Kasus 2 - STEMI

of 8

  • date post

    08-Jul-2018
  • Category

    Documents

  • view

    226
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Kasus 2 - STEMI

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    1/17

    STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

    SMF PENYAKIT DALAM

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

    Nama Mahasiswa : Jessica Philbe!ha NIM : "#$%&'#'#

    D()!e Pembimbi*+ : ,- P./( He*,i0a*!(1 S2-PD

    IDENTITAS PASIEN

     Nama : Tn. Heri Windarto Jenis kelamin : Laki-laki

    Usia : 41 tahun Suku bangsa : Jawa

    Status erkawinan : !enikah "gama : #slam

    $eker%aan : $NS $endidikan : SLT"

    "lamat : Jl. &waron ##'() Tgl masuk *S : +, Juli +14

    I- ANAMNESIS

    iambil dari autoanamnesis ada tanggal +4 Juli +14 ukul /. W#0 di #U dan status

    rekam medik.

    A- Kel.ha* U!ama:

     N2eri dada kiri men%alar ke unggung dan lengan kiri

    3- Kel.ha* Tambaha*

    Lemas3 keringat dingin3 n2eri ulu hati3 mual

    4- Riwa0a! Pe*0a)i! Se)aa*+

    • O*se! ,a* K(*(l(+is

    $asien datang ke Unit awat arurat *SU &ota Semarang3 tanggal +, Juli

    +14 ukul 1.,5 W#0 dengan keluhan utama n2eri dada kiri men%alar ke unggung

    dan lengan kiri se%ak 5 %am S!*S.

     

    K.ali!as

    •  N2eri dada terasa sangat berat dan terasa seerti ditindih.

    • K.a*!i!as

    Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

    Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!"  !

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    2/17

    •  N2eri dada terasa terus menerus.

     

    Fa)!( mem2ebea!

    Tidak ada

     

    Fa)!( 0a*+ mem2ei*+a*

    Tidak ada

     

    Ge/ala 2e*0e!a

    Lemas3 keringat dingin3 n2eri ulu hati3 mual

     

    K(*(l(+is

    $asien datang ke Unit awat arurat *SU &ota Semarang dengan keluhan

    n2eri dada kiri men%alar ke unggung dan lengan kiri se6ara tiba-tiba se%ak 5 %am

    sebelum masuk rumah sakit. N2eri dirasakan terus-menerus. N2eri ertama kali

    dirasakan setelah berolah raga 7bulu tangkis8. $asien %uga mengeluh lemas3

     berkeringat dingin3 n2eri ulu hati3 dan mual. e%ala serua belum ernah dirasakan

    oleh asien. $asien memiliki kebiasaan merokok se%ak muda 71 bungkus sehari8 dan

     %arang berolah raga. Sebelum masuk rumah sakit3 asien tidak sedang mengkonsumsi

    obat aaun.

    D- Riwa0a! Pe*0a)i! Dah.l.

    • *iwa2at darah tinggi disangkal

    • *iwa2at sakit gula disangkal

    • *iwa2at asma disangkal.

     

    *iwa2at alergi obat disangkal.

    E- Riwa0a! Pe*0a)i! Kel.a+a

    • "2ah riwa2at darah tinggi

    • *iwa2at sakit gula disangkal.

    • #bu riwa2at asma.

     

    *iwa2at alergi obat disangkal.

    F- Riwa0a! S(sial E)(*(mi

    $asien saat ini beker%a sebagai $NS dan bia2a engobatan ditanggung dengan 0$JS.

    Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

    Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!"  2

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    3/17

    Da5!a Pe*0a)i! Dah.l.

    7 - 8 a6ar 7 - 8 !alaria 7 - 8 0atu Saluran &emih

    7 - 8 a6ar air 7 - 8 isentri 7 - 8 0urut 7Hernia8

    7 - 8 i9teri 7 - 8 Heatitis 7 - 8 $en2akit $rostat

    7 - 8 0atuk *e%an 7 - 8 Ti9us "bdominalis 7 - 8 Wasir  

    7 - 8 amak   7 - 8 Skiro9ula 7 - 8 iabetes 

    7 - 8 #n9luen;a 7 - 8 Si9ilis 7 - 8 "sma

    7 - 8 Tonsilitis 7 - 8 onore 7 - 8 Tumor  

    7 - 8 &horea 7 - 8 Hiertensi 7 - 8 $en2akit $embuluh

    7 - 8 emam *ematik "kut 7 - 8 Ulkus medu

    Lain-lain: 7 - 8 =erasi 7 - 8 &e6elakaan

    ANAMNESIS SISTEM

    K.li!

    7 - 8 0isul 7 - 8 *ambut 7 - 8 &eringat malam

    7 - 8 &uku 7 - 8 &uning ' #kterus 7 - 8 Sianosis

    7 - 8 *uam merah 7 - 8 $ete6hiae

    Ke2ala

    7 - 8 Trauma 6 7 8 N0ei )e2ala 7 - 8 $using berutar 

    7 - 8 Sinko 7 - 8 N2eri ada sinus

    Ma!a

    7 - 8 N2eri 7 - 8 *adang 7 - 8 "nemis

    7 - 8 Sekret 7 - 8 angguan englihatan 7 - 8 =edem $alebra

    7 - 8 &uning ' #kterus 7 - 8 &eta%aman englihatan

    Teli*+a

    7 - 8 N2eri 7 - 8 angguan endengaran 7 - 8 Tinitus

    Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

    Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!"  &

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    4/17

    7 - 8 Sekret 7 - 8 &ehilangan endengaran

    Hi,.*+

    7 - 8 Trauma 7 - 8 e%ala en2umbatan 7 - 8 $ilek  

    7 - 8 N2eri 7 - 8 angguan en6iuman 7 - 8 >istaksis

    M.l.!

