Status Penderita hipertiroid

26
STATUS PENDERITA Nama : Ny.E Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 Masuk RS tanggal : 5 April 2013 Dignosis masuk : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II No Rekam Medik : 00.46.93.93 ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebar-debar (+), keringat berlebih

description

status penderita hipertiroid dengan keluhan sesak, berat badan menurun dan cepat lelah

Transcript of Status Penderita hipertiroid

Page 1: Status Penderita hipertiroid

STATUS PENDERITA

Nama : Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974

Usia : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jl. Pulo Indah Blok T I/55

Masuk RS tanggal : 5 April 2013

Dignosis masuk : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II

No Rekam Medik : 00.46.93.93

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

Demam tinggi sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :

Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebar-

debar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+),

muntah (+), nyeri perut(+)

Page 2: Status Penderita hipertiroid

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus,

sakit kepala, mual dan muntah, muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x, muntah darah

(-), mimisan (-), nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati, rasa seperti terbakar (-),

Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari,

rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+), Batuk-pilek (-), sesak napas (+), BAK dan BAB

normal, tidak ada keluhan, Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas,

nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke

punggung, nyeri bersifat hilang-timbul, muncul terutama setelah aktivitas berlebih, os juga sering

mengeluhkan sesak napas, sesak dirasakannya hilang timbul, sesak mereda apabila dibaringkan

dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan, semakin lama sesak semakin sering dan lama

dirasakannya, seperti tercekik (-), Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami

pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap

bulannya, Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada

telapak tangannya, jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas, nafsu makan

sedikit menurun, nyeri saat menelan (-), namun setelah os makan bakso atau daging ayam

suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul, os sering merasa gelisah

(kurang nyenyak) tidur di malam hari, sesak nafas (-), Os juga mengaku matanya sering terasa

perih dan kering, dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan

berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60

kg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat DM (-), R. hipertensi (+), R. asma(-), R. sakit jantung (-), R.DHF (-), R. tifoid

(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya

memiliki penyakit hipertiroid.

Page 3: Status Penderita hipertiroid

RIWAYAT PENGOBATAN :

Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada

perubahan, dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya

RIWAYAT ALERGI :

Pasien menyangkal adanya alergi debu, makanan, minuman, obat-obatan sebelumnya.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :

Os mengaku lingkungannya bersih, namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang

menderita demam berdarah, os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak

memakan makanan yang mengandung bahan pengawet.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit berat

Kesadaran : Composmentis

TANDA VITAL

Tekanan darah : 170/70 mmHg Berat badan : 35 kg

Nadi : 90 kali/menit Tinggi badan : 160 cm

Suhu : 37,5 °C IMT : 13,67

Pernapasan : 50 kali/menit Status gizi : Gizi kurang

STATUS GENERALIS

KULIT

Turgor kulit baik, ikterik (-), jaringan parut/bekas operasi (-),Peteki (-), hematom (-),eritema (-).

Page 4: Status Penderita hipertiroid

KEPALA

Kepala : Normocephal, lesi (-)

Rambut : Warna rambut hitam, tidak rontok dan Kering (-)

MATA

OD OS

Konjungtiva : anemis anemis

Sclera : tidak ikterik tidak ikterik

Refleks cahaya : + +

Pupil : isokor isokor

Sekret : (-) (-)

HIDUNG

Mukosa : Tidak ada sekret

Tidak ada epistaksis

TELINGA

AD AS

Nyeri (-) (-)

Sekret (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

Gangguan pendengaran (-) (-)

Page 5: Status Penderita hipertiroid

MULUT

Mukosa bibir : Agak sedikit kering

Tidak sianosis

Lidah : Tidak kotor

Tidak pucat

Tidak tremor

Tidak ada deviasi

Gigi : Tidak ada karies, perdarahan gusi (-)

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : Normal T1/T1

Hiperemis (-)

LEHER

Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran

Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3

JVP (5-2 cm H20)

THORAX

Paru

Inspeksi : Terlihat sesak, menggunakan otot bantu napas, napas kussmaul (-)

Bentuk simetris

Pergerakan dinding dada normal

Tidak ada retraksi dinding dada, barrel chest (-)

Page 6: Status Penderita hipertiroid

Palpasi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan

Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5

Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5

Perkusi : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4

Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5

Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).

