Kascil Tiroid Dr.sugiarto FIX BGT

Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 67 TAHUN DENGAN DVT MULTIPLE EKSTREMITAS

INFERIOR SINISTRA, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, STRUMA

NODUSA E.C HIPERTIROID SUBKLINIS, DAN CHF NYHA IV

Oleh:

Cherelia Dinar P. A. (G 9911112036)

Nugroho Jati D. L. (G 9911112109)

Nursanti Setianadewi (G 9911112116)

Titis Ummi Nur J (G 9911112135)

Residen Pembimbing

dr. Mukhlis Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Masalah Inaktif Tanggal Keterangan

1.DVT Multiple Ekstremitas

Inferior Sinistra20 Juni 2012

USG Vaskular Doppler

2.Anemia Normositik

Normokromik17 Juni 2012

Darah rutin (Hb, Hct, AE, AL,

AT), Gambaran darah tepi

3. Struma nodusa e.c Hipertiroid

Subklinis17 Juni 2012

TSH, FT4, USG Tiroid

4. Hipertensi Stage II 23 Juni 2012Riwayat hipertensi, Tekanan

Darah

5. Azotemia 17 Juni 2012Ureum, Kreatinin, USG

Urologi

6. CHF NYHA IV 27 Juni 2012

7. Efusi pleura bilateral 23 Juni 2012 Foto Thorax

8. Ascites 20 Juni 2012 USG Abdomen

9. Hipoalbuminemia 17 Juni 2012 Laboratorium albumin

10. Hipokalemia 17 Juni 2012Laboratorium elektrolit

(kalium)

11. Hiperbilirubinemia 17 Juni 2012Bilirubin total, Bilirubin direk,

Bilirubin indirek

3

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Juni 2012

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. L

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Pucang Sawit, RT 02/ RW 06, Jebres, Surakarta

No. CM : 01134466

Tanggal masuk : 17 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 28 Juni 2012

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Bengkak pada kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS pasien mengeluh bengkak pada kaki kiri. Pada perabaan

teraba hangat. Pasien mengeluh nyeri bila ditekan atau digerakkan dan warna

kulitnya tampak kemerahan. Di kaki kiri juga masih teraba denyutan nadi.

Namun bengkak lama-kelamaan muncul di kaki yang sebelahnya juga. Dua

hari sebelumnya pasien mengeluh badan sumer-sumer, mulai muncul bintik

kemerahan pada kedua pahanya, terasa hangat bila diraba, gatal dan nyeri.

Bercak itu kemudian semakin meluas. Pasien juga merasa lemas sehingga

pasien hanya tiduran saja di tempat tidur. Lemas tidak berkurang dengan

pemberian makan/minum. Tidak didapatkan gliyer, mata berkunang-kunang,

maupun telinga berdenging.

Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar dan sesak napas saat

beristirahat. Sesak dirasa bertambah saat berjalan 10 m. Sesak dirasa pasien

4

berkurang dengan penggunaan 3 bantal saat tidur di malam hari. Sesak napas

tidak dipengaruhi cuaca, debu, emosi, ataupun alergen lain. Sesak dirasakan

semakin lama semakin bertambah. Pasien mengaku terbangun di malam hari

karena sesaknya, tidak didapatkan batuk maupun pilek. Pasien juga merasa

pusing, leher terasa cengeng dan kaku.

Sejak 4 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya mrongkol di sebelah

kanan atas. Perut mrongkol dirasakan pasien semakin lama semakin

membesar, namun pasien tidak mengeluhkan nyeri. Pasien merasa mual jika

makan/minum, dan perut terasa sebah, namun pasien tidak sampai muntah.

Sejak 20 tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan benjolan di leher

yang semakin lama semakin membesar, tidak didapatkan nyeri, ikut bergerak

saat menelan. Sejak saat itu pasien mengaku berat badannya menurun meski

pasien banyak makan. Pasien juga lebih suka dengan udara dingin.

