Kasus 24Seorang perempuan berusia 22 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki keluhan yang sama, hilang timbul sejak masih kecil. Keluhan timbul biasanya setelah pasien mengalami batuk pilek yang berat. Dokter dulu mengatakan bahwa gendang telinga kiri pasien berlubang dan perlu dioperasi. Saat ini pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 20 minggu. Pasien belum minum obat karena takut mengganggu kehamilannya. Hasil pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik telinga kiri didapatkan: sekret mukopurulen pada liang telinga, membran timpani tidak dapat dievaluasi.1. Daftar Permasalahana. Keluar cairan dari telinga kiri satu hari yang lalub. Memiliki keluhan yang sama sejak kecil, keluhan timbul setelah mengalami batuk pilek yang beratc. Gendang telinga kiri berlubang dan perlu di operasid. Pasien hamil usia kehamilan 20 minggu (trimester II)e. Pemeriksaan telinga kiri: sekret mukopurulen pada liang telinga2. DiagnosisOtitis media supuratif kronis Radang kronis telinga tengah yang biasanya didahului oleh Otitis media akut yang berulang dan didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas. Peradangan biasa disebabkan oleh bakteri piogenik seperti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus grup A, Staphyllococcus aureus, atau Staphylococcus epidermidis.3. Tujuan Terapia. Mengeradikasi bakteri penyebab keluhan.4. Golongan Obat yang Digunakan untuk Terapia. Antibiotik NamaEfficacy (Kemanjuran)Safety (Keamanan)Suitability (Kecocokan)Score

PenisilinSifat: Bakterisidal (menghambat sintesis dinding sel).Terutama pada bakteri gram positif (beberapa pada gram negatif,gonokokus)Mekanisme: Menghindarkan sintesa lengkap dari polimer untuk membentuk jaringan peptidoglikan spesifik yang disebut murein. Bila sel tumbuh dan plasmanya bertambah atau menyerap air dengan jalan osmosis, maka dinding sel yang tak sempurna itu akan pecah dan bakteri musnah.Beberapa obat, memiliki kemampuan tahan laktamase bagi bakteri penghasil beta-laktamase.E.S : reaksi alergi karena hipersensitasi, urtikari bahkan reaksi anafilaksis yang fatal. Gangguan GIT (diare, mual, muntah) bahkan kolitis. Dosis sangat tinggi dapat menyebabkan nefrotoksis dan neurotoksisWanita hamil dan laktasi: semua dianggap aman, walaupun akan sedikit sekali yang masuk ke darah janin dan ASI. Kategori: B

Kontraindikasi: pada pasien dengan riwayat alergi penisilin.Indikasi: diberikan pada bakteri gram +, beberapa pada gram -, dan pseudomonas

808080240

SefalosporinSpektrum kerja luas, meliputi banyak kuman gram+, dan gram-, termasuk E.coli, Klebsiella, dan Proteus. Bersifat baktersidal dalam fase pertumbuhan kuman, dengan menghambat sintesis peptidoglikan yang diperlukan kuman. Kepekaannya terhadap beta-laktamase lebih rendah daripada penisilin.Generasi I: aktif terhadap cocci gram+, tidak berdaya terhadap gonococci, H.influenzae, Bacteriodes, dan Pesudomonas, tidak tahan terhadap beta-laktamase.Generasi II: lebih aktif terhadap gram-, termasuk gonococci, H.influenzae, Bacteriodes,serta kuman-kuman yang resisten dengan amoksisilin. Agak kuat terhadap beta-laktamase dan efek terhadap gram + (Streptokokus dan stafilokokus)samaGenerasi III: Lebih kuat terhadap gram-, lebih luas lagi terhadap Bacteriodes, dan Pesudomonas. Resistensi kuat terhadap beta-laktamase, namun khasiat terhadap gram+ lebih ringan. Tidak aktif terhadap Methicilin Resistant Staphylococcus Epidermis dan MRSAGenerasi IV: sangat resisten terhadap laktamase dan aktif sekali terhadap pesudomonas.E.S: sama dengan penisilin, Alergi, namun lebih ringan, reaksi anafilaksis disertai spasme bronkus dan urtikaria. Gangguan GIT (diare, mual, muntah). Jarang ada reaksi alergi, seperti rash dan urtikaria. Alergi silang dapat terjadi pada derivat penisilin. Nefrotoksisitas lebih sering pada generasi I, khususnya sefaloridin, dan sefalotin dosis tinggi. Beberapa obat bisa menimbulkan reaksi disulfiram bila digunakan bersamaan dengan alkohol, yaitu sefamandol dan sefoperazon.Kehamilan dan Laktasi: mudah melintasi plasenta, tetapi kadarnya rendah dalam darah janin daripada darah ibunya. Kategori: BSecara umum : untuk terapi septikemia, pneumonia, meningitis, infeksi saluran empedu, peritonitis dan infeksi saluran kemih. Generasi I: digunakan peroral pada ISK ringan dan pilihan kedua ada infeksi saluran pernapasan dan kuit yang tidak begitu serius, dan bila terdapat alergi untuk penisilinGenerasi II dan III: digunakan parenteral pada infeksi serius yang resisten terhadap amoksisilin dan generasi I, juga dikombinasi dengan aminoglikosida (gentamisisn, tobramisin) untuk memperluas dan memperkuat aktivitasnya. Profilaksis bedah jantung, usus, ginekologi, dan lainnya. Sefoksitin dan sefuroksim (gen.II) dipakai pada gonore.Generasi III: Seftriakson dan sefotaksim sering dianggap sebagai obat pilihan pertama untuk gonore. Sefokstitin pada infeksi Bacteriodes fragilis.Kontraindikasi : Pada neonates yang seftriason dapat menggeser bilirubin dari plasma albunin, jadi jangan pakai seftriason pada neonates yang hiperbilirubinemia (unconjugated), hipoalbuminemia, asidosis.