ABDOMEN

Inspeksi : Kontur abdomen datar

Tidak ada bekas Luka dan operasi

Palpasi : Supel, , nyeri tekan epigastrium (+)

- Hati : Tidak teraba pembesaran

- Limpa : Tidak teraba pembesaran

- Ginjal : Tidak teraba pembesaran

Nyeri ketok ginjal tidak ada

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus 7 kali/menit, terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen

Asites : shifting dullness test (-), undulasi test (-)

Page 7: Status Penderita hipertiroid

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Lengan : Tonus 5/5, ikterik (-), ptekie (-), scar (-)

Tangan : Tonus 5/5, ikterik (-), clubing finger (-), eritema palmar (-), tremor (+/+)

Tungkai dan kaki : Tonus 5/5, ikteri (-), udem (-)

Akral : Hangat (+/+), basah (berkeringat)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

25/09/2007 FSH 12,56 mIU/ml

T4 24,9 ng/ml

Follicular :

3,5-12,5

5,1-14,1

3/12/2007 T4 9,3 ng/ml

TSH 0,010 U/ml

FT4 3,88 ng/dl

TSH < 0,005 U/ml

5,1-14,1

0,2-4,2

0,71-1,85

0,27-4,2

28/01/2009

Menggunakan radiofarmaka

TC-99m pertechnetate

Invitro

Angka penangkapan tiroid (uptake) dan

sidik tiroid 20 menit 34,74 %

T3 RIA 378,4 ng/dl

T4 RIA 13,8 ug/dl

TSH RIA 0,0 uIU/ml

Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan

TSHs rendah

Dari pencitraan, tampak kedua lobi

1,6-7,6

86-187

4,5-12,5

0,3-5,0

Page 8: Status Penderita hipertiroid

sintigram membesar dengan penangkapan dan

distribusi radioaktivitas rata.

Kesan : Struma difusa toksik

Uptake tiroid tinggi

5/08/2009 T3 RIA 97,4 ng/dl

T4 RIA 9,54 ug/dl

TSH RIA 0,03 uIU/ml

65-214,5

4,27-13,2

0,27-3,75

5/04/2013

Diff. count

Electrolite

Hb 14,5 mg/dl

Leukocyte 7,3 ribu/L

Ht 41 %

Trombosit 123 ribu/L

Basofil 0,0 %

Eusinofil 0,0 %

Neutrofil 70,3 %

Limfosit 9,6 %

Monosit 20,1

Natrium 134 mmol/L

Kalium 3,21 mmol/L

Chloride 106 mmol/L

Urea 27mg/dl

Creatinin 0,3 mg/dl

As.urat 7,0 mg/dl

SGOT 67,10 U/L

SGPT 27,7 U/L

GDS 117 mg/dl

12,5-15,5

5,0-10,0

37-47

150-400

0,0-1,0

1,0-3,0

37,0-72,0

20,0-40,0

2,0-8,0

132-145

3,50-5,50

98-110

10-50

0,51-0,95

3,5-7,2

10,00-35,00

10,00-45,00

70-200

6/04/2013AGD

pH 7,493

pCO2 31,6 mmHg

7,400-7,500

35,0-46,0

Page 9: Status Penderita hipertiroid

Elektrolit

Hematologi (06.00)

(18.00)

HCO3 25,7 mmol/L

pO2 201,2 mmHg

O2 Saturation 99,5%

Natrium 129 mmol/L

Kalium 2,87 mmol/L

Chloride 103 mmol/L

Hb 13,5 mg/dl

Ht 39 %

Trombosit 86 ribu/L

Hb14,0 mg/dl

Ht 40 %

Trombosit 89 ribu/L

22,0-26,0

71,0-104,0

94,0-98,0

132-145

3,50-5,50

98-110

12,5-15,5

37-47

150-400

12,5-15,5

37-47

150-400

(7/04/2013)Hematology (06.00)

(18.00)

Elektrolit

Hb14,6 mg/dl

Ht 42 %

Trombosit 73 ribu/L

Hb13,6 mg/dl

Ht 38 %

Trombosit 32 ribu/L

Natrium 136 mmol/L

Kalium 2,78 mmol/L

Chloride 108 mmol/L

12,5-15,5

37-47

150-400

12,5-15,5

37-47

150-400

132-145

3,50-5,50

98-110

Pemeriksaan EKG (6/04/2013)

Page 10: Status Penderita hipertiroid

Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction

RESUME

Page 11: Status Penderita hipertiroid

Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS,

cephalgia, nausea, vomitus sebanyak 4x, nyeri uluhati, dispneu, batuk-pilek (-), malaise, mialgia,

artralgia, epistaksis (-), hematemesis (-), melena (-), hematoskezia (-), peteki (-), Os mengaku

memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg, Os rutin

minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007, Os mengaku ibu dari neneknya memiliki

riwayat hipertiroid, Os mengaku lingkungannya bersih, namun disekitar daerah tempat

tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.

