Anamnesis Kascil Dr Ratih

KASUS KECIL

Oleh:

Aisya Fikritama Aditya G99141150

Fitria Rahma N. G99141151

Nabiel G99141153

Cempaka Irawati G99141154

Residen

dr. Kukuh

Pembimbing

dr. Ratih Trikusumadewi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN HIV DENGAN CANDIDIASIS ORAL, PCP,

DAN ABDOMINAL DISCOMFORT

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Oleh:

Oleh : Aisya Fikritama G99141150

Fitria Rahma N. G99141151

Nabiel G99141153

Cempaka Irawati G99141154

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN HIV DENGAN CANDIDIASIS ORAL, PCP,

DAN ABDOMINAL DISCOMFORT

dr. Ratih Tri Kusumadewi, Sp.PD

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2015 di Bangsal Melati 1 Kamar 7H.

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. S

No. RM : 01310039

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 60 tahun

Alamat : Blantikan, Ngrampal, Sragen, Jawa Tengah

Suku : Jawa

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 10 Juli 2015

Tanggal dikasuskan : 12 Juli 2015

B. Keluhan Utama

Demam sejak 1 bulan SMRS.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 1 bulan SMRS. Demam sumer-

sumer dirasakan sepanjang hari. Pasien merasa panas berkurang ketika minum obat

dari puskesmas, namun panas timbul lagi ketika tidak minum obat. Demam disertai

rasa menggigil dan lemas. Pasien juga mengeluh terdapat penurunan berat badan ±5

kg dalam 1 bulan ini.

Pasien juga mengeluh batuk sejak ±1 bulan. Batuk tidak berdahak namun

terasa ada dahak di dalam tenggorokan yang tidak bisa dikeluarkan. Batuk timbul

kambuh-kambuhan dan berkurang bila diminumkan obat dari puskesmas. Mual juga

dirasakan pasien. Mual dirasa memberat ketika batuk. Keluhan muntah disangkal.

Mual dirasa berkurang ketika tidak sedang batuk.

Selain itu, pasien juga mengeluh perut terasa kembung sejak 1 hari setelah

masuk RS. Kembung tidak berkurang dengan asupan makanan. Rasa kembung

sedikit berkurang setelah diberi obat oleh dokter. Kembung juga disertai rasa tidak

nyaman pada perut setelah makan, sehingga nafsu makan pasien berkurang. Porsi

makan pasien mengecil, pasien hanya makan 1-2 sendok makan untuk sekali makan.

Namun dokter sudah member obat dan pasien bisa makan lebih banyak dari

sebelumnya.

Pasien mengeluh mencret 1 hari setelah masuk rumah sakit. Mencret yang

dialami pasien muncul tiba-tiba tanpa sebab yang pasti. Pasien mengaku bila buang

air besarnya cair, tetapi menyangkal adanya darah, lendir, bau amis, dan bentukan

seperti cucian beras. BAB terakhir pasien 2 jam yang lalu dengan warna kuning

kecoklatan, konsistensi cair, dan tidak ada darah pada BAB. Dalam sehari pasien

BAB bisa sampai 4 kali dalam sehari. Mencret dirasakan saat siang hari dan malam

hari. Pasien mengatakan untuk mengurangi diarenya belum meminum obat namun

hanya mengonsumsi vitamin dari dokter.

Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAK. BAK pada pasien 4-5 kali

sehari dengan warna kuning jernih, nyeri BAK disangkal, anyang-anyangan

disangkal, darah pada kencing disangkal. Pasien menyangkal adanya riwayat

penyakit darah tinggi, sakit jantung, maupun asma.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi

Tahun 2015

Riwayat mondok

RS Sebulan yang lalu karena kaki gatal

Riwayat sakit kuning

Disangkal Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat sakit tekanan darah tinggi Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat sakit gula Disangkal

Riwayat PPOK Disangkal

Riwayat alergi Disangkal

Riwayat B20 Disangkal

F. Riwayat Keluarga

I

II

III

Keterangan:

= Pasien = Perempuan

= Laki-Laki

G. Riwayat Pribadi

Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat

Imunisasi

Imunisasi lengkap. Belum pernah ada tambahan

imunisasi lain setelah dewasa.