807070220

AminoglikosidaSpektrum kerja luas, bersifat bakterisidal, banyak bacili gram-, antara lain E.coli, H.influenzae, Klebsiella, Proteus dan Enterbacter, Salmonrlla dan Shigella. Aktif juga mengatasi gonokokus, dan sejumlah gram + (Staphylococcus aureus/epiermis).Aktivitas: baktersidal, dengan penetrasi dinding bakteri dan mengikat diri pada ribosom di dalam sel. Proses translasi (RNA dan DNA) diganggu, sehingga biosintesa protein diganggu. Tidak hanya terjadi pada fase pertumbuhan kuman, namun juga termasuk saat kuman membelah diri.Memiliki efek sisa setelah selesai penggunaan obat, efek antibiotisnya masih ada walaun kadarnya dalam darah, berangsur-angsur turun.E.S : yang digunakan secara parenteral dapat menyebabkan kerusakan pada organ pendegaran dan keseimbangan, akibat rusaknya saraf vestibulokoklearis (N.VIII) (Ototoksik). Nefrotoksitas yang reversibel karena ditimbun dalam sel-sel tubuler ginjal. Jarang terjadi blokade neuromuskuler dengan kelemahan otot dan depresi pernafasan. Toksisitas di atas, bukan bergantung dosis, namun pada lamanya pemakaian obat dan jenisnya (Netilmisin efeknya lebih kurang untuk menimbulkan ototoksisitas). Sebaiknya ditakarkan 1-2x sehari. Pada penggunaan oral dapat terjadi nausea, muntah, diare, khususnya pada dosis tinggi.Kehamilan dan laktasi: dapat melintasi plasenta, merusak ginjal dan tuli pada bayi. Tidak dianjurkan selama kehamilan. Sedikit mencapai ASI, bisa digunakan saat pemberian ASI. Kategori: CIndikasi :kuman aerobic gram negative yang telah resisten terhadap antibiotic lain. Kontraindikasi : bila ada riwayat alergi pada aminoglikosida. Pada lansia dan gangguan ginjal , pada pasien miaestenia gravis.Perhatian : Sebaiknya tidak diberikan bersama-sama dg diuretic yang ototoksik (mis. Furosemide).

