LAPORAN KASUS BESAR

GERIATRI PEREMPUAN 81 TAHUN

DENGAN GASTROENTERITIS AKUT TIPE WATERY, HIPERTENSI

STAGE I, KLINIS ISK, DAN SKOLIOSIS

Disusun oleh:

Dewi Awaliyah Ulfah

Adhityari Ikke Putri

Erry Alamsyah

Simggih Setiawan

Auiliya Suluk Brilliant Sumpono

G 0005078

G 0006032

G 0006073

G 0006157

G 0006183

Pembimbing:

dr. Suradi Maryono,SpPD-KHOM-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

GERIATRI PEREMPUAN 81 TAHUN

DENGAN GASTROENTERITIS AKUT TIPE WATERY, HIPERTENSI

STAGE I, KLINIS ISK, DAN SKOLIOSIS

Oleh :

Dewi Awaliyah Ulfah

Adhityari Ikke Putri

Erry Alamsyah

Simggih Setiawan

Auiliya Suluk Brilliant Sumpono

G 0005078

G 0006032

G 0006073

G 0006157

G 0006183

Telah dipresentasikan pada hari , tanggal 2011

Pembimbing :

dr. Suradi Maryono,SpPD-KHOM-FINASIM

DAFTAR MASALAH

2

No Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal

1. Gastroenteritis Akut

Tipe Watery

8 Januari 2011

2. Hipertensi Stage I 8 Januari 2011

3. Klinis ISK 8 Januari 2011

4. Skoliosis 8 Januari 2011

LAPORAN KASUS

3

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Ny. P

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kemasan RT 3/1 Polokarto Sukoharjo

No. CM : 01047793

Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2011

Tanggal Pemeriksaan : 07 Februari 2011

B. Keluhan Utama :

Lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan

sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan makin memberat. Lemas dirasakan

berkurang pada saat istirahat akan tetapi lemas tetap dirasakan. Lemas

dirasakan pada seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan kepala nggliyer

(+), mata berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi (+). Pasien

tidak mengeluhkan telinga berdenging (-), jantung berdebar-debar (-), saat

aktivitas mimisan(-), sering berdarah (-), lebam pada kulit (-). Bercak-

bercak berkerut pada kulit (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut ulu

hati (+), mual (-), muntah (-), sebah (+), mbeseseg (-). BAB tidak merah

kehitaman, BAK tidak kemerahan.

Pasien mengeluh jari ke II kaki kanan terasa nyeri sejak ± 1 ½

bulan SMRS. Nyeri awalnya. Bengkak tanpa disertai adanya trauma

sebelumnya. Bengkak dan nyeri terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui

awalnya oleh pasien. Nyeri juga dirasakan terus menerus dan menetap.

4

Nyeri bertambah jika ditekan. ± 1 bulan SMRS bengkak mulai bertambah

kehitaman hingga saat ini jari ke II kaki kanan disertai dengan nyeri tekan

(+).

Pasien juga mengeluhkan kedua kaki di sendi lutut terasa nyeri

sejak ± 1 ½ tahun yang lalu. Nyeri sendi dirasakan terutama saat

digerakkan dan sepanjang hari. Nyeri awalnya ringan akan tetapi semakin

lama semakin lemah semakin mengganggu. Nyeri terasa semakin

bertambah hingga 1 bulan SMRS. Pasien tidak mampu berjalan. Pasien

hanya mampu menekukkan kaki dan menggerakan kaki. Pasien juga

merasakan sulit berjalan tanpa disertai trauma sebelumya, jatuh disangkal.

Pasien juga sudah pernah mengobati nyeri sendinya ke dokter umum dan

diberi obat ± 1 tahun yang lalu, akan tetapi pasien merasa nyeri tidak

membaik dan badan terasa bengkak dan alergi akan obat tersebut. Pasien

lupa obat-obatan yang diberikan oleh dokter tersebut. Pasien tidak

merasakan rasa panas saat keluar. Muka tidak pernah kemerahan, tidak

terdapat sariawan.

BAK dikatakan normal, 3-5x/hari @ 1-1 ½ gelas belimbing. Warna

kencing bening jernih, tidak ada anyang-anyangn, BAK nyeri (-), BAK

berpasir (-), nyeri pinggang (-).

