KASUS KECIL

Seorang Wanita Usia 30 Tahun dengan Edema Tungkai Bilateral,

dengan Hepatomegali dan Anemia Normokromik Normositik

Oleh:

Emmanuel Mareffcita S. G0007063

Rizqinia Sheila M. G0007148

Luthfia Nur Aini G0007207

Vita Pramatasari H. G0007170

Lintang Jatu P. G0007205

Residen,

dr. Budi Indra

Pembimbing,

dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A2012

DAFTAR MASALAH

Nama :Ny. S No. RM : 01124353

No Problem Masalah

Tegak Terkontrol Teratasi

1. Edema tungkai -

2. Hepatomegali -

3. Anemia normokromik normositik

-

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Klego 04/01, Boyolali

No. RM : 01124353

Masuk RS : 22 April 2012

Pemeriksaan : 30 April 2012

Pembayaran : Umum

B. Keluhan Utama : bengkak pada kedua kaki

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak

dirasakan bersamaaan antara kaki kanan dan kaki kiri. Bengkak tidak berkurang

dengan istirahat dan bertambah saat aktivitas. Bengkak dirasa membesar setiap

waktu, tidak ada saat dimana mengempis. Bengkak dimata (-). Sesak napas (-),

sesak ketika malam hari (-), sesak ketika posisi miring (-), nyeri dada lalu

menjalar ke lengan kanan dan punggung belakang (-). Lemas (+), mudah lelah

(+), nggilyer (-), mimisan (-). Mual (-), muntah (-), perut sebah (+). Pasien juga

mengeluh perut merongkol terus menerus, nyeri yang tidak berkurang walau

sudah makan. Selain itu pasien juga mengeluhkan perut yang semakin membesar

dan tidak dipengaruhi makan dan minum banyak. Pasien juga mengeluh nafsu

makan menurun, mbeseseg (+), BAK 8-10 kali perhari masing-masing 1 gelas

belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak berbusa, nyeri BAK (-).

BAB 1 kali perhari, lunak, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-).

3

Tiga bulan SMRS pasien mengeluh perut yang semakin membesar,

mbeseseg (+), dan kaki bengkak, kemudian pasien mondok di RSDM. Pada saat

mondok dikatakan pasien sakit kanker hati. Pasien pulang paksa karena masalah

biaya. Pada saat itu bengkak sudah berkurang. Pasien tidak rutin control berobat,

hanya minum Furosemid dan Curcuma.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat sakit serupa : (+) sejak 3 bulan yang lalu

b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

c. Riwayat sakit jantung : disangkal

d. Riwayat sakit gula : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat sakit kuning : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum jamu : Temulawak sejak 3 bulan lalu

c. Riwayat minum minuman keras : disangkal

d. Riwayat olah raga teratur : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

d. Riwayat sakit kuning : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang istri dengan 3 orang anak. Pasien bekerja

sebagai pedagang. Pasien berobat dengan cara bayar sendiri (umum).

4

H. Riwayat Gizi

Pasien biasa makan sebanyak 3 kali sehari. Pasien makan dengan nasi,

sayur, tempe, tahu, dan kadang dengan telur atau ayam.

II. ANAMNESA SISTEM

Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-) pinggang kanan

dan kiri, bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik

perdarahan pada kulit(-).

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), rambut

mudah rontok (-), perasaan berputar-putar / nggliyer (-),

leher kaku (-)

Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak

bengkak (-), gatal (-).

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

mendengar bunyi berdenging (-).

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-).

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara

serak (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada

(-), mengi (-).

Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), terasa ada

yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar saat

berubah posisi (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas

5

(-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena

sesak nafas (-),

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa

perut penuh/sebah (+), nafsu makan berkurang (+),

nyeri perut ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna

hitam (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-),

BAB warna seperti dempul (-)

Sistem musculoskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku

sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),

kaku otot (-).

Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang

air kecil (+), sering BAK di malam hari (-), air kencing

warna kuning, BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali

karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering

menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), BAK

berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-)

Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (+) pada kedua

kaki, gemetar (-), terasa hangat (-), terasa dingin (-), nyeri

(-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit

seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-),

bintik-bintik gatal (-).

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)

III.PEMERIKSAAN FISIK (30/5/2012)

A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda Vital Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 88x/ menit, irama reguler

Frekuensi Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,70C

6

Status Gizi Berat Badan : 44 kg

Tinggi Badan : 155 cm

BMI : 18,3 kg/m2 (normoweight)

C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie gatal (-), ikterik (-),

ekimosis (-), ikterik (-)

D. Kepala Bentuk mesocephal, atrofi musculus temporalis (+)

E. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa

pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),

luka pada sudut bibir (-)

I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal,

sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral line

medioclavicularis sinistra, IC tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis

dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

7

Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea

medioclavicularis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising

(-), gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

(-). Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi Sonor / Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan

wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus

basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

L. Abdomen :

Inspeksi Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak,

distended (+), venektasi (+), caput medusae (+), sikatrik

(-)

