Kasus 2 - STEMI

8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

1/17

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Jessica Philbe!haNIM : "#$%&'#'#

D()!e Pembimbi*+ : ,- P./( He*,i0a*!(1 S2-PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Heri Windarto Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 41 tahun Suku bangsa : Jawa

Status erkawinan : !enikah "gama : #slam

$eker%aan : $NS $endidikan : SLT"

"lamat : Jl. &waron ##'() Tgl masuk *S : +, Juli +14

I- ANAMNESIS

iambil dari autoanamnesis ada tanggal +4 Juli +14 ukul /. W#0 di #U dan status

rekam medik.

A- Kel.ha* U!ama:

N2eri dada kiri men%alar ke unggung dan lengan kiri

3- Kel.ha* Tambaha*

Lemas3 keringat dingin3 n2eri ulu hati3 mual

4- Riwa0a! Pe*0a)i! Se)aa*+

• O*se! ,a* K(*(l(+is

$asien datang ke Unit awat arurat *SU &ota Semarang3 tanggal +, Juli

+14 ukul 1.,5 W#0 dengan keluhan utama n2eri dada kiri men%alar ke unggung

dan lengan kiri se%ak 5 %am S!*S.

K.ali!as

• N2eri dada terasa sangat berat dan terasa seerti ditindih.

•K.a*!i!as

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !


2/17

• N2eri dada terasa terus menerus.

Fa)!( mem2ebea!

Tidak ada

Fa)!( 0a*+ mem2ei*+a*

Tidak ada

Ge/ala 2e*0e!a

Lemas3 keringat dingin3 n2eri ulu hati3 mual

K(*(l(+is

$asien datang ke Unit awat arurat *SU &ota Semarang dengan keluhan

n2eri dada kiri men%alar ke unggung dan lengan kiri se6ara tiba-tiba se%ak 5 %am

sebelum masuk rumah sakit. N2eri dirasakan terus-menerus. N2eri ertama kali

dirasakan setelah berolah raga 7bulu tangkis8. $asien %uga mengeluh lemas3

berkeringat dingin3 n2eri ulu hati3 dan mual. e%ala serua belum ernah dirasakan

oleh asien. $asien memiliki kebiasaan merokok se%ak muda 71 bungkus sehari8 dan

%arang berolah raga. Sebelum masuk rumah sakit3 asien tidak sedang mengkonsumsi

obat aaun.

D- Riwa0a! Pe*0a)i! Dah.l.

• *iwa2at darah tinggi disangkal

• *iwa2at sakit gula disangkal

• *iwa2at asma disangkal.

*iwa2at alergi obat disangkal.

E- Riwa0a! Pe*0a)i! Kel.a+a

• "2ah riwa2at darah tinggi

• *iwa2at sakit gula disangkal.

• #bu riwa2at asma.

*iwa2at alergi obat disangkal.

F- Riwa0a! S(sial E)(*(mi

$asien saat ini beker%a sebagai $NS dan bia2a engobatan ditanggung dengan 0$JS.


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" 2


3/17

Da5!a Pe*0a)i! Dah.l.

7 - 8 a6ar 7 - 8 !alaria 7 - 8 0atu Saluran &emih

7 - 8 a6ar air 7 - 8 isentri 7 - 8 0urut 7Hernia8

7 - 8 i9teri 7 - 8 Heatitis 7 - 8 $en2akit $rostat

7 - 8 0atuk *e%an 7 - 8 Ti9us "bdominalis 7 - 8 Wasir

7 - 8 amak 7 - 8 Skiro9ula 7 - 8 iabetes

7 - 8 #n9luen;a 7 - 8 Si9ilis 7 - 8 "sma

7 - 8 Tonsilitis 7 - 8 onore 7 - 8 Tumor

7 - 8 &horea 7 - 8 Hiertensi 7 - 8 $en2akit $embuluh

7 - 8 emam *ematik "kut 7 - 8 Ulkus medu

Lain-lain: 7 - 8 =erasi 7 - 8 &e6elakaan

ANAMNESIS SISTEM

K.li!