BAB dikatakan normal (+) 1x/hari @1 gelas belimbing padat, akan

tetapi sudah 3 hari pasien sulit BAB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit asma : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat mondok : Disangkal

- Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

5

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu : Disangkal

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

G.Riwayat Epidemiologi

Di lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar pasien tidak ada

yang mengalami sakit serupa.

H.Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang janda dan saat ini tinggal bersama dengan

menantu perempuannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini,

pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

I. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi,

sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang

mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu

makan pasien menurun, sehari makan hanya sekali dan sedikit.

J. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : BAB cair

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (-), leher cengeng (+)

Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

6

Telinga : Pendengaran berkurang (+), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering(-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (+), diare

(+), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun

(+), berak (-), BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (+)

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (+),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih, anyang-anyangan (+),

berwarna seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),

bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),

berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada, punggung,

tangan dan kaki (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

7

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Februari 2011 :

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup

2. Status Gizi

BB: 58 kg

TB: 145 cm

Lingkar perut : 68 cm

Lingkar pinggul: 70 cm

Lingkar panggul: 74 cm

BMI= 22.82 kg/m2

Kesan: Normoweight

3. Tanda Vital

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 96 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 18 x/menit, tipe thorakoabdominal

Suhu : 36,8° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi(-), kulit kering

(-), kulit hiperemis (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-), arcus senilis (-/-), katarak

(-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

8

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau

baik

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah

(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor

(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi

11. Leher

JVP R + 2cmH2O, simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),

tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, sela iga melebar

(-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok

(-)

Inspeksi : Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di SIC V, 3 cm caudo

lateral linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : SIC V, 3 cm caudo lateral linea midclavicularis

sinistra

kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

kanan bawah : SIC IV linea parasternalis Dextra

kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Kesan : Batas jantung kesan melebar

Auskultasi :

HR : 96 kali/menit, reguler

BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop(-)

9

Pulmo:

Depan

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, sela iga

tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

pergerakan paru simetris

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : fremitus raba kanan=kiri

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus(+)

Belakang:

Inspeksi:

Statis : normochest, simettris, sela iga tidak melebar,

retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan=kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi :

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

10

Dinamis : pergerakan kanan=kiri, fremitus raba

kanan=kiri

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (+)

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (+)

13. Punggung

Kifosis(-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, supel (+)

(-), venektasi (-), spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Superior dextra:

Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema

palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),

ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi

otot skelet (-), digiti II hiperpigmentasi (+) nyeri tekan (+).

Superior sinistra:

11

Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema

palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),

ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi

otot skelet (-).

Inferior dextra:

Pitting oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema

palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),

ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi

otot skelet (-), digiti II dan V hiperpigmentasi (+) nyeri tekan

(+), kekuatan otot menurun (+),tonus menurun (+3)

Inferior sinistra:

Pitting oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema

palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),

ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi

otot skelet (-), kekuatan otot menurun (+), tonus menurun (+3)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Kriteria ARA