Auscultasi Bising usus (+) normal, bruit hepar (-)

Perkusi Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+), NKCV (-/-), area

troube tympani

Palpasi Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan

suprapubik (-), teraba massa hepar dengan ukuran 6cm

BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol,

nyeri tekan (-), tepi tumpul, lien tidak teraba

M Genitourinaria Sekret (-), radang (-)

N Ekstremitas :

8

. Superior dekstra

Superior sinistra

Inferior dekstra

Inferior sinistra

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-) Spoon nail

(-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-),

parese (-)

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-)

kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-),

parese (-)

Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail

(-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-)

nyeri tekan (-), parese (-)

Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail

(-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-)

nyeri tekan (-), parese (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan 22/04/2012 24/04/2012 25/04/2012 26/04/2012 Satuan Rujukan

Rutin

Hb 9,6 8,7 g/dl 12.0-15.6

Hct 30 28 % 33-45

AL 10,0 9,2 103 / L 4,5-11

AT 358 491 103/ L 150-450

AE 3,31 3,14 106 / L 4,2-5,4

Gol. Darah B

Index Eritrosit

MCV 90,2 Fl 80-96

9

MCH 27,6 Pg 28-33

MCHC 30,6 g/dl 33-36

RDW 15,8 % 11,6-14,6

HDW 2,7 g/dL 2,2-3,2

MPV 5,7 fl 7,2-11,1

PDW 43 % 25-65

HitungJenis

Eosinofil 0,90 % 40-74

Basofil 0,50 % 22-44

Neutrofil 71,10 % 3,4-9

Limfosit 19,60 % 0-7

Monosit 7,90 % 0-1,5

LUC/AMC 5.00 % -

Retikulosit 2,18 % 0,50-1,50

Hemostasis

PT detik 10,0-15,0

APTT detik 20,0-40,0

INR

Kimia Klinik

HbA1c 5,0 % 4.8-5.9

Glukosa puasa 77 mg/dl 70-110

Glukosa 2 jam

PP

Mg/dl 80-140

Gamma GT 173 u/l <38

Alkali

Fosfatase

238 Mg/dl 42-98

Bilirubin total 1,00 0,80 Mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direk 0,48 Mg/dl 0.00-0.30

Bilirubin 0.32 Mg/dl 0.00-0.70

10

indirek

GDS 93 mg/dl <110

SGOT 63 U/L 0,0-38

SGPT 22 U/L 0,0-41

Ureum 19 56 mg/dl <50

Creatinin 0,5 0,5 mg/dl 0,9-1,3

Asam urat 7,7 mg/dl 2.4-6.1

Protein total 5,3 g/dl 6,4-8,3

Albumin 2,3 2,3 2,5 2,3 g/dl 3,5-5,2

Globulin 3,0 g/dl -

Kolesterol

Total

223 mg/dl 50-200

LDL

Kolesterol

176 mg/dl 97-202

HDL kolesterol 15 mg/dl 34-82

Trigliserida 107 mg/dl <150

Besi (SI) 31 ug/dl 27-138

TIBC 162 ug/dl 228-428

Saturasi

Transferin

% 15-45

Anti Hbc Negatif negatif

Anti-HCV Non reaktif

Anti HBs < 5,0

Elektrolit

Na 128 129 mmol/L 136-146

K 3.5 4,0 mmol/L 3,3-5,1

Klorida 99 mmol/L 98-106

Kalsium ion 1,01 mmol/L 1.17-1.29

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Serologi

11

Ferritin ng/ml 20.0-200.0

SekresiMakroskopis

Warna

Kejernihan

Kimia Urine

Beratjenis 1.015-1.025

pH 4.5-8.0

Leukosit /ul Negatif

Nitrit Negatif

Protein mg/dl Negatif

Glukosa mg/dl Normal

Keton mg/dl Negatif

Urobilinogen mg/dl Normal

Bilirubin mg/dl Negatif

Eritrosit /ul Negatif

Mikroskopis

Eritrosit /ul 0-6.4

Eritrosit /LPB 0-5

Leukosit /ul 0-5.8

Leukosit /LPB 0-12

Epitel

Squamous

/LPB Negatif

EpitelTransisio

nal

- /LPB Negatif

Epitelbulat - /LPB Negatif

Silinder

Hyaline /LPK 0-3

Granulated /LPK Negatif

12

Lekosit /LPK Negatif

Bakteri /ul 0.0-2150.0

Yeast Like Cell /ul 0.0-0.0

Mukus /ul 0..-0.00

Sperma /ul 0.0-0.0

Konduktivitas mS/cm 3.0-32.0

B. Gambaran Darah Tepi (24/04/2012)

Eritrosit : Normokrom, sebagian populasi hipokrom, normosit,

anisositosis mikrosit, ovalosit, eritroblast (-)

