KASCIL Dr. Eva (Kiki-nia-nana)

KASUS KECIL

PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN VERTIGO PERIFER, INFEKSI

SALURAN KEMIH, HIPERTENSI STAGE I, DIABETES MELLITUS

TIPE II OBESE, DAN HIPONATREMIA RINGAN

Disusun Oleh:

Risky Pratiwi Pulungsari G99142032

Nia Anggarani G99142033

Alifiana Jatiningrum G99142034

Residen Pembimbing:

dr. Nugroho dr. Eva Niamuzisilawati, Sp. PD, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN VERTIGO PERIFER, INFEKSI

SALURAN KEMIH, HIPERTENSI STAGE I, DIABETES MELLITUS

TIPE II OBESE, DAN HIPONATREMIA RINGAN

Oleh :

Risky Pratiwi Pulungsari G99142032

Nia Anggarani G99142033

Alifiana Jatiningrum G99142034

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Eva Niamuzisilawati, Sp. PD, M. Kes)

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IdentitasPenderita

Nama : Ny. Y

No. RM : 01314844

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 63 tahun

Alamat : Pucangsawit, Jebres, Surakarta

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 23 September 2015

Tanggal dikasuskan : 25 September 2015

B. Data Dasar

Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan dilakukan saat hari

ketiga perawatan.

Keluhan Utama

Pusing yang memberat sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing yang semakin memberat sejak 3

hari SMRS. Pusing muncul secara perlahan-lahan dan hilang timbul. Pusing

berlangsung selama kurang lebih 10 menit. Pasien merasa berputar dan

serasa ingin jatuh setiap kali pusing. Pusing dirasakan berkurang dengan

berbaring miring ke kiri. Apabila berubah posisi maka pusing kembali

muncul. Sebelumnya pasien belum pernah merasakan pusing seperti ini.

Pusing disertai mual, namun tidak disertai dengan muntah, sehingga pasien

3

setiap harinya hanya makan 3-4 sendok saja. Pasien menyangkal adanya

telinga berdenging. Riwayat penyakit telinga, kejang dan trauma kepala

disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan adanya demam sejak 2 hari SMRS. Demam

dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam disertai keringat dingin.

Demam hingga menggigil tidak ada. Pasien mengaku belum meminum obat

penurun panas sejak demam muncul. Batuk dan pilek disangkal oleh pasien.

BAK pasien berwarna kuning keruh dengan frekuensi 9-10 kali

perhari, kurang lebih 50-100 cc setiap kali BAK. BAK terasa panas dan

tidak disertai nyeri dan anyang-anyangen. Pasien menyangkal adanya air

kencing berwarna merah. Pasien merasakan keluhan ini sejak 2 hari SMRS.

Pasien menyangkal adanya nyeri pada pinggang. BAB pasien berwarna

cokelat, konsistensi padat lunak dengan frekuensi 1 kali perhari, tidak ada

lendir dan darah.

Pasien mengaku menderita DM sejak 3 tahun yang lalu dan mendapat

metformin dan glibenclamid dari puskesmas. Pasien juga memiliki riwayat

hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan meminum captopril. Pasien mengaku

rajin untuk kontrol ke puskesmas, namun sering lupa dalam meminum

obatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit liver : disangkal

2. Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat sakit telinga : disangkal

4. Riwayat kejang : disangkal

5. Riwayat trauma kepala : disangkal

6. Riwayat mondok : (-)

4

Riwayat Keluarga

Keterangan:

= Pasien = Meninggal

= Hipertensi

Riwayat Kebiasaan

Alkohol Disangkal

Obat bebas Disangkal

Merokok Disangkal

Jamu (+)

Olahraga Jalan pagi seminggu 2 kali

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, berobat menggunakan

fasilitas BPJS. Pasien makan 3 kali sehari dengan sayur dan lauk pauk

(tahu, tempe, daging, telur, ikan) bergantian setiap harinya. Pasien minum

kurang lebih 1 liter air sehari. Pasien sering minum teh.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 September 2015 dengan hasil

sebagai berikut:

1. Keadaan umum : Composmentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 150/100 mmHg

5

Nadi : 100x/ menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 37.10C, axiller

VAS : 3

3. Status gizi

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 157 cm

IMT : 25.153 kg/m2

Kesan : obesitas I

4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka

(-), atrofi m. Temporalis (-)

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus

(-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah

(-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

10. Leher : JVP R + 3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher kaku

(-), distensi vena-vena leher (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama

dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan

abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar

getah bening axilla (-/-).

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, lebar 1 cm, teraba di SIC V 1

cm ke arah medial linea medioclavicularis sinistra

6

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar.

Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra

Batas kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm ke arah medial linea medioclavicularis

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-).

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar

Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor, pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri : Sonor, batas paru jantung pada SIC V 1 cm ke arah

medial linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing


krepitasi (-)

7

b. Belakang

Inspeksi

Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar

Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor

Kiri : Sonor

Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing


krepitasi (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing


krepitasi (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorax, sikatrik (-), striae (+),

caput medusae (-),venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 12 kali permenit, bruit hepar (-)

Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), area

troube timpani

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di suprapubik

(-), hepar dan lien tidak teraba. Nyeri ketok ginjal (-), turgor

kembali cepat.

