SEORANG WANITA 35 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA

PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

KOTA SURAKARTA

Disusun oleh :

Alia Yusril Izza 012116318

Andhika Tatag Prahara 012116324

Ayyub 012116342

Pembimbing :

dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ., MKes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

I. IDENTITAS

Nama : Ny. En

Usia : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Boyolali

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Buruh Tahu

Tanggal Masuk RS : 6 April 2016

Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2016

Tempat : Bangsal Srikandi

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Srikandi RSJD Surakarta pada tanggal

11 April 2016. Alloanamnesis dilakukan terhadap Tn M selaku kakak

kandung pasien melalui telepon.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dirumah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diperiksa tanggal 11 April 2016 di Bangsal Srikandi. Pasien

mengenakan kaos biru & celana pendek coklat, penampilan sesuai usia.

Perawatan diri cukup. Pasien mampu memperkenalkan diri bernama Ny. En

berusia 35 tahun, beralamat di Boyolali. Saat ditanya datang ke RSJ dengan

siapa pasien menjawab diantar oleh paman dan kakak kandung pasien. Pasien

menuturkan bahwa ia dibawa ke rumah sakit dengan keluhan pusing. Saat

ditanya sejak kapan keluhan pusing itu muncul, pasien hanya menjawab sudah

lama ya kira kira lebih dari satu tahun yang lalu. Pasien menyampaikan bahwa

keluhan pusing itu timbul pada saat mendengar suara-suara. Ny. En mengaku

bahwa suara tersebut terdengar jelas pada telinga kanan dan kiri di saat pasien

sedang menyendiri. Suara tersebut merupakan suara seorang wanita yang

menjelek jelekannya dan mengatakan bahwa pasien selingkuh dengan suami

dari adik kandungnya. Pada saat pasien ditanya mengenai apakah ada yang

menyisipi dari pikirannya, pasien menjawab ada, dan yang menyisipi tersebut

adalah tetangganya. Pada saat pasien ditanya apakah pasien sering marah

marah dirumah pasien menjawab “iya karena anak saya suka minta uang

saya, anak saya pintar mas sekarang sudah kerja, sekolahnya smp kerjanya

bagus bantu bantu orang, anak saya bersama nenenknya sekarang”.

Kemudian pada saat ditanya apakah yang menyebabkan pasien seperti ini

sekarang, pasien menjawab bahwa suaminya sering meminta uang padanya

dan apabila tidak diberi maka suaminya sering main tangan dan berbuat kasar

pada dirinya. Pasien menyampaikan bahwa sekarang ia dengan suaminya

sudah pisah ranjang sejak 2 tahun yang lalu. Saat pasien ditanya bagaimana

perasaanya sekarang pasien menjawab “ya biasa biasa saja”. Pasien mengaku

bahwa jika ada sekelompok orang yang berbicara di bangsal itu

membicarakan tentang dirinya dan menjelek jelekan dirinya, sehingga hal ini

membuat pasien lebih memilih menarik diri dari lingkungan. Saat ditanya

mengenai apakah sekarang pasien merasa dirinya sakit atau mengalami

gangguan pada kejiwaanya, pasien menjawab “saya tidak sakit mas hanya

masih merasa sedikit pusing saja”

2. Alloanamnesis

Wawancara dilakukan melalui telepon terhadap Tn. M selaku kakak

kandung pasien pada tanggal 11 April 2016. Tn M menuturkan bahwa pasien

mengalami perubahan perilaku sejak tahun 2012. Perubahan perilaku terjadi

sejak pasien pisah ranjang dengan suaminya dikarenakan pasien sering

bertengkar dengan suaminya karena masalah keuangan keluarga. Sebelumnya

pasien merupakan seseorang yang rajin bekerja sebagai buruh tahu. Pasien

merupakan tulang punggung keluarga. Suami pasien bekerja serabutan kadang

bekerja kadang tidak, sehingga kadang bekerja dan kadang tidak, pasien saat

ini memiliki anak yang tinggal bersama neneknya. Menurut Tn. M Pasien

pertama kali mondok di RSJD Surakata pada tahun 2014 selama 2 minggu

karena sering mengamuk, berbicara sendiri, dan melempari rumah

tetangganya dengan batu. Setelah mondok keadaan pasien membaik dan

pasien melakukan aktivitas keseharian dan pekerjaanya baik, dan pasien juga

selalu melakukan kontrol dan minum obat secara rutin. Namun sebulan

sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak minum obat dengan teratur

dikarenkan pasien merasa bosan dan sudah merasa sembuh. Hal ini

mengakibatkan keluhan yang sebelumya timbul kembali. Saat ini pasien

dibawa ke RSJD Surakarta karena pasien marah-marah, bicara sendiri dan

melempari tetangganya dengan batu. Untuk melakukan kegiatan sehari hari

pasien memrlukan bantuan. Untuk mengisi waktu luang pasien biasanya

bekerja sebagai buruh di pabrik tahu dan jika sedang tidak bekerja pasien

sering berkumpul bersama keluarganya.

.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa : (+) 2 Tahun yang lalu

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal

d. Riwayat Kejang : disangkal

e. Riwayat Asma : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

d. Riwayat obat lainnya : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak nomor dua. Selama kehamilan tidak ada kelainan,

lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan

perkembangan maupun penyakit tertentu.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Riwayat tumbuh kembang baik. Pasien tamat SD dan bisa mengikuti

pelajaran dengan baik.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Riwayat tumbuh kembang baik

5. Masa Dewasa

- Riwayat keagamaan : Pasien dulunya termasuk orang yang

taat beragama

- Riwayat pendidikan : lulus sd

- Riwayat Pernikahan : Menikah, sekarang pisah ranjang

- Riwayat pekerjaan : Buruh pabrik tahu

- Riwayat hukum : (-).

