LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI USIA 48 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM, DM TIPE II OBESE, ISK KOMPLIKATA

Disusun Oleh :Muhammad LuthfiyantoG99141135Diah NahdlianaG99141136Delia Intan IswariG99141137

Residen Pembimbing :

dr. Ivan dr. Arifin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETRSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI USIA 48 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM, DM TIPE II OBESE, ISK KOMPLIKATA

Oleh :Muhammad LuthfiyantoG99141135Diah NahdlianaG99141136Delia Intan IswariG99141137

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Arifin, Sp.PD

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS1. Nama: Tn. SH2. Umur: 48 tahun3. Jenis Kelamin: Laki - laki4. Agama: Islam5. Suku : Jawa6. Status : Menikah7. Pekerjaan: Wiraswasta8. Pendidikan: SLTA9. Alamat: Tanon, Sragen, Jawa Tengah10. Tanggal Masuk: 01 Maret 201511. Tanggal Pemeriksaan: 03 Maret 201512. No. RM: 01239685

B. DATA DASARAutoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 03 Maret 2015.Keluhan UtamaSesak napas sejak 3 hari SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien merupakan pasien rujukan dari RSU Islam Yakssi Gemolong, saat ini pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 hari yang lalu, sesak dirasakan terus menerus, tidak disertai dengan batuk. Sesak semakin bertambah ketika pasien berbaring, dan berkurang ketika pasien duduk, tidur miring, dan istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi suhu, cuaca dan debu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 7 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk, tidak berkurang dengan dengan istirahat, dan tidak bertambah dengan aktivitas. BAK dirasakan berkurang sejak 1 bulan SMRS, namun biasanya BAK +/- 7 kali/ hari dengan volume sebanyak +/- 1 gelas belimbing, keluar darah prongkol-prongkol berwarna hitam dan terasa panas. Pasien juga merasakan mual namun tidak sampai muntah. BAB terakhir 7 hari yang lalu, konsistensi lunak, tidak ada diare, lendir maupun darah.Pasien juga mengeluhkan demam sejak 9 hari SMRS, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, terus menerus, ketika dikasih obat panas turun, namun beberapa jam kemudian demam lagi.Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 bulan SMRS, lemas dirasakan diseluruh badan, tidak membaik dengan pemberian makanan. Lemas tanpa disertai dengan pusing nggliyeng. Pasien juga merasakan sering lapar, pasien tidak ingat mulai kapan, berat badan pasien juga turun dari awalnya 95 kg, sekarang 80 kg padahal pasien tidak melakukan diet, bahkan sering makan.Pasien mempunyai riwayat sakit jantung sejak 1 tahun yang lalu, dan riwayat diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu namun tidak terkontrol. Pasien mengakui minum minuman beralkohol sejak umur 20 tahun, namun telah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi dengan diagnosis CKD stage V, batu saluran kemih, sepsis, dan diabetes mellitus.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok : (+) Pada Januari 2015 di RSUD Dr. Moewardi dengan diagnosis ISKPada tahun 2013 di RSUD Gatot Subroto dengan diagnosis nephrolithiasis bilateral dan dilakukan operasi.Riwayat keluhan serupa : (-)Riwayat asma : tidak diketahuiRiwayat alergi : tidak diketahui

Riwayat Keluarga P

Keterangan:P = PasienX = meninggalGaris tebal = (+) hipertensi

Riwayat hipertensi : (+) ayah pasien Riwayat diabetes mellitus : tidak diketahuiRiwayat asma : tidak diketahuiRiwayat alergi : tidak diketahuiRiwayat keganasan : tidak diketahui

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok : (+) sejak usia 20 tahun, sekarang sudah berhenti sejak 2 tahun, +/- 1 bungkus per hari (IB = 12x26 = 312, perokok sedang)Riwayat minum jamu : disangkalRiwayat minum-minuman berenergi: disangkal Riwayat minum alkohol: (+) sejak umur 20 tahun, namun telah berhenti sejak 5 tahun yang laluRiwayat minum obat bebas: disangkal

Riwayat Asupan GiziSebelum sakit, pasien makan 4-5 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur), Minum air putih 6-7 gelas belimbing/hari. Nafsu makan dan minum meningkat.

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pria 48 tahun, seorang wiraswasta. Pasien mempunyai 2 orang anak, Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Saat ini pasien berobat dengan BPJS.

C.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 03 Maret 20151. Keadaan Umum: Sakit sedang, compos mentis (E4V5M6), gizi kesan obese2. Tanda Vital Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 110 x/ menit RR: 30 x/ menit Suhu: 37,7 0C3. Status Gizi BB: 80 kg TB: 168 cm IMT: 28.42 kg/m2 Kesan: Status gizi obese4. Kulit: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-), granulasi (-), ekimosis (-)5. Kepala:Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal6. Wajah: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)7. Mata:Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-), kornea keruh (-/-)8. Telinga:Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah(-/-), nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)9. Hidung:Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-)10. Mulut:Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),oral trush (-) 11. Leher:JVP R +2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), kaku kuduk(-), distensi vena-vena leher (-) 12. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =kiri,retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-), atrofi muskulus pektoralis pembesaran kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-), ginekomasti (-)13. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea medioclavicularis sinistra, thrill(-) Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi:Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)

14. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis:Simetris Dinamis: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dekstra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri Perkusi Kanan: Sonor. Kiri: Sonor. Peranjakan diafragma 5 cm Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)15. Abdomen Inspeksi:Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), darm steifung (-), darm contour (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi: Timpani, undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-), liver span 12 cm, area traube pekak (-) Palpasi:Nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dextra dan regio inguinalis sinistra.16. Genitourinaria : Rectal Toucher : inspeksi : merah (-), benjolan (-). Palpasi :Tonus muskulus sfingter ani (+) normal, massa (-), mukosa licin, feces (+) normal. Nyeri ketok kostovertebra : kanan (-), kiri (+)17. Ekstremitas _ _

_ _

_ _

__

Akraldingin Oedem

++

++

55

55

Sensorik Motorik

Superior Ka/KiOedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), palmar eritem (-/-), wasting muscle (-/-), CRT