14. Ekstremitas

Akral dingin Oedem

8

- -

- -

15. Status neurologi:

Kesadaran : GCS 15 (E4/M6/V5)

Tanda Rangsangan Meningeal:

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kernig : -

Pemeriksaan Nn. Cranialis

N. I : Penciuman normal kiri dan kanan

N. II : Tajam penglihatan, lapangan pandang dan melihat warna dalam

batas normal.

N. III, IV, VI :

Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung

(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Diplopia (-), ptosis (-), strabismus (-), nistagmus (+/+) horizontal

Gerakan mata kebawah normal

N. V : Membuka mulut (+), menggerakkan rahang (+), menggigit (+),

mengunyah (+), sensorik dalam batas normal, refleks kornea (+/+)

N. VII : Raut muka simetrismengerutkan dahi (+), menutup mata (+),

memperlihatkan gigi (+), sekresi air mata (+), sensasi lidah 2/3

depan (+).

N. VIII : test rinne, weber, scwabach tidak dilakukan.

N. IX : Refleks muntah (+), sensasi lidah 1/3 belakang (+)

N. X : Arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula di tengah, menelan

(+), disfagia (-), disfonia (-)

N. XI : Menoleh ke kanan dan kiri (+), mengangkat bahu (+)

N. XII : Kedudukan lidah di dalam dan saat dijulurkan simetris. Tremor

(-)

Pemeriksaan Koordinasi :

Cara berjalan Normal

Romberg tes -

Tandem walking tes Tidak dilakukan

9

Supinasi-pronasi -

Tes jari hidung -

Tes hidung jari -

Tes heel to toe -

Pemeriksaan Motorik

K 5/5/5 5/5/5

5/5/5 5/5/5

T n n

n n

RF +2/+2 +2/+2

+2/+2 +2/+2

RP - -

- -

Pemeriksaan Sensorik : Eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal

Pemeriksaan Otonom :

Miksi : neurogenic bladder (-)

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 23 September 2015

dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 11.0 g/dl 13.5–17,5

Hct 34 % 33 – 45

AL 6.8 103/ L 4.5 – 11.0

AT 193 103 / L 150–450

AE 3.64 106/ L 4.50 – 5.90

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu 267 mg/dl 60 – 140

10

Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.1

Ureum 31 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium darah 135 mmol/L 136-145

Kalium darah 4.2 mmol/L 3.3-5.1

Chlorida darah 101 mmol/L 98-106

SEROLOGI HEPATITIS

HbSAg Nonreactive Nonreactive

B. EKG (23 September 2015)

11

Keterangan:

Irama : Sinus takikardi

Heart rate : 101 bpm

Axis : Normoaxis

Gel P : 0.08 detik

Interval PR : 0.16 detik

QRS kompleks : 0.06 detik

Gel P mitral : -

Gel P pulmonal : -

S persisten : -

ST elevasi : -

ST depresi : -

T inverted : -

Q patologis : -

Kesimpulan : Sinus takikardi, 101 bpm, normoaxis

C. Urin Rutin (26 September 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

MAKROSKOPIS

Warna Oranye

Kejernihan Berawan

KIMIA URIN

Berat jenis 1.018 1.015-1.025

pH 5.5 4.5-8.0

Leukosit 25 /ul Negatif

Nitrit ++ Negatif

Protein 25 mg/dl Negatif

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton 5 mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

12

Eritrosit 25 mg/dl Negatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit 37.1 /ul 0-8.7

Leukosit 7.9 /LBP 0-12

EPITEL

Epitel squamos - /LBP NegatifEpitel transisional - /LBP NegatifEpitel bulat - /LBP Negatif

SILINDER

Hyline 0 /LBK 0-3

Granulated 2-3 /LBK Negatif

Leukosit - /LBK Negatif

Bakteri 21336.3 /ul 0-2150

Kristal 0 /ul 0

Yeast like cell 0 /ul 0

Small round cell 8.6 /ul 0

Sperma 0 /ul 0

Konduktivitas 18.7 mS/cm 3.0-32.0

IV. RESUME

Keluhan utama

Pusing yang memberat sejak 3 hari SMRS

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan pusing yang semakin memberat sejak 3 hari

SMRS. Muncul secara perlahan-lahan, hilang timbul, kurang lebih 10 menit. Pusing

berputar (+), ingin jatuh setiap kali pusing. Berkurang dengan berbaring dan miring ke

kiri. Apabila berubah posisi maka pusing kembali muncul. Telinga berdenging (-). Mual

(+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+). Riwayat serupa (-), penyakit telinga (-),

kejang (-), trauma kepala (-). Demam sejak 2 hari SMRS, terus menerus sepanjang hari.

Keringat dingin (+), menggigil (-). Riwayat meminum obat penurun panas (-), batuk dan

pilek (-).