Buang air kecil 2-3 x/hari @ ¼ – 1 gelas belimbing, warna kuning jernih,

tidak ada darah, berpasir, maupun berbuih. Buang air besar 1 x/hari,

konsistensi lunak, berwarna coklat, tidak ada darah maupun lendir.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit liver : disangkal

b. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 10 tahun yang lalu

c. Riwayat kencing manis : disangkal

d. Riwayat suntik : disangkal

e. Riwayat mondok : (+) Appendiktomi tahun 2007

4. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat olahraga teratur : disangkal

b. Riwayat minum jamu : disangkal

c. Riwayat minuman suplemen : disangkal

d. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal

e. Riwayat alkoholisme : disangkal

f. Riwayat merokok : disangkal

5

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat penyakit gula : disangkal

c. Riwayat sakit liver : disangkal

d. Riwayat tirah baring lama : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan

nasi, lauk pauk dan sayur.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita berusia 67 tahun yang tinggal bersama

suami dan ketiga anaknya. Biaya kehidupan sehari-hari pasien dipenuhi oleh

suami pasien yang bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan fasilitas

jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : bengkak pada kaki kiri

a. Kepala : pusing cekot cekot (-), gliyer (-)

b. Sistem Indera

Mata : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga

berdenging (-)

c. Mulut : sariawan (-), gigi goyang (-)

d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)

e. Sistem respirasi : sesak nafas (+), tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (+),

berdebar-debar (+), nyeri dada (-)

6

g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sakit perut (-), susah

berak (-), tinja lunak, warna hitam.

h. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-)

i. Sistem genitourinaria : sering kencing malam hari (-), nyeri BAK (-)

j. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-),

sakit sendi (-)

k. Ekstremitas bawah : luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (+) di kedua kaki, nyeri (+).

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

m. Sistem Integumentum : gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 juni 2012

A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis, E4V5 M6

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 78x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 18x/ menit

Suhu : 35,5 0C per axiller

Status Gizi

Berat Badan : 52 kg

Tinggi Badan : 156 cm

BMI : 21,9 kg/m2 (N)

C. Kulit : Warna pucat, turgor menurun (-), lembab (-), ikterik (-)

D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban.

E. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor

dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

F. Telinga : nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-),

7

H. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)

I. Leher : JVP R+4 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (+) ukuran 5 x 7 x 2 cm, teraba lunak, nyeri

tekan (-), bruit (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi

vena-vena leher (-)

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial

LMCS

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral

linea parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm lateral,

linea axillaris anterior sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II,linea

sternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea

sternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas tidak meningkat, murni, reguler,

bising (-), murmur (-), gallop (-).

8

Pulmo

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (+) di basal paru, wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (+) di basal paru, wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-),

venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia

umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani, pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi minimal (+)

liver span 9 cm, Area troube timpani.

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

balotement (-/-).

9

M. Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Spoon nail - - - -

Kuku pucat - - - -

Clubbing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

Status lokalis ekstremitas inferior sinistra:

Inspeksi : tampak bengkak kemerahan, luka (-), hiperpigmentasi (-), masih bisa

digerakkan, terasa nyeri.

Palpasi : teraba pulsasi arteri dorsalis pedis, teraba hangat

10

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal 17-21 Juni 2012

Pemeriksaan 17/6/12 18/6/12 20/6/12 21/6/12 SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 8.5 12.1 13.0 g/dl 12.0 - 15.6

HCT 25 41 37 33 – 45

AL 6.3 9.6 5.7 103/l 4.5 – 11.0

AT 85 86 69 103/l 150 – 450

AE 2.74 4.15 4.23 106/l 4.1 -5.1

INDEX ERITROSIT

MCV 98.4 /um 80.0 – 96.0

MCH 29.2 Pg 28.0 – 33.0

MCHC 29.7 gr/dl 33.0 – 36.0

RDW 18.4 % 11.6 – 14.6

HDW 3.1 g/dl 2.2-3.2

MPV 8.2 Fl 7.2 – 11.1

PDW 62 % 25 – 65

Gol Darah O

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.1 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.2 % 0.00 – 2.00