1. Malar rash (-)

2. Discoid rash (-)

3. Foto sensitivitas (-)

4. Ulcus oral (-)

5. Arthritis (+)

6. Serositis (-)

7. Ganggiuan renal (-)

8. Kelainan neurologis (+)

12

9. Kelainan hematologis (+)

10. Kelainan imunologis (+)

11. Antibodi antinuklear (-)

B. Laboratorium

1. HEMATOLOGI

18/1 22/1 2/2 Satuan Nilai

rujukan

RUTIN

Hb 8,7 8,9 11,1 g/dl 12, 1 - 17, 6

Hct 29 35,2 25 % 33 – 45

AL 7,2 4,1 5,1 Ribu/ul 4, 5 -14, 5

AT 185 178 295 Ribu/ul 150 - 450

AE 2.90 3,74 4,11 Juta/ul 4, 50 – 590

Gol. Darah O

Sel LE negatif Negatif

INDEX

ERITROSI

T

MCV 99,1 82, 9 /um 80, 0 – 96, 0

MCH 30,1 27, 5 Pg 28, 0 – 33, 0

MCHC 30,4 33, 2 g/dl 33, 0 – 36, 0

13

RDW 19,8 13, 1 % 11, 6 – 14,6

HDW

PDW

4.0

52

3, 1

50

g/dl

%

2, 2 – 3, 2

25-85

MPV 6,2 8, 7 Fl 7, 2-11, 1

HITUNG

JENIS

Eosinofil 0,20 4, 00 % 0, 00 – 4, 00

Basofil 0.20 0, 20 % 0, 00 – 2, 00

Netrofil 79,20 80, 00 % 55, 00 – 80, 00

Limfosit 16,20 9, 80 % 22, 00 – 44, 00

Monosit 4,20 4, 40 % 6, 00 – 7,00

LUC 1,60 1, 10 %

KIMIA

KLINIK

HbA1C 4,8 % 4,8-5,9

GDP 79 mg/dl 70 – 110

G2PP m 80 – 140

14

g/dl

SGOT 44 u/l 0 – 35

SGPT 43 u/l 0 – 45

Bilirubin

Total

0, 48 mg/dl 0, 00 – 1, 00

Bilrubin

direk

0, 14 mg/dl 0, 00 – 0,30

Bilirubin

indirek

0, 34 mg/dl 0, 00 – 0, 70

Protein Total 6,3 6, 90 g/dl 6, 2 – 8, 10

Albumin 3,10 4, 0 3,3 g/dl 3, 2 – 4, 6

Globulin 3,20 2, 9 g/dl

Cr 0,4 mg/dl 0, 8 – 1, 3

Ur 17 mg/dl <50

Asam urat 5,9 5,8 mg/dl 2, 4 – 6, 1

Kolesterol

total

172 185 mg/dl 50 – 200

HDL 33 34 mg/dl 31 – 75

LDL 107 119 mg/dl 88 – 186

TG 237 195 mg/dl <150

15

ELEKTROLIT

Na 144 131 142 mmol/l 132 – 146

K 3,2 5, 1 3,2 mmol/l 3, 7 – 5, 4

Ca ion 0,95 1, 10 1,00 mmol/l 1, 17 – 1, 29

SEROLOGI

HbsAg Non reaktif

Non reaktif

Ferritin 204 ng/ml 20,0-200

SEROLOGI

RHEMATOID

DISEASE

22/1

ASTQ < 200 IU/ml < 200

Rheumatoid

factor

< 8 IU/ml < 8

HEMOSTASIS 18/1

PT 12,0 Detik 10-15

APTT 26,0 detik 25-40

2. URINALISIS (16 Oktober 2009)

16/10 Satuan Nilai rujukan

MAKROSKOPIS

Warna Yellow

16

Kejernihan Clear

KIMIA URIN

BJ 1, 010 1, 015 – 1,025

pH 8, 0 4, 5 – 8, 0

Leukosit Negatif /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Mg/dl Negatif

Glukosa Negatif Mg/dl Negatf

Keton Negatif Mg/dl Negatif

Urobilinogen Negatif Mg/dl Negatif

Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif /ul Negatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit 0 /LPB 0-5

Leukosit 7,4 /LPB 0-7,4

Epitel 16,0 /ul 0-12,9

Epitel 3 /LPB 0-2

Epitel squamous 2-4 /LPK Negatif

Epitel transisional - /LPK Negatif

Epitel bulat - /LPK Negatif

Silinder hyaline - /LPK 0 – 3

Silinder granulated - /LPK Negatif

Bakteri 11561,3 /ul 0-9,0

3. USG Abdomen (29 Januari 2011)

Kesan: - Parenchymal Kidney Disease

- Kista ginjal kanan

17

4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

a. Foto Thorax (20 Januari 2011)

Kesan: Kardiomegali kesan LVH

b. Foto Thoracolumbal (20 Januari 2011)

Kesan: Vertebra lumbal baik

c. USG Adomen (29 Januari 2011)