BAK berwarna kuning keruh, frekuensi 9-10 kali perhari, kurang lebih 50-100 cc

13

setiap kali BAK. BAK terasa panas sejak 2 hari SMRS, nyeri (-), anyang-anyangen (-),

nyeri pinggang (-), kencing berwarna merah (-). BAB berwarna cokelat, konsistensi

padat lunak, frekuensi 1 kali perhari, lendir dan darah (-).

DM (+) sejak 3 tahun yang lalu, meminum obat metformin dan glibenclamid.

Hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu, meminum captopril. Pasien sering lupa dalam

meminum obatnya.

Pemeriksaan fisik

Compos mentis, GCS E4/V5/M6. Tensi 150/100 mmHg, nadi 100x/menit,

frekuensi nafas 20x/menit, suhu 37.10C, axiller, VAS 3. Berat badan 62 kg, tinggi badan

157 cm, IMT 25.153 kg/m2. Nistagmus (+/+) horizontal.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah:

Hb 11 g/dl, Eritrosit 3.64x106 /μl, gula darah sewaktu 267 mg/dl, natrium darah

135 mmol/L

EKG:

Sinus takikardi, 101 bpm, normoaxis

Urin rutin:

Leukosit 25/ul, Nitrit ++, Protein 25 mg/dl, Keton 5 mg/dl, Eritrosit 25 mg/dl,

silinder granulated 2-3/LBK, bakteri 21336.3/ul, Small round cell 8.6/ul

PROBLEM

1. Vertigo perifer

2. Infeksi saluran kemih

3. Hipertensi stage I

4. Diabetes Mellitus tipe 2 obese

5. Hiponatremia ringan

14

Rencana Awal

NoDiagnosis/

masalahPengkajian (Assesment)

Rencana Awal

diagnosisRencana Terapi Rencana Edukasi Rencana Monitoring

1. Vertigo perifer Anamnesis:

Pusing berputar dan serasa ingin

jatuh. Muncul secara perlahan-lahan,

hilang timbul, kurang lebih 10 menit.

Pusing berkurang dengan berbaring

dan miring ke kiri. Pusing semakin

bertambah jika berubah posisi.

Pemeriksaan fisik:

Nistagmus (+/+) horizontal

Pemeriksaan penunjang:

-

Konsul neuro Bedrest tidak total

Betahystine Mesylate

3x6 mg

Edukasi mengenai

penyakit yang

diderita,

penatalaksanaan,

dan prognosis dari

penyakit yang

diderita.

Awasi vertigo

2. Infeksi saluran

kemih

Anamnesis:

Demam sejak 2 hari SMRS, terus

menerus sepanjang hari, terus

menerus sepanjang hari. Keringat

dingin (+)

Kultur rutin

mikroorganisme

dan resistensi

antibiotik

Infus NaCl 0.9 % 20

tpm

Injeksi Ciprofloxacin

500 mg/12 jam

Edukasi mengenai

penyakit yang

diderita,

penatalaksanaan,

dan prognosis dari

Kultur urin ulang

USG Abdomen

BAK terasa panas sejak 2 hari

SMRS

Pemeriksaan Fisik:

-

Pemeriksaan Penunjang:

Urin rutin:

Leukosit 25/ul, Nitrit ++, Protein 25

mg/dl, Keton 5 mg/dl, Eritrosit 25

mg/dl, silinder granulated 2-3/LBK,

bakteri 21336.3/ul, Small round cell

8.6/ul

penyakit yang

diderita.

3. Hipertensi stage

I

Anamnesis:

Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu,

tidak rutin minum obat.

Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah 150/100 mmHg

Nadi 100x/menit

JVP R+3

Pemeriksaan penunjang:

-

Foto rontgen

thoraks

Profil lipid

Bedrest tidak total

Diet rendah garam 5

gram/hari

Captopril 3 x 12.5 mg

Penjelasan kepada

pasien tentang

penyakit dan

tatalaksana,

rencana terapi dan

komplikasinya

KUVS

4. Diabetes

Mellitus tipe 2

obese

Anamnesis:

Riwayat DM 3 tahun yang lalu, tidak

rutin meminum obat metformin dan

glibenclamid.

Pemeriksaan fisik:

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 157 cm

IMT : 25.153 kg/m2


Gula darah sewaktu 267 mg/dl

GDP

GD2PP

HbA1C

Profil lipid

Asam urat

Bedrest tidak total

Diet DM 1700 kkal

Novarapid 6-6-6 / 15

menit sebelum makan

secara SC

Penjelasan kepada

pasien tentang

penyakit dan

tatalaksana,

rencana terapi dan

komplikasinya,

serta nutrisi

GDS/hari

HbA1C

5. Hiponatremia

ringan

Anamnesis:

-

Pemeriksaan Fisik:

-


Natrium darah 135 mmol/L

Infus NaCl 0,9% 20

tpm

Edukasi tentang

kondisi pasien dan

kemungkinan

penyebab serta

komplikasinya

Pemeriksaan

eletrolit darah

ulang

KASCIL Dr. Eva (Kiki-nia-nana)

Documents

Transcript of KASCIL Dr. Eva (Kiki-nia-nana)