7 - 8 0isul 7 - 8 *ambut 7 - 8 &eringat malam

7 - 8 &uku 7 - 8 &uning ' #kterus 7 - 8 Sianosis

7 - 8 *uam merah 7 - 8 $ete6hiae

Ke2ala

7 - 8 Trauma 6 7 8 N0ei )e2ala 7 - 8 $using berutar

7 - 8 Sinko 7 - 8 N2eri ada sinus

Ma!a

7 - 8 N2eri 7 - 8 *adang 7 - 8 "nemis

7 - 8 Sekret 7 - 8 angguan englihatan 7 - 8 =edem $alebra

7 - 8 &uning ' #kterus 7 - 8 &eta%aman englihatan

Teli*+a

7 - 8 N2eri 7 - 8 angguan endengaran 7 - 8 Tinitus


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" &


4/17

7 - 8 Sekret 7 - 8 &ehilangan endengaran

Hi,.*+

7 - 8 Trauma 7 - 8 e%ala en2umbatan 7 - 8 $ilek

7 - 8 N2eri 7 - 8 angguan en6iuman 7 - 8 >istaksis

M.l.!

7 - 8 0ibir kering 7 - 8 Lidah kotor 7 - 8 Selaut

7 - 8 usi sariawan 7 - 8 angguan enge6a 7 - 8 Stomatitis

Te*++(()a*

7 - 8 N2eri tenggorokan 7 - 8 $erubahan suara

Lehe

7 - 8 0en%olan 7 - 8 N2eri leher

Da,a 6Ja*!.*+9Pa.8

6 7 8 N0ei ,a,a 6 7 8 Sesa) *a5as 7 - 8 =rtonoe

7 - 8 0erdebar 7 - 8 0atuk darah 7 - 8 0atuk

Ab,(me* 6Lamb.*+9Us.s8

7 - 8 *asa kembung 7 - 8 Wasir 7 - 8 !untah darah

7 - 8 !ual 7 - 8 !en6ret 7 - 8 Tin%a berwarna demul

7 - 8 !untah 7 - 8 Tin%a darah 7 - 8 Tin%a berwarna hitam

7 - 8 Sukar menelan 7 - 8 N2eri erut 7 - 8 0en%olan

Sal.a* Kemih 9 Ala! )elami*

7 - 8 isuria 7 - 8 &en6ing nanah 7 - 8 Stranguria

7 - 8 &olik 7 - 8 $oliuria 7 - 8 =liguria

7 - 8 $olakisuria 7 - 8 "nuria 7 - 8 Hematuria

7 - 8 *etensi urin 7 - 8 &en6ing batu 7 - 8 &en6ing menetes

7 - 8 $en2akit $rostat 7 - 8 Ngomol 7tidak disadari8


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" "


5/17

Saa5 ,a* O!(!

7 - 8 "nestesi 7 - 8 Sukar mengingat 6 7 8 Paes!esis!lh /(*+)()

7 - 8 "taksia 7 - 8 =tot lemah 7 - 8 Hio ' hier ? esthesi

7 - 8 &e%ang 7 - 8 $ingsan 7 - 8 "9asia

7 - 8 &edutan 7@Ti6kA87 - 8 "mnesia 7 - 8 $using 7Bertigo8

7 - 8 Lain-lain 7 - 8 angguan bi6ara 7isartri8

E)s!emi!as a!as ,a* bawah

7 - 8 0engkak 7 - 8 e9ormitas 7 - 8 N2eri otot 7 - 8 Sianosis

II- PEMERIKSAAN FISIK 6 ;" J.li ;#%" 2.).l #'-%< =I38

A- PEMERIKSAAN UMUM

Tinggi 0adan : 1) 6m

0erat 0adan : ), kg

Tekanan arah : 114'C mmHg

Nadi : C D'menit

Suhu : ,)./E

$erna9asaan : ,1 D'menit

&eadaan gi;i : 6uku

&esadaran : 6omos mentis

&eadaan umum : tamak sakit sedang

!obilitas 7 akti9 ' asi9 8 : akti9

Umur menurut taksiran emeriksa : sesuai dengan usia

As2e) Ke/iwaa* :

Tingkah Laku : wa%ar

"lam $erasaan : wa%ar

$roses $ikir : wa%ar

K.li!

