thyroid disease and pregnancy. eMedicine website.

www.emedicine. Medscape.com/article/261913-overview. Updated April 23, 2010.

Accessed Februari 11 2014.

2. Gharib H, Papini E, Paschje R, et al. american Association of Clinical Endocrinologists,

Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical

guideline for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules,

Endocrine Practice, 2010;16(s1)1-43.

3. Sudoyo AW. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi IV. Jakarta Pusat 2007.

4. Chew SC, Leslie D. Clinical endocrinology and diabetes. Churchill Livingstone Elseiver

2006:8.

5. Komal PS, Mestman JH. Grave Hyperthyroidism and pregnancy. Endocrine Practice

2010;16(1):118-129.

6. Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin. Jakarta EGC 2010:2:683-695.

7. Shahab A. Penyakit Graves (struma diffusa toksik) diagnosis dan penatalaksanaannya.

Bullletin PIKI4 : seri endokrinologi-metabolisme. 2008:9-18.

8. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13. Jakarta EGC 2000;5:2144-2151.

9. Ramirez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid strom induced by strangulation.

Southern Medical Association 2004;97:608-610.

10. Jiang Y, Karen AH, Bartelloni P. Thyroid strom presenting as multiple organ

dysfunction syndrome. Chest 2000;118:877-879.

11. Yeung SJ, Habra MA, Chiu AC. Grave disease. Emedicine website.

http;//emedicine.medscape.com/article/120619-overview. Update 30 september 2011.

Accessed 11 februari 2014.

Ilmu Penyakit Dalam

http://www.emedicine/

12. Mumtaz M, Lin LS, Hui KC, Khir AS. Radioiodine 1-131 for the therapy of Grave

Disease. Malaysian Journal of Medicine Sciences, 2009;16(1):25-33

13. Brent GA. Grave Disease: Clinical Practice. The New England journal of Medicine.

2008;358(24):2594-2605.

Ilmu Penyakit Dalam

BAB I Hipertiroid

Documents

Transcript of BAB I Hipertiroid