KASUS KECIL

SEORANG PRIA 52 TAHUN DENGAN KLINIS CKD STAGE V, COMPENSATED CORDIS A(x) : LVH, E(x) : HHD, KLINIS ISK, HIPERKALEMI BERAT, DAN ABDOMINAL DISCOMFORT

Oleh:

Mutiara Rizky Ananda(G99141070)

Aryo Seno

(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.

(G99141072) Samiaji Abbas Ras

(G99141073)Residendr. Evi LilikPembimbing dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:SEORANG PRIA 52 TAHUN DENGAN KLINIS CKD STAGE V, COMPENSATED CORDIS A(x) : LVH, E(x) : HHD, KLINIS ISK, HIPERKALEMI BERAT, DAN ABDOMINAL DISCOMFORTOleh:

Mutiara Rizky Ananda(G99141070)

Aryo Seno

(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.

(G99141072) Samiaji Abbas Ras

(G99141073)Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PDLAPORAN KASUSA. IDENTITAS1. Nama

: Tn. S2. Umur

: 52 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki - laki4. Agama

: Islam5. Suku

: Jawa

6. Status

: Menikah7. Pekerjaan

: Wiraswasta8. Pendidikan

: SLTA9. Alamat

: Kebakkramat, Karanganyar, Jawa Tengah10. Tanggal Masuk

: 12 Januari 201511. Tanggal Pemeriksaan: 14 Januari 201512. No. RM

: 01286194B. DATA DASARAutoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Januari 2015.

Keluhan Utama

Lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 3 bulan SMRS, dan bertambah berat semenjak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas diikuti dengan pusing nggliyer seperti mau jatuh apabila berpindah posisi dari duduk ke berdiri. Selain itu, padangan juga dirasakan berkunang kunang.

Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah 1x/hari sebanyak gelas belimbing. Muntah berisi cairan putih diikuti dengan sisa makanan. Pasien mengatakan bahwa hari ini di dapatkan adanya cairan berwarna merah segar pada muntahannya. Pasien juga mengeluhkan mual terus menerus. Selain itu pasien mengeluhkan perutnya terasa kembung, dan berkurang setelah diberi obat maag. Buang air kecil 4x/hari, sekitar gelas belimbing untuk sekali buang air kecil, berwarna kuning jernih, BAK nyeri (+), terasa panas ketika awal buang air kecil. Buang air besar 1x/hari, lendir (-), darah (-), BAB keras (-).Sesak napas (-). Pasien tidur menggunakan 1 buah bantal. Terbangun karena sesak di malam hari (-), sesak saat beraktivitas (-).Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok

: (-)Riwayat keluhan serupa : (-)Riwayat hipertensi

: (+) 1 tahun, namun tidak rutin kontrol.Riwayat asma

: (-)Riwayat alergi

: (-)Riwayat batuk lama

: (-)Riwayat Keluarga

Keterangan:P

= PasienX

= meninggalRiwayat Alergi

Riwayat Alergi

TahunBahan/ObatGejala

---

Riwayat Kebiasaan

Rokok-

Alkohol -

Obat bebas+ obat maag (promag)

Olahraga rutin-

Riwayat Asupan Gizi

Pasien tidak pernah makan sembarangan. Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Saat ini nafsu makan pasien menurun sehingga makan terkadang kurang teratur.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki - laki berusia 52 tahun, dengan pekerjaan sebagai wiraswasta. Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Saat ini pasien berobat dengan biaya BPJS.Anamnesis Sistemik

Keluhan utama

: lemasKepala

: pusing (+), nggliyer (+)Mata

: pandangan kabur (+), berkunang-kunang (+)

Hidung

: pilek (-)Telinga

: pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-)Tenggorokan

: sakit saat menelan (-)Sistem respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Sistem gastrointestinal: nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati

(-), kembung (+), mual (+), muntah (+), muntah darah (+), nyeri perut saat BAB (-), BAB hitam (-)Sistem musculoskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-)

Sistem genitouterina

: BAK 4-5x sehari - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil (+), anyang-anyangan (-), panas saat BAK (+)System neuropsikiatri: kejang (-)Ekstremitas

Atas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)C.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Januari 20151. Keadaan Umum: Sakit sedang, lemas, composmentis (E4V5M6), gizi kesan cukup2. Tanda Vital

Tensi

: 140/90 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

RR

: 21 x/ menit

Suhu

: 36,6 0C3. Status Gizi

BB

: 60 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 23,43 kg/m2 Kesan

: Status gizi normoweight

4. Kepala

: mesocephal, rambut hitam, luka (-)5. Kulit

: ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-)6. Mata

: konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) normal7. Hidung: epistaksis (-), napas cuping hidung (-), secret (-)

8. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketuk mastoid (-)9. Mulut

: sianosis (-), papil lidah atrofi (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T110. Leher

: JVP R+4 cm, KGB tidak membesar

11. Thorax: retraksi (-), normochest, simetris

12. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm lateral

linea midclavicularis sinistraPerkusi :

a. Batas kiri atas

: SIC III linea sternalis sinistra

b. Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra

c. Batas kiri bawah : SIC VI 1 cm linea midclavicularis sinistra

d. Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

13. Paru

Inspeksi

a. Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi (-)

b. Dinamis: pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor // sonor

Auslkultasi

: suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, RBH

(+/+)14. Abdomen

Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)

Ausklutasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 7 cmPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba15. Ekstremitas: Superior Ka/KiWasting muscle (-/-), oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), eritema (-/-), luka (-/-), nyeri tekan(-/-), nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), CRT