Netrofil 81.50 % 55.00 – 80.00

Limfosit 10.50 % 22.00 – 44.00

Monosit 5.80 % 0.00 – 7.00

LUC/AMC 1.90 % -

HEMOSTASIS

PT 18.9 Detik 10.0-15.0

APTT 46.5 Detik 20.0-40.0

11

KIMIA KLINIK

GDS 94 Mg/dl 60-140

SGOT 46 u/l 0-45

SGOT 26 u/l 0-35

Albumin 2.7 2.9 g/dl 3.5-5.2

Globulin 3.8 g/dl -

Kreatinin 1 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 72 mg/dl <50

Asam Urat 7.2 mg/dl 2.4-6.1

Besi (SI) 72 ug/dl 33-102

Saturasi Transferin 33 % 15-45%

TIBC 220 ug/dl 228-428

Feritin 175.7 193 ng/ml 20-200

Bilirubin total 12.71 mg/dl 0,00 - 1,00

Protein total 8.1 6.7 g/dl 6,2 - 8,1

ELEKTROLIT

Natrium 133 132 mmol/L 136-146

Kalium 3.7 3.3 mmol/L 3.7-5.4

Kalsium ion 0.82 mmol/L 1.17-1.29

Klorida 102 mmol/L 98-106

SEROLOGI

TSH <0.05 uIU/ml 0.5-8.9

Free T4 32.86 pMol/l 10.30-34.70

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Anti HbC negatif - negatif

KIMIA URIN

Berat Jenis 1.020 1.015-1.025

PH 5.0 4.5-8.0

Leukosit 100 /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein 75 mg/dl negatif

12

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen 1 mg/dl Normal

Bilirubin 3 mg/dl negatif

Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi Tanggal 18 Juni 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Eritrosit 50 /ul Negatif

MIKROSKOPIS

Leukosit 42.6 /ul 0-7.4

Leukosit 8 /LPB 0-12

EPITEL

Epitel Squamosa 5-6 /LPB Negatif

Epitel

Transisional

0-1 /LPB Negatif

Epitel Bulat - /Lpb Negatif

SILINDER

Hyline 0 /LPK 0-3

Granulated 0-1 /LPK Negatif

Lekosit - /LPK Negatif

Kristal 0-1 /ul 0-0

Yeast like cell 0 /ul 0-0

Small round cell 2 /ul 0-0

Sperma 0 /ul 0-0

konduktivitas 8.4 mS/cm 3.0-32.0

Lain-lain Eritrosit (4-5/LPB), bakteri (+++),

Kristal amorf (+), benang mukus (+)

13

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22-27 Juni 2012

Pemeriksaan 22/6/12 26/6/12 27/6/12 SATUAN RUJUKAN

HEMOSTASIS

PT 21.3 Detik 10.0-15.0

APTT 42.7 Detik 20.0-40.0

INR 1.820 - -

KIMIA KLINIK

SGPT 33 u/l 0-45

SGOT 56 u/l 0-35

Gamma GT 46 u/l <38

Alkali Fosfatase 87 u/l 53-141

Albumin 2.2 2.6 g/dl 3.5-5.2

Globulin 4.0 4.3 g/dl -

Kreatinin 0.5 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 72 mg/dl <50

Bilirubin direk 24.32 mg/dl 0.00-0.30

Bilirubin indirek 6.78 mg/dl 0.00-0.70

Bilirubin total 31.0 mg/dl 0,00 - 1,00

Protein total 6.2 6.9 g/dl 6,2 - 8,1

ANALISIS GAS DARAH

PH 7.410 - 7.310-7.420

BE -4.1 mmol/L -2 - +3

PCO2 32 mmHg 27-41

PO2 77 mmHg 80-100

Hematokrit 33 % 37-50

HCO3 20 mmol/l 21-28

Total CO2 21 mmol/l 19-24

02 Saturasi 96 % 94-98

ELEKTROLIT

Natrium 141 mmol/L 136-146

Kalium 4.6 mmol/L 3.7-5.4

14

Kalsium ion 1.13 mmol/L 1.17-1.29

Klorida mmol/L 98-106

2. Indeks Wayne

Kelelahan + 2

Suka udara dingin + 5

Keringat berlebihan -

Nafsu makan naik + 3

Berat badan turun + 3

Tiroid teraba + 3

Bising tiroid tidak ada - 2

Eksoftalmus -

Kelopak mata tertinggal -

Hiperkinetik - 2

Tremor jari -

Tangan panas + 2

Tangan basah - 1

Fibrilasi atrial + 1

Nadi > 90 x/menit + 3

Gugup + 2

Sesak saat bekerja + 1

Berdebar + 2

3. Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 23 Juni 2012

Cor: bentuk dan ukuran membesar, CTR > 50 %, tampak kalsifikasi aorta knop

Pulmo: Tampak opasitas berdensitas, massa batas tepi ireguler, sudut lancip, shilout