Riwayat Kebiasaan

Makanan

Pasien makan teratur 3 x sehari, nafsu makan mulai

menurun. Pasien biasa makan nasi, tempe/tahu, ikan, dan

sayur-sayuran.

Olahraga Tidak rutin

Merokok Pasien mengaku merokok satu bungkus per hari

Obat bebas Disangkal

Alkohol Disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12Agustus 2015 dengan hasil sebagai berikut:

1. Keadaan umum : Tampak lemas, compos mentis, GCS E4/V5/M6,

kesan gizi cukup

2. Tanda vital

Tensi : 100 /70 mmHg

Nadi : 82x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 26x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 38,50C

VAS : 5

3. Status gizi

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 20,2 kg/m2

Kesan : Normoweight

4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), PPE (+)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, facies cholerica (-) mudah

dicabut (-), luka (-), atrofi m. temporalis (+)

6. Mata : Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

skleraikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-)

7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-),

luka pada sudut bibir (-), oral thrush (+), pucat (-)

10. Leher :JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah beningleher (-), leher kaku (-), distensi vena-

vena leher (-)

11. Thorax : Bentuk normochest,simetris,pengembangan dada kanan =

kiri,retraksiintercostal (-), pernafasan abdominothorakal,sela iga

melebar(-),pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial SIC

V linea midclavicularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea midklavicularis

sinistra

- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-).

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

- Kanan : Hipersonor pada SIC VI ke bawah

- Kiri : Hipersonor pada SIC VI ke bawah

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat pada basal paru ,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-)

minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler meningkat pada basal paru,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-)

minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris.

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X

- Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI

- Peranjakan diafragma 4 cm kanan = kiri

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: ronkhi basah kasar (+)

minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-), wheezing (-),

krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: ronkhi basah kasar (+)

minimal pada basal paru, ronkhi basah halus (-), wheezing (-),

krepitasi (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perutsama tinggidengandinding thorax, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi : timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-), undulasi (-), pekak

sisi (-), liver span = 8cm normal

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+),hepar danlien tidak teraba

14. Ekstremitas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. EKG

Superior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-),pucat (-/-), akral dingin (-/-),

ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),

clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),

ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),

clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

B. Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 10Agustus 2015

dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 12.2 g/dl 13.5-17.5

Hct 38 % 33 – 45

AL 6.3 103/µl 4.5 – 11.0

AT 411 103 /µl 150–450

AE 4.08 106/µl 4.10 – 5.10

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu

82 mg/dl 60 – 140

Creatinine 1.1 mg/dl 0,6 – 1,2

Ureum 47 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium 130 Mmol/L 136-145

Kalium 4.1 Mmol/L 3.3-5.1

Chlorida 100 Mmol/L 98-106

C. Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan urin dilakukan pada tanggal 11Agustus 2015 dengan hasil sebagai

berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

MAKROSKOPIS

Warna Yellow

Kejernihan Clear

KIMIA URIN

Berat Jenis 1.019 1.015 – 1.025

pH 6.0 4.5 – 8.0

Leukosit Negatif /µl Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dl Negatif

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton ++ / positif 2 mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif /µl Negatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit 3.3 /µl 0 – 6.4

Leukosit 1.3 /LPB 0 – 12

EPITEL

Epitel squamous - /LPB Negatif

Epitel transisional

- /LPB Negatif

Epitel bulat - /LPB Negatif

SILINDER

Hyline 0 /LPK 0 – 3

Granulated - /LPK Negatif

Leukosit - /LPK Negatif

Kristal 0.1 /µl 0.00

Yeast like cell 0.0 /µl 0.00

Sperma 0.0 /µl 0.00

Konduktivitas 24.0 mS/cm 3.0 – 32.0

Lain-lain Eritrosit: 0–1/LBP, Leukosit: 1-2/LBP, Kristal amorf (+), Bakteri (+)

Hasil pemeriksaan lab darah tanggal 8 Agustus 2015

III. RESUME

IV. PROBLEM

1. Keluhan utama:

Perut terasa kembung sejak 1 minggu SMRS

2. Anamnesis:

Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 1 bulan SMRS.

