Kascil Dr.ty Pramana

KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI GERIATRI DENGAN MELENA E.C. NON

VARICEAL DD VARICEAL, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

E.C. BLEEDING DD OCD, DM TYPE II NON OBESS, HEPATITIS B,

OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL, HIPOKALSEMIA

Oleh:

Wahyu Pamungaks G 99142093

Dhia Ramadhani G 99142094

Residen Pembimbing

dr. Yulia dr. TY Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI GERIATRI DENGAN MELENA E.C. NON

VARICEAL DD VARICEAL, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK,

DM TYPE II NON OBESS, HEPATITIS B, OSTEOARTHRITIS GENU

BILATERAL, HIPOKALSEMIA

Oleh:

Wahyu Pamungkas G 99142093

Dhia Ramadhani G 99142094

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. TY Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IdentitasPenderita

Nama : Tn.W

No. RM : 01-30-71-90

Jeniskelamin : Laki-laki

Umur : 71tahun

Suku : Jawa

Alamat : Sayangan RT/RW 2/3 Bentakan, Baki, Sukoharjo

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Pekerjaan : -

Tanggal masuk RS : 12 Juli 2015

Tanggal dikasuskan : 13 Juli 2015

B. Data Dasar:

Autoanamnesis, alloanamnesisdan pemeriksaan fisik dilakukan pada

tanggal13 Juli 2015

1. Keluhan Utama:

Buang air besar hitam tidak berhenti sejak 3 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Nirmala Sari,

Sukoharjo. Pasien datang dengan keluhan buang air besar berwarna

hitam yang tidak kunjung membaik sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Buang air besar hitam seperti petis, lengket, berbau amis dan

berwarna merah setelah disiram. Riwayat buang air besar sebelum masuk

rumah sakit 2-3x per hari dengan buang air besar berwarna hitam dengan

sekali buang air besar sebanyak ½ - 1 gelas belimbing. Sejak pasien

masuk rumah sakit, pasien hanya satu kali buang air besar dengan warna

3

masih hitam lengket seperti petis berbau amis dengan jumlah sekitar 1

gelas belimbing pada tanggal 12 Juli 2015. Keluhan nyeri ulu hati yang

memberat juga dirasakan pasien. Nyeri dirasakan tidak menjalar sampai

ke bahu atau lengan kiri. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makan

dan pemberian obat maag. Sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit,

pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag. Keluhan biasanya akan

muncul apabila pasien terlambat makan. Konsumsi makanan pedas dan

asam tidak memicu nyeri di ulu hatinya. Saat sakit maag kambuh, pasien

merasa nyeri di ulu hati dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan

mual setiap setelah makan dirasakan pasien. Riwayat muntah tidak ada.

Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan sebelum masuk

rumah sakit, dalam sehari 3 kali makan, masing-masing hanya 3-4

sendok makan. Keluhan lemas juga dirasakan oleh pasien. Lemas tidak

berkurang dengan pemberian makan dan istirahat. Keringat dingin tidak

dikeluhkan oleh pasien. Kelumpuhan anggota gerak juga tidak dirasakan

oleh pasien. Pasien mengeluhkan adanya kesemutan pada kedua kakinya

dan juga pandangan mata buram. Pasien mengaku memiliki riwayat

penyakit gula. Pasien kontrol rutin, minum obat glibenklamid 1x1 dan

obat-obat an herbal sampai sekarang. Keluhan nyeri kedua lutut juga

dirasakan pada pasien sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

dirasakan pasien saat berjalan. Nyeri dan kaku di lutut setiap pagi hari

juga dirasakan pasien selama sekitar 10 menit. Pasien mengaku hanya

mengkonsumsi pil herbal.

Pasien tidak mengeluhkan adanya demam dalam 7 hari terakhir.

Buang air kecil pasien sekitar 2-3 kali/ hari @ ½ - 1 gelas belimbing,

berwarnakuningjernih. Tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada panas

saat berkemih, tidak anyang-anyangan, tidak ada kencing berpasir atau

batu serta tidak ada darah di air kencing.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4

4.

Riwayat PenyakitKeluarga

5. Riwayat Keluarga

5

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat mondok

Ada 3 kali, 9 hari yang lalu di RS

Nirmala Suri, 1 tahun yang lalu

ketika operasi daging tumbuh di

telinga, 10 tahun yang lalu ketika

operasi mata kanan (katarak)

Riwayat operasiAda, operasi telinga kanan dan

mata kanan

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat Hipertensi Disangkal

Riwayat sakit kuning Disangkal

Riwayat transfusi

Ada, 4 kolf saat dirawat di RS

Nirmala Suri 7 hari sebelum

masuk rumah sakit

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat sakit tekanandarah tinggi Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayatsakitgula Disangkal

Riwayat PPOK Disangkal

Riwayatalergi Disangkal

Riwayat sakit kuningAda, satu anaknya pernah sakit

kuning

Keterangan:

= Pasien = Laki – laki

X = meninggal = Perempuan

6. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatanbebas Disangkal

Jamu-jamuan Konsumsi obat herbal dalam bentuk kapsul

sejak 1 tahun yang lalu

Minuman berenergi Disangkal

Makan-minum Pasien makan 3 kali/hari, 3-4 sendok tiap

kali makan. Makan dengan nasi, sayur, lauk

pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan daging).