(+) di perihiller kanan, tampak perselubungan dengan air bronchogram di suprahiller

kanan

Sinus costophrenicus kanan kiri anterior dan posterior tertutup perselubungan

Total + 21

15

Retrosternal space baik, retrocardial space tertutup perselubungan

Kesan: Cardiomegali, ASHD, Opasitas di perihiller kanan dapat merupakan DD

massa paru, Efusi pleura bilateral

4. Pemeriksaan Ultrasonografi Tanggal 20 Juni 2012

USG Vaskular Doppler ekstremitas inferior kiri (mulai dari iliaca sampai pedis)

tampak gambaran multiple trombus mulai vena iliaca kiri, vena femoral medial liri,

vena tibialis anterior kiri, vena dorsalis pedis kiri, dan vena peroneus media kiri.

Kesan: USG vaskuler doppler menyokong gambaran DVT multiple yaitu di vena

iliaca kiri, vena femoral medial kiri, vena tibialis anterior kiri, vena dorsalis pedis

kiri, dan vena peroneus media kiri.

USG Abdomen:

Hepar: hepatomegali tampak edematous, nodul (-), tampak dilatasi v. Hepatica,

ascites dan efusi pleura bilateral (+)

Gall bladder: ukuran normal, dinding menebal, sludge (+)

Lien ukuran normal, normoechoic

Ren kanan ukuran 64 x 43 mm, ren kiri ukuran 61 x 45 mm. Batas echostruktur

korteks dan medula kabur, dilatasi SPC (-), nodul (-)

Buli-buli terpasang DC massa (-), nodul (-), uterus dan adneksa normoechoic

Kesan: Ascites dan efusi pleura bilateral.

IV. RESUME

Satu hari SMRS pasien mengeluh bengkak pada kaki kiri. Pada perabaan teraba

hangat. Pasien mengeluh nyeri bila ditekan atau digerakkan dan warna kulitnya

tampak kemerahan. Di kaki kiri juga masih teraba denyutan nadi. Namun bengkak

lama-kelamaan muncul di kaki yang sebelahnya juga. Dua hari sebelumnya pasien

mengeluh badan sumer-sumer, mulai muncul bintik kemerahan pada kedua pahanya,

terasa hangat bila diraba, gatal dan nyeri. Bercak itu kemudian semakin meluas.

Pasien juga merasa lemas sehingga pasien hanya tiduran saja di tempat tidur. Lemas

tidak berkurang dengan pemberian makan/minum.

16

Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar dan sesak napas saat beristirahat.

Sesak dirasa bertambah saat berjalan 10 m. Sesak dirasa pasien berkurang dengan

penggunaan 3 bantal saat tidur di malam hari. Sesak dirasakan semakin lama

semakin bertambah. Pasien mengaku terbangun di malam hari karena sesaknya.

Pasien juga merasa pusing, leher terasa cengeng dan kaku.

Sejak 4 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya mrongkol di sebelah kanan

atas. Perut mrongkol dirasakan pasien semakin lama semakin membesar. Pasien juga

merasa mual jika makan/minum, dan perut terasa sebah.

Sejak 20 tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan benjolan di leher yang

semakin lama semakin membesar, ikut bergerak saat menelan. Sejak saat itu pasien

mengaku berat badannya menurun meski pasien banyak makan. Pasien juga lebih

suka dengan udara dingin.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, sklera ikterik, pembesaran

kelenjar tiroid ukuran 5 x 7 x 2 cm teraba lunak, JVP R+4 cm. Pada pemeriksaan

paru didapatkan suara tambahan ronki basah halus saat akhir inspirasi di kedua basal

paru. Pada pemeriksaan jantung batas jantung kesan melebar ke caudolateral.

