Kascil KAD Dr Bayu
-
Upload
rabiatull-adawiyah -
Category
Documents
-
view
40 -
download
0
description
Transcript of Kascil KAD Dr Bayu
Kasus KecilSEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN KAD, DM TIPE 2 NON OBES, KLINIS ISK, HIPERTENSI STAGE II
Oleh:Mutiara Rizky Ananda(G99141070)
Aryo Seno
(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.
(G99141072)Samiaji Abbas Ras
(G99141073)Residen
dr. EstiPembimbing
dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA2015
HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :SEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN KAD, DM TIPE 2 NON OBES, KLINIS ISK, HIPERTENSI STAGE IIOleh :Mutiara Rizky Ananda(G99141070)
Aryo Seno
(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.
(G99141072)Samiaji Abbas Ras
(G99141073)Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PDSTATUS PENDERITA
A. IDENTITAS1. Nama
: Ny. S2. Umur
: 44 tahun
3. Jenis Kelamin
: Perempuan4. Agama
: Islam5. Suku
: Jawa
6. Status
: Menikah7. Pekerjaan
: Wiraswasta8. Pendidikan
: SMA9. Alamat
: Kebak Kramat, Karanganyar, Jawa Tengah
10. Tanggal Masuk
: 9 Januari 201511. Tanggal Pemeriksaan: 14 Januari 201512. No. RM
: 01285892B. DATA DASARAutoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Januari 2015.
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus-menerus, lemas tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makan. Keluhan lemas disertai pusing (+), nggliyer (+), berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-), kelemahan separuh sisi (-).
Pasien juga mengeluh demam dejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus, menggigil, berkurang dengan pemberian obat penurun panas, namun setelah pengaruh obat habis pasien demam lagi, batuk (-), sesak nafas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien merasa sering buang air kecil hingga lebih dari 10x sehari, setiap kali BAK, didapatkan urin sebanyak lebih dari 1 gelas aqua, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), BAK panas (+) nyeri (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-). BAB (+) 1x sehari, konsistensi lunak 1 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, nyeri BAB (-), lendir (-) darah (-).Pasien mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 1 Minggu SMRS, muntah setiap kali makan dan minum. Keluhan sempat membaik, namun bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi cairan bening yang diikuti sisa makanan. Muntah sekitar gelas belimbing, muntah dikeluhkan 4 kali sehari. Sebelumnya, 3 hari SMRS pasien mengaku porsi makan jadi bertambah sekitar 4-5 x/ hari, diikuti dengan seringnya merasa haus sehingga minum nya juga bertambah sering, dan mengeluhkan sering buang air kecil. Pasien mengaku sering terbangun ketika tidur malam hari untuk buang air kecil sekitar 2-3 x/malam.Pasien merasa sering buang air kecil hingga lebih dari 10x sehari, setiap kali BAK, didapatkan urin sebanyak lebih dari 1 gelas aqua, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), BAK panas (+) nyeri (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-). BAB (+) 1x sehari, konsistensi lunak 1 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, nyeri BAB (-), lendir (-) darah (-).Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok: (+) 1 tahun yang lalu dengan diagnosis DM tipe 2, rutin kontrol dengan obat yang dikonsusmsi Gibenclamid dan Metformin. Riwayat keluhan serupa : (-)Riwayat hipertensi
: (+) 1 tahun yang lalu, obat yang dikonsumsi captopril dan hct.Riwayat asma
: (-)Riwayat jantung
: (-)Riwayat liver
: (-)Riwayat alergi
: (-)Riwayat maag
: (-)
Riwayat Keluarga
Keterangan:P
= Pasien
= menderita hipertensi
= menderita diabetes mellitus
= menderita hipertensi dan diabetes melitusRiwayat Alergi
Riwayat Alergi
TahunBahan/ObatGejala
---
Riwayat Kebiasaan
Rokok-
Alkohol -
Obat bebas-
Olahraga rutin-
Riwayat Asupan Gizi
Pasien tidak pernah makan sembarangan. Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Saat ini nafsu makan pasien menurun sehingga makan terkadang kurang teratur.Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita 44 tahun, seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Saat ini pasien berobat dengan biaya BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama
: lemasKepala
: nyeri kepala (+), nggliyer (+)Mata
: pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-)Telinga
: pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)
Mulut
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-)Tenggorokan
: sakit saat menelan (-)Sistem respirasi
: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafasSistem gastrointestinal: nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri perut saat BAB (-), BAB hitam (-) darah (-), lendir (-).Sistem musculoskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-)
Sistem genitouterina
: BAK >10x sehari - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil (+), anyang-anyangan (+),
panas saat BAK (-)System neuropsikiatri: kejang (-)Ekstremitas
Atas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) Bawah
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)C.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Januari 20151. Keadaan Umum: Sakit sedang, composmentis (E4V5M6), gizi kesan cukup2. Tanda Vital
Tensi
: 170/90 mmHg
Nadi
: 120 x/ menit
RR
: 22 x/ menit
Suhu
: 38,9 0C3. Status Gizi
BB
: 52 kg
TB
: 150 cm
IMT
: 23,1 kg/m2 Kesan
: Status gizi normoweight
4. Kepala
: mesocephal, rambut hitam, luka (-)5. Kulit
: ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-)6. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) normal7. Hidung: epistaksis (-), napas cuping hidung (-), secret (-)
8. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketuk mastoid (-)9. Mulut
: sianosis (-), papil lidah atrofi (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T110. Leher
: JVP R+2 cm, KGB tidak membesar
11. Thorax: retraksi (-), normochest, simetris
12. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi :
a. Batas kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
b. Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
c. Batas kiri bawah : SIC V 1 cm linea midclavicularis sinistra
d. Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
13. Paru
Inspeksi
a. Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi (-)
b. Dinamis: pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor // sonor
Auslkultasi
: suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, suara nafas tambahan (-)14. Abdomen
Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
Ausklutasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 7 cmPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba15. Ekstremitas: ABI 0,9Superior Ka/KiWasting muscle (-/-), oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), eritema (-/-), luka (-/-), nyeri tekan(-/-), nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), CRT