Pemeriksaan Fisik

Febris

Hipertensi grade II

Dispneu

Status gizi kurang

Mata : eksoftalmus (+/+), konjunctiva anemis (+/+)

Kelenjar tiroid T3/T3

Tremor

Basah pada telapak tangan

Pemeriksaan penunjang

Hipokalemia

Trombositopenia

EKG : Atrial fibrilasi

DAFTAR MASALAH

1. DHF grade II

2. Hipertiroidisme

3. Suspect decomp. Cordis sinistra

4. Hipertensi grade II

5. Hipokalemia

Page 12: Status Penderita hipertiroid

ASSESTMENT

1. DHF grade II

Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus, sakit

kepala, mual dan muntah, muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x, muntah darah (-),

mimisan (-), nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati, rasa seperti terbakar (-), Os

mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari, rasa

pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+), Batuk-pilek (-), sesak napas (+), BAK dan BAB

normal, tidak ada keluhan.

Suhu : 37,5 °C

P.laboratorium :

TGL/Jam (WIB) Hemoglobin

(mg/dl)

Hematokrit

(%)

Trombosit

(ribu/L)

Leukosit

(ribu/L)

5/4/13 14,5 41 % 123 7,3

6/4/13; 06.00

18.00

13,5

14,0

39

40

86

89

7/4/13; 06.00

18.00

14,6

13,6

42

38

73

32

8/4/13;06.00

18.00

14,0

12,1

41

35

28

14

WD : DHF grade II

Terapi : Infus RL 500 cc, parasetamol 500 mg 3x1

Rencana diagnose : Pantau H2T, periksa IgGdan IgM Dengue virus, pantau bila ada perdarahan.

2. Suspected Hipertiroidisme

Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007

dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya, Os mengaku pada tahun 2003 sering

Page 13: Status Penderita hipertiroid

merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya, jantungnya sering berdebar-debar

terutama setelah aktivitas, nafsu makan sedikit menurun, nyeri saat menelan (-), namun setelah

os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-

timbul, os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari, sesak nafas (-), Os juga

mengaku matanya sering terasa perih dan kering, dan mata terasa sedikit menonjol serta Os

mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os

sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg.

Tekanan darah : 170/70 mmHg Berat badan : 35 kg

Nadi : 90 kali/menit Tinggi badan : 160 cm

Suhu : 37,5 °C IMT : 13,67

Status gizi : Gizi kurang

Status generalis : Tremor (+), akral berkeringat, mata eksoftalmus, jantung berdebar-

debar,kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3

WD : suspected tirotoksikosis

DD : Penyakit graves, Hashimoto tiroiditis, Goiter.

Terapi : PTU 100 mg 3x1, neurobion amp

Rencana diagnose : Periksa ulang T3, T4, TSH, FT4

3. Susp. Decomp cordis sinistra

Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas, nyeri dada dirasakannya

seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung, nyeri bersifat hilang-

timbul, muncul terutama setelah aktivitas berlebih, os juga sering mengeluhkan sesak napas,

sesak dirasakannya hilang timbul, sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih

tinggi daripada badan, semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya, seperti

tercekik (-), batuk-pilek (-), batuk darah (-), Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007.

Tekanan darah : 170/70 mmHg

Page 14: Status Penderita hipertiroid

Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant

conduction

WD : Susp. Decompensasi cordis sinistra

Terapi : Fargoxyn 1x1, lasix amp 2x1, tyarit 200 mg 3x1

4. Hipertensi grade II

Os sering mengeluh sakit kepala, Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007, namun os

mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003.

TD : 170/70

HR: 90 kali/menit

WD : Hipertensi grade II

DD : Hipertensi pada hipertiroid

Terapi : Propanolol 10 mg 2x1, lasix amp 2x1

5. Hipokalemia

Os sering merasakan jantung berdebar-debar, badan lemas hingga susah untuk digerakkan

Kesan EKG : Atrial fibrilasi

WD : Hipokalemia

Terapi : KCl 25 mEq, KSR 2x1

Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG

10 april

Tanggal Kalium darah(mmol/L)

5/4/13 3,21

6/4/13 2,87

7/4/13 2,78

Page 15: Status Penderita hipertiroid

S : sesak (-), berdebar2 (+), lemas, nafsu makan kurang, pusing, tangan gemetaran, demam,

berkeringat

O: TD : 130/30 N :

09/04/2013

DHF Hipertiroid Susp.decomp.cor

dis kiri

Hipokalemia

Os merasa

lemas, sakit

kepala, mual,

pegal-pegal,

peteki (+),

demam(-),

gusi berdarah

Jantung

berdebar-debar,

nafsu makan

menurun, sering

berkeringat,

tidur gelisah

Sesak napas,

batuk-pilek (-),

demam (-), R.

chest pain (+),

nyeri dada (-),

jantung

berdebar-debar,

sakit kepala

TD:140/80

mmHg

Suhu:36,4°C

Nadi:88x/

menit

HR:90x/

menit

RR:24x/

menit

Nadi:88x/menit

HR:90x/menit

Tremor (+),

eksoftalmus,

RR:24x/menit

TD:140/80

mmHg

EKG : LVH, left

atrial

enlargement,

atrial fibrilasi,

aritmia sinus

Kalium 2,78

mmol/L

Hb 13 mg/dl

Ht 38 %

Trombosit

14ribu/µL

WD: Grave

disease

WD : decomp.