E. Riwayat Keluarga

1. Riwayat gangguan jiwa di keluarga : disangkal

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Sudahmeninggal : Pasien

` : Menderita gejala serupa dengan pasien

: Tinggal serumah dengan pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS ( 27 Maret 2016)

a. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : Pasien adalah seorang perempuan,

penampilan sesuai umur, perawatan diri baik, kulit sawo matang.

2. Pembicaraan : Spontan, Volume dan Intonasi Cukup

3. Psikomotor : Normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

b. KESADARAN

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

c. ALAM PERASAN

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Tumpul

3. Keserasian : Tidak serasi

4. Empati : Sulit dirabarasakan

d. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Auditorik

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (+)

e. PROSES PIKIR

1. Bentuk : Non Realistik

2. Isi : Waham Curiga, Thought of insertion

3. Arus : Asosiasi Longgar

f. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi

a. Orang : baik

b. Tempat : baik.

c. Waktu : baik

d. Situasi : baik

2. Daya Ingat

a. Jangka segera : baik

b. Jangka pendek : baik

c. Jangka panjang : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : baik

b. Perhatian : baik

4. Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi,

dan merawat diri.

g. DAYA NILAI

1. Realita : Buruk

2. Sosial : Buruk

h. TILIKAN DIRI : Derajat 1

i. RELIABILITAS : Reliable

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

a. KESAN UMUM : baik, composmentis, gizi kesan cukup

b. TANDA VITAL : TD 126/81 mmHg, HR: 80 kali/menit,

RR: 20 kali/menit, T: 37,0°C

c. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS:

Tidak Ada Kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

a. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6

b. FUNGSI LUHUR : baik

c. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

d. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

e. FUNGSI MOTORIS : Kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Reflek Fisiologis +2 +2

+2 +2

Reflek Patologis - -

- -

f. RIWAYAT KEJANG : (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Telah diperiksa seorang pasien Ny En. B, 35 tahun, tamatan SD, sudah

menikah namun pisah ranjang.

Keluhan utama : Pasien mengamuk

RPS :

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dirumah. Pasien

marah-marah, bicara sendiri dan melempari tetangganya dengan batu..

Pasien mengalami perubahan perilaku sejak 2014 sudah pernah menjalani

pengobatan di RSJD Surakarta. Kedatangan pasien terakhir dikarenakan

pasien menolak minum obat, marah – marah, serta membahayakan

tetangganya.

Status mental didapatkan:

- Penampilan : Perempuan , tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri

cukup

- Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

- Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat

- Pembicaraan menjawab spontan volume dan intonasi cukup

- Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

- Alam perasaan, mood eutimik, afek tumpul, keserasian tidak serasi,

empati sulit dirabarasakan

- Halusinasi auditorik

- Bentuk pikir non realistik, isi pikir waham curiga, Arus pikir Asosiasi

longgar

- Fungsi kognitif baik, orientasi W/O/T baik, kemampuan menolong diri

baik

- Daya nilai realita dan daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I.

- Reliabilitas : reliabel

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organo biologik : tidak ditemukan

B. Psikologik

1. Gangguan persepsi : Halusinasi Auditorik

2. Gangguan pikir : bentuk non realistik, Asosiasi Longgar dan waham

curiga

3. Tilikan derajat I

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.

Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 – F. 09)

dapat disingkirkan.

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fiisik maka diagnosis

sesuai dengan kriteria skizofrenia. Ditemukan secara jelas halusinasi

auditorik, waham curiga, asosiasi longgar, dengan onset lebih dari 1 bulan

sehingga kriteria skizofrenia paranoid dapat terpenuhi

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Tidak ada dianosis

Diagnosis Axis IV

masalah kepatuhan minum obat

Diagnosis Axis V

GAF 31 – 20 dissabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak

mampu berfungsi hampir semua bidang.

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada (none)

Axis IV : masalah kepatuhan minum obat

Axis V : 31 - 20

X. DIAGNOSIS BANDING

a. F22.0 Gangguan Waham Menetap

b. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

XI. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

Risperidone 2 x 2 mg

Chlorpromazine 1x100mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol

c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap

2. Kepada Keluarga

a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan

pemeliharaan pasien.

XII. PROGNOSIS

Baik

No Keterangan Check List

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Onset lambat

Faktor pencetus jelas

Onset akut

Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid

yang baik

Gangguan mood

Mempunyai pasangan

Riwayat keluarga dengan gangguan mood

Sistem pendukung baik

Gejala positif

X

V

X

V

X

V

X

V

V

Buruk

No Keterangan Check List

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Onset muda

Faktor pencetus tidak jelas

Onset tidak jelas

Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk

Perilaku menarik diri

Tidak menikah, cerai, janda/duda

X

X

X

X

V

V

X

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang buruk

Gejala negative

Tanda dan Gejala neurologis

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

Banyak relaps

Riwayat trauma perinatal

Riwayat penyerangan

X

X

X

X

V

X

V

Kesimpulan prognosis:

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Sanam : dubia ad bonam

Quo Ad Fungsionam : dubia ad bonam