KASUS KECIL

SEORANG PRIA 61 TAHUN DENGAN CKD STAGE V DISERTAI ANEMIA GRAVIS

DAN CHF

Oleh :

Dwi Septiadi Badri G99141147

Dimas Alan Setiawan G99141148

Pembimbing

dr. Sumardjo, SpPD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG PRIA 61 TAHUN DENGAN CKD STAGE V DISERTAI ANEMIA GRAVIS

DAN CHF

Oleh :

Dwi Septiadi Badri G99141147

Dimas Alan Setiawan G99141148

Telah disahkan pada hari , tanggal September 2015

Pembimbing

dr. Sumardjo, SpPD.

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. J

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jlobong

No. RM : 072655xx

Pemeriksaan : 15 Agustus 2015

II. DATA DASAR

A. Keluhan Utama :

Nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS. Nyeri

dirasakan di pinggang sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dan terasa seperti

pegal-pegal. Pasien merasa nyeri tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh

bengkak-bengkak di kedua kaki dan muka sejak ½ bulan SMRS. Bengkak timbul tiba-

tiba dan semakin lama semakin parah. Pasien juga merasa sesak. Sesak dirasakan

bersamaan dengan sakit pinggangnya. Sesak dirasa hilang timbul. Sesak dirasakan

semakin parah bila pasien melakukan aktivitas dan kecapekan. Pasien merasa nyaman

bila tidur dengan bantal tinggi kira-kira 2 bantal. Pasien juga merasa mudah lelah.

Pasien tidak ada keluhan pada BAB dan BAK. Demam (-), batuk (-), pilek (-).

Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Boyolali yang didiagnosis dengan penyakit

ginjal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit jantung : disangkal

2. Riwayat darah tinggi : disangkal

3. Riwayat asma : disangkal

4. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat DM : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat sakit jantung : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Merokok : disangkal

2. Alkohol : disangkal

3. Obat-obatan bebas : pasien suka mengkonsumsi obat pegel linu yang dibeli di

warung

4. Jamu-jamuan : pasien suka mengkonsumsi jamu godhog

5. Makan-minum : pasien makan 3 kali sehari porsi sedang, berisi nasi,

sayurann dan lauk pauk bervariasi: tahu-tempe, telur, ayam.

6. Olah raga : pasien jarang berolahraga, sehari-hari hanya bertani

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang petani. Pasien tinggal bersama seorang istri. Pasien

berobat dengan fasilitas BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 September 2015.

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, composmentis, E4V5M6, kesan gizi cukup

2. Tanda vital

Tensi : 150 /90 mmHg

Nadi : 82 kali /menit

Frekuensi nafas : 20 kali /menit

Suhu : 36,80C

VAS : 4

3. Kulit : Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),kulit

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-), granulasi (-),

ekimosis (-)

4. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), rambut rontok (-),

luka (-), benjolan abnormal (-), pusing berdenyut (-)

5. Wajah : Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), skleraikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3

mm), reflek cahaya(+/+), oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis

(-/-)

7. Telinga : Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah (-/-),

nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-), gangguan

fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri tekan

sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-)

9. Mulut : Bibir sianosis (-),bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada sudut bibir

(-), lidah kotor tepi hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi(-),

gusi berdarah (-),oral trush (-)

10. Leher :JVP R + 4 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah bening(-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan

=kiri,retraksiintercostal (-), pernafasan abdominothorakal,sela iga

melebar(-), spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralispembesaran

kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah lateral SIC

VI linea medioclavicularis sinistra, thrill (-)

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea medioklavicularis

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising

(-),gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis :Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas

absolut paru hepar

- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi

- Kanan :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (+), krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (+), krepitasi (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak mendatar

- Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor.

- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah

halus (+), krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (+), krepitasi (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajardinding thorax, ascites (-), venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), darm steifung (-), darm

contour (-)

Auskultasi : Bising usus (+), bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-),liver span 11 cm. Nyeri

ketok costo vertebra (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.Ginjal

tidak teraba. Flank pain (-/+)

15. Ekstremitas

Akral dingin Oedem

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium 7 September 2015.

_ _

_ _

_ _

+ +

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 6,2 g/dl 12.0-15.6

HCT 40 % 33-45

AL 6.6 103/l 4.5 – 11.0

AT 250 103/l 150 – 450

AE 5,0 106/l 4.1 -5.1

KIMIA KLINIK

SGOT 18 ug/l 0-35

SGPT 31 ug/l 0-45

Creatine 6.58 mg/dl 0,9-1,3

Ureum 306 mg/dl <50

IV. RESUME

V. DIAGNOSIS

1. CKD Stage V

2. CHF

3. Anemia gravis

1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri sejak 2 bulan SMRS

2. Anamnesis :

Pasien dating dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 2 bulan

SMRS. Nyeri dirasakan pegal-pegal, terus menerus, dan tidak hilang

dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak-bengkak di muka dan

kedua kaki sejak ½ bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan sesak. Sesak

dirasa timbul jika setelah melakukan aktivitas dan kecapekan. Pasien

nyaman tidur dengan 2 bantal.

3. Pemeriksaan Fisik :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva pucat (+/+),

peningkatan JVP, pelebaran jantung ke arah caudolateral, rongkhi basah

halus (+/+), flank pain (-/+).

4. Pemeriksaan tambahan :

Pada pemeriksaan darah ditemukan anemia serta peningkatan

ureum dan creatinin.

VI. RENCANA AWAL

16. No Diagnosis /

Masalah

Assestment Rencana

Awal

Diagnosis

Rencana Terapi Rencana

Edukasi

Rencana

Monitoring

1 CKD Stage

V ec suspek

batu ginjal

Anamnesis:

Nyeri pingggang,

sesak nafas, kaki

bengkak.

Px fisik :

-Tampak sakit

sedang,

-TD : 150 / 90

-RBH (+/+)

-Nyeri ketok

ginjal (-/+)

-Edema tungkai

(+/+)

-USG

Abdomen

-Urine

rutin

-Darah

rutin

-Bed rest tidak

total

-Infus NaCl 16

tpm mikro

- Inj.

Furosemide

1amp/12 jam

-Inj. Ceftriaxone

1amp/12 jam

- Inj

Spironolaktone

1 amp /12 jam

-CaCo3 3x1

-Menjelaskan

Kondisi dan

komplikasi

pasien

-Membatasi

minum pasien

-KUVS

-Balance

cairan

Px fisik :

-Ureum 306

-Creatinine 6.58

2 CHF Anamnesis:

Nyaman tidur

dengan 2 bantal,

sesak saat

aktivitas.

Px Fisik :

-JVP meningkat

-Palpasi iktus

cordis pada SIC

VI 1 cm lateral

linea mid

clavicula sinistra

-Kesan batas

jantung melebar

ke arah

-EKG

-Foto

thoraks AP

-Bed rest tidak

total

- Inj.

Furosemide

1amp/12 jam

- Inj

Spironolaktone

1 amp /12 jam

Menjelaskan

Kondisi dan

komplikasi

pasien

-KUVS

-Balance

cairan

caudolateral

3 Anemia

Gravis

Anamnesis :

Pasien lemas dan

mudah lelah

Px Fisik :

Conjungtiva

Pucat (+/+)

Px Penunjang

Hb 6.2

-Cek lab

darah rutin

-GDT

-SF 2x1

-Asam Folat 3x1

Menjelaskan

Kondisi dan

komplikasi

pasien

KUVS