    7 - 8 0ibir kering 7 - 8 Lidah kotor 7 - 8 Selaut

    7 - 8 usi sariawan 7 - 8 angguan enge6a 7 - 8 Stomatitis

    Te*++(()a*

    7 - 8 N2eri tenggorokan 7 - 8 $erubahan suara

    Lehe

    7 - 8 0en%olan 7 - 8 N2eri leher 

    Da,a 6Ja*!.*+9Pa.8

    6 7 8 N0ei ,a,a 6 7 8 Sesa) *a5as 7 - 8 =rtonoe

    7 - 8 0erdebar 7 - 8 0atuk darah 7 - 8 0atuk  

    Ab,(me* 6Lamb.*+9Us.s8

    7 - 8 *asa kembung 7 - 8 Wasir 7 - 8 !untah darah

    7 - 8 !ual 7 - 8 !en6ret 7 - 8 Tin%a berwarna demul

    7 - 8 !untah 7 - 8 Tin%a darah 7 - 8 Tin%a berwarna hitam

    7 - 8 Sukar menelan 7 - 8 N2eri erut 7 - 8 0en%olan

    Sal.a* Kemih 9 Ala! )elami*

    7 - 8 isuria 7 - 8 &en6ing nanah 7 - 8 Stranguria

    7 - 8 &olik 7 - 8 $oliuria 7 - 8 =liguria

    7 - 8 $olakisuria 7 - 8 "nuria 7 - 8 Hematuria

    7 - 8 *etensi urin 7 - 8 &en6ing batu 7 - 8 &en6ing menetes

    7 - 8 $en2akit $rostat 7 - 8 Ngomol 7tidak disadari8

    Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

    Periode 28 April 2!" # $ %uli 2!"  "

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    5/17

    Saa5 ,a* O!(!

    7 - 8 "nestesi 7 - 8 Sukar mengingat 6 7 8 Paes!esis!lh /(*+)() 

    7 - 8 "taksia 7 - 8 =tot lemah 7 - 8 Hio ' hier ? esthesi

    7 - 8 &e%ang 7 - 8 $ingsan 7 - 8 "9asia

    7 - 8 &edutan 7@Ti6kA87 - 8 "mnesia 7 - 8 $using 7Bertigo8

    7 - 8 Lain-lain 7 - 8 angguan bi6ara 7isartri8

    E)s!emi!as a!as ,a* bawah

    7 - 8 0engkak 7 - 8 e9ormitas 7 - 8 N2eri otot 7 - 8 Sianosis

    II- PEMERIKSAAN FISIK 6 ;" J.li ;#%" 2.).l #'-%< =I38

    A- PEMERIKSAAN UMUM

    Tinggi 0adan : 1) 6m

    0erat 0adan : ), kg

    Tekanan arah : 114'C mmHg

     Nadi : C D'menit

    Suhu : ,)./E

    $erna9asaan : ,1 D'menit

    &eadaan gi;i : 6uku

    &esadaran : 6omos mentis

    &eadaan umum : tamak sakit sedang

    !obilitas 7 akti9 ' asi9 8 : akti9  

    Umur menurut taksiran emeriksa : sesuai dengan usia

    As2e) Ke/iwaa* :

    Tingkah Laku : wa%ar  

    "lam $erasaan : wa%ar  

    $roses $ikir : wa%ar  

    K.li!

    Warna : 6oklat Jaringan $arut : -

    $ertumb. *ambut : merata Lembab'&ering : lembab

    Suhu *aba : hangat Turgor : baik

    #kterik : 7-8 =edema : 7-8

    Sider naB2 : 7-8

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    6/17

    $almar eritem : 7-8 Lain-lain : 7-8

    Kele*/a Ge!ah 3e*i*+

    Submandibula : tidak teraba membesar SuraklaBikula: tidak teraba membesar 

    Leher : tidak teraba membesar "Dilla : tidak teraba membesar  

    Liat aha : tidak teraba membesar 

    Ke2ala

    >ksresi wa%ah : normal

    Simetri muka : simetris

    *ambut : hitam3 distribusi merata3 mudah di6abut

    Ma!a

    >Dohthalamus : tidak ada >nothalamus : tidak ada

    &eloak : oedem -'- Lensa : %ernih

    &on%ungtiBa : anemis -'-

  • 8/19/2019 Kasus 2 - STEMI

    7/17

    Th(a>

    4(

    #nseksi : $ulsasi i6tus tidak terlihat

    $alasi : #6tus 6ordis teraba di #S < linea midklaBikularis sinistra

    $erkusi : 0atas kanan : #S < linea sternalis deDtra.

    0atas kiri bawah : #S < linea midklaBikularis sinistra.

      0atas atas : #S ### linea arasternal sinistra

    "uskultasi : 0un2i %antung #-## reguler3 murmur 7-83 gallo 7-8

    P.lm(

    #nseksi : simetris saat statis dan dinamis

    $alasi : tidak teraba ben%olan3 stem 9remitus sama kuat 

    $erkusi : sonor  

    "uskultasi : suara dasar Besikuler3 ronkhi  -'-3 whee;ing -'-

    Ab,(me*

    #nseksi : simetris3 datar3 tidak ada lesi3 tidak ada bekas oerasi3 dilatasi Bena 7-8

    "uskultasi : bising usus normal

    $erkusi : Timani

    $alasi : Suel3 n2eri tekan 7-8

    Hati : tidak teraba

     Lima : tidak teraba

      in%al : n2eri ketok sudut 6ostoBertebra 7-8

    A*++(!a Gea) 

    Le*+a*  Ka*a*  Kii

    =tot Tonus : baik baik  

    !assa : tidak a