Leukosit : Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi neutrofil (+),

metamielosit dan band neutrofil (+), sel blast (-)

Trombosit : Jumlah meningkat, clumping trombosit (+), penyebaran

tidak merata

Simpulan : anemia normokromik normositik dengan trombositosis

suspek e/c proses kronik bersamaan dengan infeksi

Saran : CRP

V. RESUME

Satu minggu SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak

dirasakan bersamaaan antara kaki kanan dan kaki kiri. Bengkak tidak berkurang

dengan istirahat dan bertambah saat aktivitas. Bengkak dirasa membesar setiap

waktu, tidak ada saat dimana mengempis. Bengkak dimata (-). Sesak napas (-),

sesak ketika malam hari (-), sesak ketika posisi miring (-), nyeri dada lalu

menjalar ke lengan kanan dan punggung belakang (-). Lemas (+), mudah lelah

(+), nggilyer (-), mimisan (-). Mual (-), muntah (-), perut sebah (+). Pasien juga

mengeluh perut merongkol terus menerus, nyeri yang tidak berkurang walau

sudah makan. Selain itu pasien juga mengeluhkan perut yang semakin membesar

dan tidak dipengaruhi makan dan minum banyak. Pasien juga mengeluh nafsu

makan menurun, mbeseseg (+), BAK 8-10 kali perhari masing-masing 1 gelas

13

belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak berbusa, nyeri BAK (-).

BAB 1 kali perhari, lunak, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-).

Tiga bulan SMRS pasien mengeluh perut yang semakin membesar,

mbeseseg (+), dan kaki bengkak, kemudian pasien mondok di RSDM. Pada saat

mondok dikatakan pasien sakit kanker hati. Pasien pulang paksa karena masalah

biaya. Pada saat itu bengkak sudah berkurang. Pasien tidak rutin control berobat,

hanya minum Furosemid dan Curcuma.

Pada pemeriksaan fisik (30/04/12) didapatkan konjungtiva pucat, atrofi m.

temporalis, dinding perut membesar, venektasi (+), caput medusa (+). Palpasi

hepar teraba massa hepar dengan ukuran 6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi

keras, berbenjol-benjol, tepi tumpul. Terdapat edema kedua tungkai. Pada

pemeriksaan laboratorium (22/04/12) didapatkan Hb 9,6 g/dl, Hct 30 %, AE 3,31

juta/ul, SGOT 63 u/l, kreatinin 0,5 mg/dl, natrium 128 mmol/L, albumin 2,3 g/dl.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Hepatomegali ec tumor hepar primer, dd tumor hepar metastasis, dd abses hepar

2. Edema tungkai bilateral ec Tumor Hepar, dd Hipoalbumin

3. Anemia sedang et causa penyakit kronis DD defisiensi Fe

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. Edema tungkai bilateral

Ass : Bengkak pada kedua kaki yang menetap

DD Sekunder tumor hepar

Hipoalbumin

Ip Dx : pemeriksaan albumin, globulin, protein total, SPE

Ip Tx :

1. Diet putih telur

2. Furosemid 40 mg 1-0-0-0

3. Spironolakton tab 1-0-0-0

4. Propanolol 10 mg 1 dd 1

5.

14

Ip Mx : albumin

Ip Ex : Edukasi pasien mengenai penyakitnya, perubahan pola minum sesuai

dengan produksi urin

Prognosis : 1. Fungsional : dubia et bonam

2. vitam : dubia et bonam

3. sanam : dubia et bonam

Problem II. Hepatomegali

Ass : Nyeri perut atas dan terasa mrengkel. teraba massa hepar dengan ukuran

6cm BACD, 3cm BPX, konsistensi keras, berbenjol-benjol, nyeri tekan

(+), tepi tumpul, dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, pekak

sisi (+), pekak alih (+)

DD Tumor hepar primer

Tumor hepar metastase

Ip Dx : urin rutin, feses rutin, AFP, USG abdomen, anti HVC

Ip Tx : 1. Bedrest tidak total

2. Diet nasi hepar 1700 kkal

3. Infus D5% 20 tpm

4. Curcuma 3 dd 1

Ip Mx : KUVS/12 jam dan BC/12 jam

Ip Ex : Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan

komplikasinya

Prognosis : 1. Fungsional : dubia et malam

2. vitam : dubia et malam

3. sanam : dubia et malam

Problem III. Anemia Normokromik Normositik

Ass : konjungtiva pucat, Hb 9,6 g/dl, Hct 30 %, AE 3,31 juta/ul

DD Penyakit hati kronis

Penyakit kronis

Ip Dx : pemeriksaan DR2, SI, TIBC, feritin, GDT

15

Tx : transfusi bila Hb <10 mg/dl dengan 250 cc PRC

Mx : DR3 post transfusi

Ex : edukasi pasien mengenai asupan gizi pasien

Prognosis : 1. Fungsional : dubia et bonam

2. vitam : dubia et bonam

3. sanam : dubia et bonam

16