Presentasi Kasus Besar Tonsilofaringitis Kronik Eksaserbasi Akut

Presentasi Kasus BesarTonsilofaringitis Kronik Eksaserbasi Akut

Pembimbing: dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KLdr. Santo Pranowo, Sp. THT-KLdr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh:Paskalina11 2013 248KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSIdentitas PasienNama: Sdr. F Umur: 21 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: MahasiswaAlamat : Semarang Status pernikahan: belum menikahAgama: IslamNo RM: 401xxxTanggal pemeriksaan: 22 Januari 2015PEMERIKSAAN SUBYEKTIFDilakukan secara auto anamnesis pada hari Kamis, 22 Januari 2015 pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama: Nyeri menelanRiwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan nyeri menelan yang dirasakan 1 hari ini. Keluhan nyeri menelan diawali dengan demam, batuk, pilek, dan badan terasa lesu yang sudah dirasakan 1 minggu terakhir. Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan selama 3 tahun. Rata-rata dalam satu tahun os mengeluh keluhan yang sama sebanyak lebih dari 5 kali. Keluhan tersebut kambuh bila os kelelahan. Os juga mengeluh terasa panas pada leher, ada rasa mengganjal pada tenggorok dan terasa nyeri saat menelan makanan padat maupun cair.Menurut orangtua os, os tidak mengorok saat tidur. Os mengaku tidak pernah mimisan, tidak sesak napas, tidak nyeri pada bagian bawah mata maupun dahi, dan tidak ada keluar bau busuk dari hidung. Tidak ada keluhan telinga terasa nyeri, telinga tidak berdengung, tidak ada keluar cairan dari telinga, tidak ada penurunan pendengaran, dan tidak ada suara serak.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat ISPA berulang diakuiRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat penyakit yang sama sebelumnya diakuiRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat ISPA diakuiRiwayat asma disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit yang sama diakui

Riwayat Sosial EkonomiOS seorang mahasiswa, biaya pengobatan ditanggung orang tua. Kesan ekonomi : CukupPemeriksaan ObyektifStatus PresensKeadaan umum: BaikKesadaran : Compos mentisStatus Gizi : Baik

Vital SignTekanan darah: 130/90 mmHgSuhu: 37,6 oCNadi: 84x/menitPernapasan: 20x/menitKepala dan LeherKepala: NormocephalWajah: Simetris

Leher Anterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB

Leher Posterior :Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB Status LokalisTelingaPemeriksaan Rutin Umum TelingaBagianDextraSinistraAuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tarik (-)Bentuk Normal, benjolan (-), nyeri tarik (-)Preauricula Tragus pain (-), Fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), Fistula (-), abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), udem (-)Nyeri tekan (-), udem (-)Mastoid Nyeri tekan (-), udem (-)Nyeri tekan (-), udem (-)Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan pemeriksaanCAEdischarge (-), Serumen (-), hiperemis (-)discharge (-), Serumen (-), hiperemis (-)Membran TimpaniPerforasiCone of lightWarnaBentuk Intak(+) arah jam 5Putih keabu abuan seperti kulit mutiaraCekung Intak(+) arah jam 7Putih keabu abuan seperti kulit mutiaraCekungHidungPemeriksaan Rutin Umum Hidung

DekstraSinistraBentuk NormalSekret SeromukousMukosa cavum nasiMerah mudaKonka mediaMerah muda, pembesaran (-)Konka inferiorHiperemis (-), pembesaran (+)Meatus mediaMerah mudah, sekret (-)Meatus inferiorMerah muda, sekret (-)Septum Deviasi (-)Massa Tidak adaPemeriksaan rutin khusus hidungTes Aplikasi Efedrin 1%, hasil : (-) konkha nasi inferior dextra et sinistra tetap membesar Kesan : hipertrofi konkha nasi inferior dextra et sinistra

Phalatal Phenomen : (+) Kesan : tidak terdapat massa yang signofikan pada nasofaring

Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal: Tidak dilakukan pemeriksaan TenggorokPemeriksaan rutin umum tenggorokMukosa buccal: merah mudaGinggiva: merah mudaGigi geligi: lengkap, caries (-), gangren (-)Palatum durum dan palatum mole: merah mudaLidah 2/3 anterior: dalam batas normalTonsilDextraSinistraUkuran T2T2Kripta tonsil MelebarMelebarPermukaan Tidak rataTidak rataWarna HiperemisHiperemisDetritus ( + )( + )Fixative( - )( - )Peritonsil Abses ( - )Abses ( - )Pilar anteriorHiperemisHiperemisOrofaringArkus faring : simetris, hiperemis (+) Mukosa : hiperemis Dinding posterior orofaring : hiperemis, granulasi (+)Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan PenunjangPemeriksaan lab darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) + CT, BTKultur swab tenggorok dan uji sensitivitas (bila perlu)X-foto thoraxRESUME

Riwayat penyakit sekarang Episode akut 1 hari : Odinofagia7 hari : febris, cough, rhinorrhea, malaise

Residifitas 3 tahun, rata-rata dalam 1 tahun terjadi lebih dari 5 kali episode akut Keluhan utama: OdinofagiaSnoring (-), epistaksis (-), infraorbita pain dextra et sinistra (-), foetor ex nasi (-) Tinnitus low frequence (-), otorrhea (-), otalgia (-), hearing loss (-), hoarseness (-)Pemeriksaan SubyektifRPD : ISPA (+), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (+)

RPK : ISPA (+), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (+)

RSE : ekonomi cukup.Pemeriksaan ObyektifStatus Presens : Suhu : 37,6oC

Status LokalisKepala dan Leher : dalam batas normalTelinga : dalam batas normalHidung:Pemeriksaan rutin umum hidung :Sekret : SeromukousKonkha inferior dextra et sinistra : pembesaran (+)

Pemeriksaan rutin khusus hidungTes aplikasi efedrin 1% : (-)Kesan : hipertrofi konkha inferior dextra et sinistra

TenggorokPemeriksaan rutin umum tenggorokTonsil : T2-T2, kripta tonsil dextra et sinistra melebar, permukaan tidak rata, hiperemis (+), detritus (+), pilar anterior hiperemis (+), arkus faring hiperemis (+)Dinding posterior orofaring : hiperemis (+), granulasi (+)Diagnosa BandingTonsilofaringitis kronik eksaserbasi akutTonsilitis kronik eksaserbasi akut

Diagnosa Pasti (-)

Diagnosa SementaraTonsilofaringitis Kronik eksaserbasi Akut

Prognosis Dubia ad bonam1. SuportifTirah baringBanyak minum air putihHindari makanan dingin dan pedasPenatalaksanaan2. MedikamentosaAntibiotik adekuatAntiinflamasiAntipiretikDekongestan3. Operatif : Tonsilektomi setelah radang akut meredaKomplikasi1. Oklusi tuba Eustachius kronisOMA yang dapat berkelanjutan menjadi OMSK

2. AbsesAbses peritonsilAbses parafaring

3. Perluasan infeksi perkontinuitatumNasofaringitisLaringofaringitisLaringitis

4. SistemikJantung penyakit jantung rematikGinjal glomerulonefritisSendi poliartritis