0000

TetrasiklinKhasiat:bakteriostatik dan bakterisidal lemah bila diinjeksikan secara intravena.Mekanisme kerjanya: berdasarkan sintesis protein kuman yang diganggu. Spektrum kerja luas dan meliputi banyak cocci gram+ dan gram-, serta kebanyakan basili, kecuali pseudomonas dan proteus. Aktif juga terhadap Chlamydia trachomatis, Rickettsiae, Spirochaeta terhadap sifilis dan frambusia, leptospirae, Actinomyces, dan beberapa protozoa (Amoeba).Sudah banyak terjadi resistensiE.S: Penggunaan oral dapat menyebabkan gangguan GIT (mual, muntah, diare), disfagia, iritasi esofagus. Efek lebih sering dan serius adalah sifat penyerapannya dalam tulang dan gigi yang sedang tumbuh pada janin anak-anak karies . Fotosensitasi, kulit menjadi peka cahaya, menjadi kemerah-merahan, gatal-gatal, dan sebagainya.Kategori: DIndikasi: Infeksi saluran napas, paru-paru, ISK, infeksi kulit dan mata. Penggunaan pada acne, , karena adanya daya hambat terhadap akitvitas lipase untuk Propionibacter acnes. Pada bronkhitis kronis, adakalanya dijadikan sebagai obat profilaksis serangan akut. Efektif untuk kuman anaerob oral (udah banyak resistensi),Kontraindikasi:Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan menyusui, anak berusia dibawah 12 tahun. Hipersensitivitas terhadap tetrasiklin, dan penyakit ginjal.

0000

Makrolida

Efek: bakteriostatis, bakteri gram+, dan spektrum kerja mirip penisilin-G. Mekanisme kerja, melalui pengikatan reversibel pada ribosom kuman, sehingga sintesis proteinnya dirintangi.Waktu paruh singkat, hingga perlu ditakarkan sampai 4x.Kinetik: tergantung formulasi, bentuk garam atau ester. Makanan memperburuk absorbsi, sebaiknya diminum saat perut kosong, kecuali diritromisin tidak dipengaruhi oleh makanan. Kemampuan penetrasi ke jaringan dan organ baik, kadar interseluler tinggi. Efek kuman intrasel tinggi, Legionella, Mycoplasma & Chlamydia. Sisanya di luar sel. Metabolisme semua makrolida diuraikan dalam hati, melalui sistem sitokrom P-450, menjadi metabolit inaktif. Kecuali, metabolit-OH dari klaritromisin. Ekskresi berlangsung melalui empedu dan tinja serta kemih, terutama dalam bentuk inaktif.E.S: Gangguan GIT (Mual, muntah, diare), yang terutama nampak pada eritromisin akibat penguraiannya oleh asam lambung. Lebih jarang nyeri kepala dan reaksi kulit. Eritromisin dosis tinggi dapat menimbulkan ketulian reversibel, mungkin akibat pengaruhnya terhadap SSP. Semua makrolida dapat mengganggu fungsi hati, yang tampak sebagai peningkatan nilai-nilai fungsi hati, nyeri kepala, pusing dapat terjadi. Eritromisin dan dapat mengakibatkan reaksi alergi.Kehamilan dan laktasi: eritromisin aman, tapi tidak ada data untuk derivatnya, sedangkan rosirtromisin aman diminum sambil memberi ASI. Klaritromisin ternyata mengganggu perkembangan janin pada binatang coba, jangan digunakan pada trimester pertama kehamilan. Kategori: B (laktasi)/ C (kehamilan)Indikasi: eritromisin merupakan pilihan sebagai alternative dari penisilin. pilihan utama pada infeksi paru-paru dengan Legionellapneumophilia (penyakit veteran), Mycoplasma pneumoniae, dan infeksi usus oleh Campylobacter jejuni . eritromisin aktif terhadap klamidia dan mikoplasma. Pada indikasi lain, seperti sepsis, endokarditis, dan pasien dengan granulositopenia,atau lansia, sebaiknya digunakan yang bersifat baktersidal, seperti penisilin dan sefalosporin. Untuk derivatnya yang lebih tahan asam lambung dan keluhan GIT nya lebih ringan, seperti azitromisin dapat diberikan, yang mampu melawan bakteri gram-, seperti Haemophilus influenzae, infeksi saluran napas. Untuk klaritromisin dan azitromisin efektif juga mengatasi kuman penyerta pada AIDS, seperti Toxoplasma gondii dan Mycobacterium avium intercellare.Kontraindikasi: Alergi eritromisin, saat hamil tidak boleh diberikan

807570225

KloramfenikolEfek: Bakteriostatis dan berspektrum luas. Bekerja bakterisidal terhadap Strep.pneumoniae, Neiss.meningitides dan H.influenzae, Salmonela thypi.