Kesan: - Parenchymal Kidney Disease

- Kista ginjal kanan

5. Gambaran Darah Tepi

Simpulan: Anemia normositik normokromik dengan netrofilia

relatif. Suspect e c proses kronis bersamaan dengan proses infeksi

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Lemas

2. Kepala ngliyer

3. Mata berkunang-kunang

4. Nyeri ulu hati

5. Perut sebah

6. Nafsu makan menurun

Pemeriksaan Fisik

7. Makula hiperpigmentasi pada keempat ekstremitas

8. Hiperpigmentasi dengan nyeri tekan pada digiti II manus dekstra dan digiti

II dan V pedis dekstra

9. Penurunan kekuatan motorik ekstremitas inferior

10. Penurunan tonus otot ekstremitas inferior

Pemeriksaan Penunjang

11. Hb: 11, 1g/dl ↓

12. Hct: 25 % ↓

13. AE: 4,11 Juta/ul ↓

18

14. Limfosit: 9,8 % ↓

15. Monosit: 4,4 % ↓

16. SGOT: 44 u/l ↓

17. Cr: 0,4 mg/dl ↓

18. Trigliserid: 195 mg/dl ↑

19. Kalium: 3,2 mmol/L ↓

20. Kalsium ion: 1,0 mmol/L ↓

21. Epitel 16,0 /uL

22. Epitel 3/LPB

23. Epitel skuamous 2-4/LPB

24. Bakteri 11561,3/uL

V. RESUME

± 1 hari SMRS pasien datang ke RSDM dengan keluhan BAB cair. BAB

cair lebih dari 5x/hari @ ½ - 1 gelas belimbing, berwarna kuning

kecoklatan, tidak berbau, ampas (+), darah (-), lendir (-). Pasien juga

mengeluhkan BAB cair tidak kunjung membaik dan semakin mengganggu

kondisi pasien. BAB cair disertai rasa perut mules dirasakan terutama saat

pasien ingin BAB dan membaik jika pasien sudah BAB. Pasien

menyangkal makan makanan yang tidak biasa sebelumnya. Pasien

mengaku mual disertai muntah. Muntah 4-6x dengan volume 3-4 sendok

makan, berisikan sisa makanan sebelumnya ataupun sisa minuman

sebelumnya, darah (-), warna hitam (-). Nafsu makan dirasa menurun sejak

BAB cair, demam (-).

± 2 minggu SMRS pasien mengeluh BAK > 7-8x/hari @ ½ - 1 gelas

belimbing, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), nyeri saat BAK

(+), panas (-). BAB lancar, 1x/hari @ ¼ - ½ gelas belimbing, warna

kecoklatan, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-).

± 1 tahun SMRS pasien mengeluhkan pandangan mulai kabur yang

semakin memburuk, disertai sakit kepala dan sering terasa cengeng di

19

leher. Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter maupun Puskesmas

terdekat, namun hanya diberi balsam untuk mengurangi sakitnya.

± 10 tahun SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala dan sering terasa

cengeng di leher. Pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan saat

diperiksa tekanan darah pasien adalah 160an. Pasien diberi obat, namun

pasien tidak kontrol rutin setelahnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, BMI

kesan underweight, batas jantung kesan melebar caudolateral, skoliosis

(+), bising usus (+) meningkat 42x/menit, turgor kulit (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan didapatkan AE=3,67x106/µl,

index eritrosit (MCV= 98,9/um; MCHC= 32,1 gr/dl; RDW= 18,1; MPV=

5,7 fl), hitung jenis (limfosit= 21,50 %; LUC=0,90 %), GDS=168 mg/dl,

SGOT=84 u/l, bilirubin total=1,20 mg/dl, bilirubin indirek=0,96 mg/dl,

albumin=3,20 gr/dl, globulin=4,00 gr/dl, kalsium=1,07 mmol/l. Dari

urinalisa didapatkan berat jenis= 1,010, pH= 9,, leukosit= 500/ul, nitrit (+),

protein= 75 mg/dl, keton= 50 mg/dl, eritrosit= 250/ul, mikroskopis

(eritrosit= 2/lpb, eritrosit= 12,1/ul, leukosit= 27,7/ul, epitel= 25,6/ul,

epitel= 5/lpb, epitel squamous= 0-1/lpb, silinder= 6/lpk, granulated=

0-1/lpk, leukosit= 0-1/lpk, kristal= 9,3/lpb), bakteri= 38525,2/ul, small

round cell= 20,9/ul, mucus= 0,12/ul, bakteri (+++), kristal triple phosphate

(++).