Demam sumer-sumer dirasakan sepanjang hari. Pasien merasa

panas berkurang ketika minum obat dari puskesmas, namun panas

timbul lagi ketika tidak minum obat. Demam disertai rasa

menggigil dan lemas. Pasien juga mengeluh terdapat penurunan

berat badan ±5 kg dalam 1 bulan ini.

Pasien juga mengeluh batuk sejak ±1 bulan. Batuk tidak

berdahak namun terasa ada dahak di dalam tenggorokan yang tidak

bisa dikeluarkan. Batuk timbul kambuh-kambuhan dan berkurang

bila diminumkan obat dari puskesmas. Mual juga dirasakan pasien.

Mual dirasa memberat ketika batuk. Keluhan muntah disangkal.

Mual dirasa berkurang ketika tidak sedang batuk.

Selain itu, pasien juga mengeluh perut terasa kembung sejak

1 hari setelah masuk RS. Kembung tidak berkurang dengan asupan

makanan. Rasa kembung sedikit berkurang setelah diberi obat oleh

dokter. Kembung juga disertai rasa tidak nyaman pada perut setelah

makan, sehingga nafsu makan pasien berkurang. Porsi makan

pasien mengecil, pasien hanya makan 1-2 sendok makan untuk

sekali makan. Namun dokter sudah member obat dan pasien bisa

makan lebih banyak dari sebelumnya.

Pasien mengeluh mencret 1 hari setelah masuk rumah sakit.

Mencret yang dialami pasien muncul tiba-tiba tanpa sebab yang

pasti. Pasien mengaku bila buang air besarnya cair, tetapi

menyangkal adanya darah, lendir, bau amis, dan bentukan seperti

cucian beras. BAB terakhir pasien 2 jam yang lalu dengan warna

kuning kecoklatan, konsistensi cair, dan tidak ada darah pada BAB.

Dalam sehari pasien BAB bisa sampai 4 kali dalam sehari. Mencret

dirasakan saat siang hari dan malam hari. Pasien mengatakan untuk

mengurangi diarenya belum meminum obat namun hanya

mengonsumsi vitamin dari dokter.

Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAK. BAK pada

pasien 4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih, nyeri BAK

disangkal, anyang-anyangan disangkal, darah pada kencing

disangkal. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit darah

tinggi, sakit jantung, maupun asma.

A. B20 dengan oral candidiasis

B. PCP

C. Abdominal discomfort

RESUME AWAL

NO

Diagnosis/Masalah

Pengkajian (Assesment) Rencana awal diagnosis

Rencana terapi Rencana edukasi

Rencana monitoring Prognosis

1 HIV stadium III dengan oral trush dd candidiasis

Anamnesis : Sariawan

dimulut dan lidah hilang timbul sejak 1 bulan SMRS

Bercak tebal putih dilangit-langit mulut dan pangkal lidah

Pemeriksaan fisik : Oral trush (+) Stomatiti (+)

Swab tenggorokan dan mulutPemeriksaan radiologi

Bedrest tidak total

Diet lunak 1700 kkal

Kotrimoksazol 1x960 mg

Flukonazol 200mg/24 jam

Nistatin drop 4x1 gtt

Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan komplikasinya

KUVS Oral trush

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

2. PCP Anamnesis : Batuk sejak

1bulan SMRS, hilang timbul, dahak sulit dikeluarkan, darah (-)

Demam dirasakan 1 bulan SMRS, terus-menerus, hilang dengan pemberian obat,

Rontgen : Tampak gambaran perselubungan tidak merata

Bedrest tidak total

TMP-SMZ 480 mg tab 3x 1 selama 21 hari/ cukup 14 hari jika respon baik


KUVS Perbaikan

klinis




menggigil (+), lemas (+), penurunan berat badan +/- 5 kg dalam sebulan ini

Pemeriksaan fisik : Pulmo, perkusi

: hipersonor/hipersonor. Auskultasi : suara dasar vesikuler meningkat dikedua lapang paru

3. Abdominal discomfort

Anmanesis: Perut terasa

sebah sejak 1 hari setelah masuk RS, nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (-)

Pemeriksaan fisik :-

Bedrest tidak total

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Antacid 3x C1





Anamnesis Kascil Dr Ratih

Documents

Transcript of Anamnesis Kascil Dr Ratih