E.S: gangguan GIT, neuropati optis dan perifer, radang lingua, mukosa mulut, depresi sumsum tulang belakang, anemia aplastic, neuritis perifer.Kehamilan dan laktasi: tidak dianjurkan, khususnya selama minggu-minggu terakhir dari kehamilan, karena dapat menimbulkan sianosis dan hipotermia neonatus (grey baby syndrome), melintasi plasenta, ASI, begitu pula untuk tiamfenikolKategori: CIndikasi: infeksi tifus, meningitis (khusus bagi H.influenzae), infeksi anaerob (contoh abses otak oleh B.fragilis yang semuanya digunakan secara oral. Kontraindikasi: Penderita anemia aplastik, ibu hamil dan laktasi, . Penderita neuropati. Penderita dengan kelainan darah lainnya.

80000

VankomisinEfek: bakterisidal kuman gram+ aerob dan anaerob, termasuk stafilokokus yang resisten untuk metisilin (MRSA). Biasanya sebagai lini terakhir, bila antibiotik lainnya sudah tidak mempan.Kinetik: resorpsi dari usus buruk, namun pada usus yang sakit, seperti pada enteritis resorpsinya baik. Kadar terapeutis dalam cairan pleura, sinovial, dan saluran kemih tercapai. Plasma T1/2 ialah 5-11 jam. Ekskresi 80% melalui saluran kemih.E.S: Gangguan fungsi ginjal, terutama pada penggunaan lama dengan dosis tinggi, juga neuropati perifer, reaksi alergi kulit menjadi kemerahan yang disebut the red man syndrome, mual, demam, dan lainnya. Kombinasi dengan aminoglikosida meningkatkan resiko nefro dan ototoksisitas. Kehamilan dan Laktasi: belum ada data yang menjelaskan, namun obat ini mencapai ASI.Kategori: BIndikasi Untuk profilaksis dan pengobatan pada endocarditis dan infeksi berat lainnya yang disebabkan oleh kokus gram positif. Bisa sebagai pengganti bagi pasien yang alergi penisilin atau sefalosporin. Indikasi: kolitis akibat terapi seperti oleh linkomisin, klindamisin dan radang pada mukosa usus oleh Stafilokokus.Kontraindikasi: Gagal ginjal, alergi vankomisin, Perhatian pada lansia, pasien dengan riwayat gangguan pendengaran,mengkonsumsi obat aminoglikosida, neuropatiBisa diberikan oral, ataupun injeksi

707060200

KuinolonEfek: berkhasiat sebagai baktersidal pada fase pertumbuhan kuman, berdasarkan inhibisi enzim DNA-girase bakteriil. Karena enzim tersebut hanya terdapat pada kuman dan tidak pada sel dari organisme yang lebih tinggi, sehingga kuinolon-kuinolon tidak menghambat sintesis DNA manusia. Hal yang sama berlaku bagi sulfonamida dan antibiotika beta-laktam.Spektrum Kerja: Asam nalidiksat berkhasiat terhadap gram- seperti Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Begitu pula pipemidinat terhadap Pseudomonas. Florokuinolon lebih luas spektrumnya semua kuman gram- termasuk Ps.aeruoginosa dan gonococci, serta kebanyakan kuman gram+, termasuk Campylobacter jejuni, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, dan Mycobacter tbc. Kurang aktif terhadap Streptococci, Pneumococci dan kuman-kuman anaerob.E.S: Yang sering gangguan GIT, seperti sakit perut, mual, muntah, anoreksia, dan diare, dyspepsia, sakit kepala, gangguan tidur, ruam,pruritus. Jarang timbul Colitis pseudomembranosis. Yang lain, eritema, urtikaria, efek neurologi (sakit kepala, pusing, neuropati dan perasaan kacau), efek psikis hebat (eksitasi, takut, gelisah, dan perasaan panik) dan konvulsi.Kehamilan dan laktasi: tidak dianjurkan pada wanita hamil dan laktasi, seperti siprofloksasin dan asam nalidiksat. Kategori: CIndikasi: kuinolon hanya untuk ISK tanpa komplikasi. Namun florokuinolon, lebih luas indikasinya, ISK dengan komplikasi kuman-kuman multiresisten, misalnya melibatkan jaringan ginjal. Selain itu, florokuinolon juga untuk infeksi saluran napas serius, prostatitis kronis, infeksi kulit dan jaringan lunak oleh gram-. Juga untuk mengobati salmonella, baik pembawa kronis maupun yang dimata. pilihan pertama pada Teavellers diarrhea.Kontraindikasi: Senyawa-senyawa kuinolon ini jangan diberikan pada anak-anak dibawah usia 16 tahun, karena dapat menyebabkan penyimpangan pada tulang rawan terutama oleh asam nalidiksat. Bisa menyebabkan artropati pada sendi penahan berat badan.