Pada pemeriksaan foto thorax dan abdomen AP didapatkan kesan

cardiomegali dan skoliosis lumbalis.

ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 4, 5, 6, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23,

24 SLE

2. Abnormalitas 7, 8 Gangrene

3. Abnormalitas 9, 10 Parese inferior

4. Abnormalitas 1, 2, 3, 11, 12, 13 anemia

normokromik mikrositik

20

5. Abnormalitas 18 Hipertrigliseridemia

PROBLEM

Problem I. SLEAss : Penatalaksanaan dan komplikasiIp Dx : DR3 (Hb,AE,AL,AT,Hct), GDT, dsDNA, SI, TIBC, Feritin, Comb test, , Ur/Cr, Feses rutinFoto rontgen thorax, Ekg

Ip Tx : - bed ret totalDiet TKTP 1900 kkalD5% : NaCl 0,9% =20 tpmInj Ranitidin 1amp/12 jamAsam folat 3x1B plex 3x1

IpMx : VS/hariIp Ex

Problem II. Gangren Digiti II manus dextraIp Dx : foto rontgen manusIp Tx : -

Ip Mx : -Ip Ex :

Problem II. Gangren Digiti II dan IV pedis dextraIp Dx : foto rontgen manusIp Tx : -Ip Mx : -Ip Ex :

Problem IV. Parese InferiorAss : etiologiPenatalaksanaanIp Dx : konsul neuro (myelografi)Ip Tx :Ip Mx:IP Ex:

Problem V. Anemia sedang normokromik mikrositikAss : etiologiPenatalaksanaanIp Dx : |DR3, SI, TIBC, PT, APTT, GDTIpTx : PRC 2 colf

21

B plex 3x1Asam folat 3x1Ip Mx : DR3 post transfusiIp Ex:

Problem VI. HipertrigliseridemiAss : etiologi dd intake

dislipidemiPenatalaksanaanIp Dx : profil lipidIpTx : fenofibrat 1x300 mgIp Mx : profil lipidIp Ex:

Problem VII. HipokalsemiAss : etiologi dd SLE

intake kurangPenatalaksanaanIp Dx : kalsium serumIpTx : CaCO3 3x1Ip Mx : Ip Ex

22

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Alur Keterkaitan masalah

PROGRESS REPORT

17 Januari 2011 19 Januari 2011

S Lemas -

O KU: KU sakit sedang, CM, gizi kesan kurang

T : 110/60

Rr : 18x/menit

N : 64 x/menit

Suhu : 36,4°C

KU: KU sakit sedang, CM, gizi kesan kurang

T : 100/60

Rr : 20x/menit

N : 80 x/menit

Suhu : 36,4°C

A Klinis SLE

Gangren digiti II manus dekstra

Gangren digiti II dan V pedis dekstra

Anemia normositik hipokromik

Parese inferior

Klinis SLE

Gangren digiti II manus dekstra

Gangren digiti II dan V pedis dekstra

Anemia normositik hipokromik

Parese inferior

Hipertrigliseridemi

Hipokalsemi

Tx Bed rest tidak total Bed rest tidak total

23

Diet TKTP 1700 kkal

Infus D5% : NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi Ranitidin 1 amp/12 ja

Injeksi Antalgin 1 amp k/p

Injeksi Ca Glukonas 1 amp / hari

Asam folat 3 x 1

Vitamin B kompleks 3x1

Diet TKTP 1700 kkal

Infus D5% : NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi Ranitidin 1 amp/12 ja

Injeksi Antalgin 1 amp k/p

Injeksi Ca Glukonas 1 amp / hari

Fenofibrat 1 x 300 mg

CaCO3 3 x 1

Asam folat 3 x 1

Vitamin B kompleks 3x1

P KUVS per hari

DR3 rutin

GDT

Foto rongten manus dekstra dan pedis

dekstra

Konsul neuro (myelografi)

Transfusi PRC 2 kolf

DR3 rutin

Profil lipid

Foto rongten manus dekstra dan pedis

dekstra

Arteriografi

24