Pemeriksaan abdomen didapat pekak alih, pekak sisi, dan undulasi minimal. Pada

pemeriksaan ekstremitas didapatkan pitting oedema di kedua ekstremitas.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8.5 g/dl, HCT 25%, AE 2,74. 106/l

ml, MCV 98,4/um, MCHC 29,7 g/dl, RDW 18,4 %, TIBC 220 ug/dl, AT 85 103/l,

albumin 3,3 g/dl, kalium 3,3 mmol/L, bilirubin total 12,71 mg/dl, bilirubin direk

64,32 mg/dl, bilirubin indirek 6,78 mg/dl, kalsium 0,82 mmol/L, PT 21,3 detik,

APTT 42,7 detik, ureum 72 mg/dl.

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan cardiomegali, ASHD, opasitas di

perihiller kanan dapat merupakan DD massa paru, efusi pleura bilateral.

Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan gambaran DVT multiple yaitu di

vena iliaca kiri, vena femoral medial kiri, vena tibialis anterior kiri, vena dorsalis

pedis kiri, dan vena peroneus media kiri; ascites dan efusi pleura bilateral.

17

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis:

1. Bengkak pada kaki kiri yang terasa nyeri, teraba hangat

2. Lemas

3. Sesak nafas saat beristirahat

4. Sesak bertambah saat berjalan 10 m

5. Tidur dengan 3 bantal

6. Terbangun di malam hari karena sesak

7. Pusing, leher terasa cengeng dan kaku

8. Dada berdebar-debar

9. Perut mrongkol

10. Mual

11. Perut sebah

12. Benjolan di leher

PEMERIKSAAN FISIK:

13. Tekanan darah 150/80 mmHg

14. Konjuntiva pucat

15. Sklera ikterik

16. JVP R+4 cm

17. Benjolan di leher ukuran 5 x 7 x 2 cm

18. Batas jantung kesan melebar ke caudolateral

19. Suara dasar vesikuler kedua paru menurun

20. Suara tambahan ronkhi basah halus di kedua basal paru

21. Pekak alih

22. Pekak sisi

23. Undulasi minimal

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

18

24. Hb 8.5 g/dl, HCT 25%, AE 2,74. 106/l ml, MCV 98.4/um, MCHC 29.7 g/dl,

PDW 17 %, besi 127 ug/dl, TIBC 186 ug/dl, saturasi transferin 68%

25. AT 85 103/l

26. Albumin 3,3 g/dl.

27. Kalium 3,3 mmol/L

28. Bilirubin total 12,71 mg/dl, bilirubin direk 64,32 mg/dl, bilirubin indirek 6,78

mg/dl

29. Kalsium 0,82 mmol/L

30. PT 21,3 detik, APTT 42,7 detik

31. Ureum 72 mg/dl

32. TSH < 0,05 IU/ml

33. Hasil foto thorax cardiomegali

34. Hasil foto thorax ASHD

35. Hasil foto thorax efusi pleura bilateral

36. Hasil foto thorax opasitas di perihiller kanan

37. Hasil ultrasonografi DVT multiple ekstremitas inferior

38. Hasil ultrasonografi ascites

39. Hasil ultrasonografi efusi pleura bilateral

VI. ANALISIS DAN SINTESIS MASALAH

Abnormalitas 1, 30, 37 DVT Multipel ekstremitas inferior

Abnormalitas 2, 24 Anemia normositik normokromik

Abnormalitas 1, 32 Struma nodusa

Abnormalitas 7, 13, 34 Hipertensi Stage II

Abnormalitas 31 Azotemia

Abnormalitas 3, 4, 5, 6, 8, 16, 18, 20, 33, 34 CHF NYHA IV

Abnormalitas 3, 19, 20, 35, 39 Efusi Pleura bilateral

Abnormalitas 21, 22, 23, 38 Ascites

Abnormalitas 21, 22, 23, 26 Hipoalbuminemia

Abnormalitas 27 Hipokalemia

Abnormalitas 15, 28 Hiperbilirubinemia

19

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : DVT Multipel Ekstremitas Inferior Sinistra

Ass : Bengkak pada kaki kiri teraba hangat, nyeri tekan, hasil USG: DVT

Multipel ekstremitas inferior. PT 21,3 detik, APTT 42,3 detik.