Cordis kiri

dengan

hipertensi grade

II

WD:

hipokalemia

Page 16: Status Penderita hipertiroid

Hb 12 mg/dl

Ht 35 %

Trombosit

9ribu/µL

R.dx/ T3, FT4,

T4, TSH

Terapi:PTU 100

mg 3x1,

Rdx/ foto

rontgen thorax,

Echocardiograf

Terapi : Lasix

amp 2x1,

propranolol 10

mg 2x1

Rdx/ cek

elektrolit

darah ulang

Rdx/

IgG&IgM

dengue,

pantau H2T,

TTV

Terapi:aspar

K 3x1, KCl 25

mEq

Terapi:Infus

RL

500cm/6jam,

Asam

mefenamat

tab 500 mg

3x1

WD:DHF

grade II

10/04/2013

DHF Hipertiroid Susp.decomp.cor

dis kiri

Hipokalemia

Os merasa

lemas, sakit

kepala (-),

mual, pegal-

pegal (-) ,

Jantung

berdebar-debar,

nafsu makan

menurun, sering

berkeringat,

Sesak napas,

batuk-pilek (-),

demam (-), R.

chest pain (+),

nyeri dada (-),

Page 17: Status Penderita hipertiroid

peteki (+),

demam(-)

tidur gelisah jantung

berdebar-debar

TD:140/80

mmHg

Suhu:36,4°C

Nadi:88x/

menit

HR:90x/

menit

RR:24x/

menit

Nadi:88x/menit

HR:90x/menit

Tremor (+),

eksoftalmus,

RR:24x/menit

TD:140/80

mmHg

EKG : LVH, left

atrial

enlargement,

atrial fibrilasi,

aritmia sinus

Kalium 2,78

mmol/L

Hb 11,5

mg/dl

Ht 33 %

Trombosit

32ribu/µL

(06.00) anti

dengue IgG

dan IgM +

WD: grave

disease

WD : suspect

decomp. Cordis

kiri

Efusi pleura

WD:

hipokalemia

TSH 0,011

µU/ml (low)

T4 143 µmol/L

T3 2,3 µg/dl

Rdx/ foto

rontgen thorax,

Echocardiograf

Terapi : Lasix

amp 2x1

Rdx/ cek

elektrolit

darah ulang

Rdx/ pantau

H2T, TTV

Terapi:PTU 100

mg 3x1,

propranolol 10

mg 2x1

Terapi:aspar

K 3x1, KCl 25

mEq

Terapi:Infus

RL

Page 18: Status Penderita hipertiroid

500cm/6jam,

Asam

mefenamat

tab 500 mg

3x1

Transfusi

trombosit

9.00 : 63 ml

10.00 : 81 ml

10.40 : 81 ml

12.00 : 75 ml

13.00 : 73 ml

WD:DHF

grade III

11/04/2013

DHF Hipertiroid Susp.decomp.cor

dis kiri

Hipokalemia

Nafsu makan

membaik,

peteki (+),

lebam pada

kedua lengan

atas

demam(-)

Sulit tidur

karena

kepanasan,

Jantung

berdebar-debar,

nafsu makan

menurun, sering

berkeringat,

tidur gelisah

Sesak napas (-),

batuk-pilek (-),

demam (-), R.

chest pain (+),

nyeri dada (-),

jantung

berdebar-debar

TD:150/80

mmHg

Suhu:37,2°C

Nadi:88x/menit

HR:90x/menit

Tremor (+),

RR:24x/menit

TD:140/80

mmHg

Kalium 2,78

mmol/L

Page 19: Status Penderita hipertiroid

Nadi:88x/

menit

HR:90x/

menit

RR:24x/

menit

eksoftalmus, EKG : LVH, left

atrial

enlargement,

atrial fibrilasi,

aritmia sinus

Hb 12 mg/dl

Ht 35%

Trombosit

37ribu/µL

WD:grave

disease

WD : decomp.

Cordis kiri

dengan

hipertensi grade

II

WD:

hipokalemia

Rdx/ pantau

H2TL/ 6 jam

Terapi:PTU 100

mg 3x1,

Rdx/ foto

rontgen thorax,

Echocardiograf

Terapi :

propranolol 10

mg 2x1Lasix

amp 2x1

Rdx/ cek

elektrolit

darah ulang

Terapi:Infus

RL

500cm/6jam,

Asam

mefenamat

tab 500 mg

3x1

Terapi:aspar

K 3x1, KCl 25

mEq

WD:DHF

grade III