Warna : 6oklat Jaringan $arut : -

$ertumb. *ambut : merata Lembab'&ering : lembab

Suhu *aba : hangat Turgor : baik

#kterik : 7-8 =edema : 7-8

Sider naB2 : 7-8


6/17

$almar eritem : 7-8 Lain-lain : 7-8

Kele*/a Ge!ah 3e*i*+

Submandibula : tidak teraba membesar SuraklaBikula: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar "Dilla : tidak teraba membesar

Liat aha : tidak teraba membesar

Ke2ala

>ksresi wa%ah : normal

Simetri muka : simetris

*ambut : hitam3 distribusi merata3 mudah di6abut

Ma!a

>Dohthalamus : tidak ada >nothalamus : tidak ada

&eloak : oedem -'- Lensa : %ernih

&on%ungtiBa : anemis -'-


7/17

Th(a>

4(

#nseksi : $ulsasi i6tus tidak terlihat

$alasi : #6tus 6ordis teraba di #S < linea midklaBikularis sinistra

$erkusi : 0atas kanan : #S < linea sternalis deDtra.

0atas kiri bawah : #S < linea midklaBikularis sinistra.

0atas atas : #S ### linea arasternal sinistra

"uskultasi : 0un2i %antung #-## reguler3 murmur 7-83 gallo 7-8

P.lm(

#nseksi : simetris saat statis dan dinamis

$alasi : tidak teraba ben%olan3 stem 9remitus sama kuat

$erkusi : sonor

"uskultasi : suara dasar Besikuler3 ronkhi -'-3 whee;ing -'-

Ab,(me*

#nseksi : simetris3 datar3 tidak ada lesi3 tidak ada bekas oerasi3 dilatasi Bena 7-8

"uskultasi : bising usus normal

$erkusi : Timani

$alasi : Suel3 n2eri tekan 7-8

Hati : tidak teraba

Lima : tidak teraba

in%al : n2eri ketok sudut 6ostoBertebra 7-8

A*++(!a Gea)

Le*+a* Ka*a* Kii

=tot Tonus : baik baik

!assa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

erakan : baik baik

&ekuatan : baik baik

=edem : tidak tidak

$ete6hie : tidak ada tidak ada

"kral dingin : tidak ada tidak ada


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" (


8/17

.

T.*+)ai ,a* Ka)i Ka*a* Kii

Luka : tidak ada tidak ada


9/17

3iliru*in Indirek

*K+,

Protein Total

Al*umin

1

148

(+!

"+"

(/L

g-d.

g-d.

+1+'$

0-#4

'+"18+2

&+$1$+2

Lab- Daah 6 ;< J.li ;#%" 8 :

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai NormalG #5$ mg/'L 70-115

Lab- Daah 6 ;$ J.li ;#%" 8 :

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai NormalGS

G#J

#1%

#54

mg/'L

mg/'L

70-115

)140

Lab- Daah 6 ;? J.li ;#%" 8 :

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai NormalGS

*K+,

#$1

&8

mg/'L

(/L

70-115

0-#4

EKG 6;& J.li ;#%"8


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" ,


10/17


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !


11/17

#rama : sinus

Heart *ate : (5 D'menit

*egularitas : regular

"Dis : 5+E

elombang $ : 3 4A

$* interBal : 31)A

*S komleks :

• atologi di lead


12/17

#rama : sinus

Heart *ate : C4 D'menit

*egularitas : regular

"Dis : C)Eelombang $ : 3 4A

$* interBal : 31)A

*S komleks :

• atologi di lead


13/17

EKG 6;$ J.li ;#%"8

EKG 6;' J.li ;#%"8


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !&


14/17

EKG 6;@ J.li ;#%"8

RESUME


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !"


15/17

Telah dieriksa asien laki-laki berusia 41 tahun datang ke Unit awat arurat *SU

&ota Semarang dengan keluhan n2eri dada kiri men%alar ke unggung dan lengan kiri se6ara

tiba-tiba se%ak 5 %am sebelum masuk rumah sakit. N2eri dirasakan terus-menerus. N2eri

ertama kali dirasakan setelah berolah raga 7bulu tangkis8. $asien %uga mengeluh lemas3

berkeringat dingin3 n2eri ulu hati3 dan mual. e%ala serua belum ernah dirasakan oleh

asien. $asien memiliki kebiasaan merokok se%ak muda 71 bungkus sehari8 dan %arang

berolah raga. Sebelum masuk rumah sakit3 asien tidak sedang mengkonsumsi obat aaun.

$emeriksaan 9isik dalam batas normal.

$ada emeriksaan laboratorium didaatkan %umlah lekosit 1(.5'uL3 S +C) mg'dL3

S=T 1,, U'L3 &!0 14/ U'L3 $ +5C mg'dL3 +J$$ +54 mg'dL. $ada >&

didaatkan kesan in9ark miokard baru ada daerah anterosetolateral 7whole wall8 %antung.

DIAGNOSIS KERJA

• ST>!#

asar diagnosis:

- "namnesis: N2eri dada kiri men%alar ke unggung dan lengan kiri3 keringat

dingin3 lemas.

- $emeriksaan Fisik : -

- $emeriksaan $enun%ang:

o Laboratorium : &!0 14/ U'L 3 S=T 1,, U'L

o >& : in9ark miokard baru ada daerah anterosetolateral 7whole wall8

%antung

• ! T2e ##

asar diagnosis:- "namnesa : -

- $emeriksaan 9isik : -

- $emeriksaan enun%ang :

o Laboratorium : S +C) mg'dL3 $ +5C mg'dL3 +J$$ +54 mg'dL

REN4ANA PENGELOLAAN

Non !edikamentosa


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !$


16/17

• !onitoring :

o &eadaan umum

o Tanda-tanda Bital

o >&3 &!0

• #stirahat3 minimalisir akti9itas

• &onsul gi;i untuk diet !'ST>!#

• iet rendah garam rendah lemak komosisi :

o &alori +1 kalori

o $rotein (/ g

o Lemak 4)3) g

o &arbohidrat ,14 g

• >dukasi keluarga :

o !engedukasikan keada asien dan keluargan2a mengenai kondisi asien3 baik

en2akit 2ang dialamin2a mauun komlikasi 2ang daat ter%adi.

o !en%elaskan ada asien dan keluargan2a bahwa asien erlu engawasan dan

emeriksaan lebih lan%ut.

o !engkonsumsi obat se6ara teratur

!edikamentosa

• #n9us *L 1+ tm

• ST>!#

#n% ketorola6 1 am

#n% ranitidine + D 1 am

#n% loBenoD + D 3) 66

"silet 1 D 1

#SN , D 1

$ 1 D 1

• ! T2e +

6et7ormin 2 $ mg


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !'


17/17

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

ST>!# : agregasi trombosit3 kolesterol LL3 kolesterol HL3 $T3 "$TT

! t2e ## : roteinuria %ika 7-8 mikroalbuminuria3 Hb"1

PROGNOSIS

"d Bitam : ad bonam

"d 9un6tionam : dubia ad malam

"d sanationam : dubia ad malam


Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!" !(

Kasus 2 - STEMI

Documents

Transcript of Kasus 2 - STEMI