805060190

Sulfonamid dan timetropim (Kotrimoksazol)Campuran sulfametoksazol dan trimetropim dalam perbandingan 5:1 bersifat bakterisidal.Kinetik: Resorpsi baik dan cepat. Mendapai kadar puncak dalam darah hingga 4 jam. Distribusi sangat baik, pada semua jaringan, saliva, dan CSS. Trimetropim lebih lancar terkait sifat lipofiliknya. Plasma T1/2 hingga 10 jam. Ekskresi melalui ginjal sebagai zat aktif masing-masing 20-25% dan 50-60%.E.S: sindrom stevens jhonson dan diskrasi darah, seperti penekanan sumsum tulang dan agranulositosis, neutropenia, trombositopeni. Kerusakan hati seperti icterus dan nekrosis hati, sakit kepala, konvulsi, ataksia, tinnitusKategori: CIndikasi: Infeksi Proteus dan Klamidia. Juga pada ISK (E.coli dan Enterobacter), prostatitis, salmonellosis, bronkhitis. Juga untuk mengobati dan mencegah radang pulmo karena Pneumocystis carinii- Pneumonia dari penderita AIDS, Toksoplasmosis.Kontraindikasi: Kelainan darah, alergi sulfa.

605070180

Berdsarkan tabel diatas, golongan obat yang dipilih adalah golongan penisilin karena memiliki efikasi untuk bakteri spectrum luas, terapi pilihan pada otitis media dan aman digunakan selama masa kehamilan.5. Golongan Obat dan Obat TerpilihBeberapa sediaan oral dari golongan penisilinNama obatEfficacySafetySuitabilityCost

Penisilin VMemiliki spektrum antibacterial yang sempit, menghambat sintesis dinding bakteri(80)ESO: efek gastrointestinal, kejang, demam, anemia hemolitik, nefritis interstisial akut, reaksi hipersensitifitas (80)Tersedia di seluruh layanan kesehatan I: infeksi minor (respirasi, otitis media, sinusitis, kulit, urinary)KI: alergi penisilin (75)

CloxacillinSpesifik untuk stafilokokusMemiliki spektrum antibacterial yang sempit, menghambat sintesis dinding bakteri(80)ESO: reaksi alergi efek gastrointestinal, kejang, demam, anemia hemolitik, nefritis interstisial akut, reaksi hipersensitifitas(80)Jarang tersedia di seluruh layanan kesehatanI: infeksi staphylococci lokalKI: alergi penisilinSama dengan penicillin V (70)Rp 360,00/tab

AmoxicillinAktifitas lebih tinggi melawan bakteri, mekanismenya dengan penetrasi membrane luar bakteri gram negatif. Absorbsi oral baik sekitar 75-90%(90)ESO: demam, urtikaria, rash, reaksi alergi, gejala system saraf pusat(80)Tersedia di seluruh layanan kesehatanI: sinusitis, otitis, infeksi saluran kemih dan respiratori bawah, digunakan utuk pilihan obat infeksi e-coli dan mirabilisKI: alergi penisilin(80)Rp 250,00/tablet(80)

6. BSO dan Dosisa. AmoxicillinBentuk sediaan yang digunakan adalah tablet oral 500 mg. dosis pemberian 3 kali sehari dengan dosis maksimal sehari adalah 2500 mg. lama pemberian selama 7 hari. Hal ini dikarenakan pengobatan antibiotic mencapai efektifitas pengobatan sekitar hari ke-57. Penulisan Resepdr. AASIP No : 300/123/UP/DINKESPraktek :Jl. Lestari No.2, Pejeruk BangketNo. Telp : 0370 - 643560Mataram, 21 Juni 2015

R/Tab Amoxicillin mg 500No.XXIS.t.d.d.. Tab I p.cDPro: SriyaniUmur : 22 TahunAlamat: Jl. angker No. 7 Mataram

8. KIEa. Antibiotik harus diminum secara teratur hingga habisb. Setelah keluhan keluarnya cairan menghilang, pasien disarankan untuk mengunjungi spesialis THT untuk mengatasi membrane timpani yang mengalami perforasi agar keluhan tidak muncul lagic. Pasien membersihkan telinga dengan kabas berlidi yang steril (cotton bud) secara teratur