Ip Dx : Lab D-Dimer

IpTx : Injeksi Vitamin K 10 mg/8jam

Injeksi Transamin 500 mg/8jam

Ip Mx : -

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Problem 2 : Struma Nodusa

Ass : Benjolan di leher ukuran 5 x 7 x 2 cm, konsistensi lunak, tidak nyeri

tekan, ikut bergerak saat menelan, TSH < 0,05 IU/ml, FT4 32,86

pmol/L, Indeks Wayne = 21

IpDx : Sidik tiroid dengan kontras

IpTx : Propil Tiourasil 3 x 100 mg

Ip Mx : Kegawatan


Problem 3 : Anemia normositik normokromik

Ass : Lemas, konjungtiva anemis, Hb 8.5 g/dl, HCT 25%, AE 2,74. 106/l

ml, MCV 98.4/um, MCHC 29.7 g/dl, PDW 17 %, besi 127 ug/dl,

TIBC 186 ug/dl, saturasi transferin 68%

IpDx : Retikulosit

IpTx : Transfusi 3 kolf

(kebutuhan transfusi = 10 - 8,5 x 56 x 4 = 336/125 = 2,68 ∞ 3)

Ip Mx : Cek ulang Hb post transfusi

20

Ip Ex :Penjelasan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya,

edukasi untuk istirahat dan jangan melakukan kegiatan yang berat

Problem 3 : Decompensatio Cordis

Fungsional : NYHA IV

Anatomis : LVH, RVH

Etiologi : Penyakit jantung tiroid, HHD

Ass : Sesak napas saat beristirahat, bertambah berat saat berjalan 10 m,

tidur dengan 3 bantal, terbangun malam hari karena sesak, bengkak di

ekstremitas

IpDx : Echocardiografi, Arteriografi

IpTx : - Bed rest total

- O2 3 Liter/menit

- Injeksi Furosemid 40 mg/12 jam

- Digoxin 2 x 0,125 mg

Ip Mx : EKG


Problem 4 : Efusi Pleura bilateral

Ass : Sesak napas, suara dasar vesikuler paru menurun, foto thorax AP/Lat

tampak sinus costophrenicus kanan dan kiri tertutup perselubungan e.c

decompensatio cordis

IpDx : -

IpTx : -

Ip Mx : -


Problem 5 : Ascites

Ass : Perut sebah, pekak alih positif, pekak sisi positif, undulasi minimal,

hasil USG ascites

DD : Hipoalbuminemia, CHF NYHA IV

21

IpDx : Serum Protein Elektroforesis (SPE), Pungsi asites

IpTx : Injeksi Furosemid 40 mg/12 jam

Ip Mx : Lingkar perut, berat badan, balance cairan


Problem 6 : Hipoalbuminemia

DD : Intake kurang, Penyakit kronis

Ass : Albumin 3,3 g/dl

IpDx : -

IpTx : -

Ip Mx : Albumin


Problem 7 : Hipokalemia

Ip Ass : Kalium 3,3 mmol/L

IpDx : -

IpTx : Aspar-K 1 x 1

Ip Mx : Elektrolit


Problem 8 : Hiperbilirubinemia

DD : Proses hepatal, pre hepatal, post hepatal

Ip Ass : Bilirubin direk 24.32 mg/dl , bilirubin indirek 6.78 mg/dl, bilirubin

total 31.0 mg/dl. Hasil USG: hepatomegali dengan edematous

IpDx : CT-Scan Abdomen

IpTx : -

Ip Mx : -


Problem 9 : Hiponatrekalsemia

Ip Ass : Kalsium ion 0,82 mmol/L, Natrium ion 132 mmol/L

22

IpDx : -

IpTx : -

Ip Mx : Elektrolit


Problem 10 : Azotemia

DD : AKI, Acute on CKD

Ass : Ureum 72 mg/dl, Kreatinin 1 mg/dl

IpDx : Lab Mikroalbuminuria

IpTx : -

Ip Mx : Cek ulang ureum dan kreatinin


Problem 11 : Hipertensi stage II

Ip Ass : Riwayat tekanan darah 10 tahun yang lalu, tekanan darah 150/80

IpDx : EKG, Funduskopi, Arteriografi

IpTx : - Bed rest tidak total

- Diet rendah garam, rendah lemak

- Captopril 3 x 25 mg

- Valsartan 1 x 40 mg

Ip Mx : KU, VS

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, kurangi

asupan garam dan makanan bersantan

Kascil Tiroid Dr.sugiarto FIX BGT

Documents

Transcript of Kascil Tiroid Dr.sugiarto FIX BGT