Minum air putih 1 liter per hari.

Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya

melakukan aktivitas fisik ringan.

7. RiwayatSosialEkonomi

Pasien adalah seorang laki-laki 71 tahun.Saat ini pasien merupakan

pensiunan Dipenda kabupaten Sukoharjo.Pasien tinggal bersama istri dan

anak bungsunya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas I.

8. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juli 2015

6

1. Keadaan umum : Lemas, tidak tampak sesak, compos mentis,

GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 120/90 mmHg

Nadi :80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,50C

VAS : 1

3. Status gizi

BeratBadan : 47 kg

TinggiBadan : 155 cm

IMT : 19.56kg/m2

Kesan : normoweight

4. Kulit :Turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-), petechie (-),

kuning (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambutmudah

rontok (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra

(-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

(-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosabasah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik sublingual (-)

sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-)

10. Leher : JVP= R +2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-),pembesaran kelenjar getah bening aksila

(-/-),spidernevi(-),atrofi m. Pectoralis (-)

7

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordistidakkuat angkat, teraba di SIC V1 cm

medial LMCS

Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm

mediallineamidclavicularissinistra

Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=dinding dada

kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dekstra,

- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung

Auskultasi

- Kanan :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (-)

8

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,

fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor

- Peranjakan diafragma : 5 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara


(-) ronkhi basah halus (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara


(-), ronkhi basah halus (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perutsetinggi dengandinding dada, scar (-),

striae (-), venektasi(-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-),liver

span 9.8 cm, area traube timpani

Palpasi : Supel, nyeritekan (+) epigastrium, hepardan lien

tidakteraba

14. Ekstremitas

9

_ _

_ _

Akraldingin Oedem

15. Rectal Toucher : TMSA (+), mukosa licin, mukosa tidak berbenjol, ampula

tidak kolaps, STLD (lendir tidak ada, darah tidak ada, feses ada berwarna

hitam,lengket dan amis seperti petis)

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LaboratoriumDarah (12 Juli 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 6.2 g/dl 12.1-17.6

Hematokrit 20 % 33-45

Leukosit 14.3 ribu/ul 4.500 – 11.000

Trombosit 164 ribu/ul 150.000-450.000

Eritrosit 2.35 106/ul 4.5-5.9

Golongan darah AB

HEMOSTASIS

PT 16.2 detik 10.0-15.0

APTT 23.0 detik 20.0-40.0

INR 1.390

KIMIA

GDS 192 mg/dl 60-140

SGOT 37 u/l <35

SGPT 113 u/l <45

Albumin 3.3 g/dl 3.2-4.6

Ureum 45 mg/dl <50

Kreatinin 1.1 mg/dl 0.8-1.3

ELEKTROLIT

Natrium darah 139 mmol/L 132-146

Kalium darah 4.1 mmol/L 3.7-5.4

_ _

_ _

10

Kalsium darah 1.07 mmol/L 1.17-1.29

HBsAg reactive Non reactive

Gambaran Darah Tepi (12 Juli 2015)

Eritrosit : Normokrom sebagian populasi hipokromik, normosit,

anisositosis mikrosit ovalosit sel target, sel eritroblas (-)

Leukosit : jumlah meningkat, netrofilia, hipersegmentasi netrofil,

sel blast (-)

Trombosit : jumlah menurun, trombosit besar, clumping trombosit (-)

Kesimpulan : anemia normokromik normositik dengan netrofilia

absolut disertai adanya proses infeksi

Saran : SI/TIBC, CRP

Pemeriksaan Laboratorium (13 Juli 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 8.2 g/dl 12.1-17.6

Hematokrit 27 % 33-45

Leukosit 16.1 Ribu/uI 4.5-11.0

Trombosit 179 Ribu/uI 150-450

Eritrosit 3.11 Juta/uI 4.50-5.90

Albumin 3.3 g/dl 3.2-4.6

11

B. Foto Thorax PA (12 Juli 2015)

Nama : Tn.W

Lokasifotorontgen : RSUD Dr. Moewardi

Tanggaldiambil : 12Juli 2015

Cor : CTR tidak valid dinilai, kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler

normal

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengan

12

Sistema tulang baik

Kesimpulan : cor dan pulmo tak tampak kelainan

C. Foto Genu Kanan Kiri, AP dan Lateral (12 Juli 2015)

13

Nama : Tn.W

Lokasifotorontgen : RSUD Dr. Moewardi

Tanggaldiambil : 12Juli 2015

Tampak osteofit di condylus lateralis et medialis os tibia kanan di aspek

anteroinferioros patella kanan disertaipenyempitan celah sendi femurotibial

aspek medial kanan

Tampak penyempitan celah sendi femurotibial aspek medial kiri

Alignment baik

Trabekulasi tulang normal

Subchondral layer bone tampak baik

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tak tampak soft tissue mass/swelling

14

Kesimpulan : osteoartritis genu joint kanan grade II dan kiri grade I (menurut

Kellgren Lawrence Grading Scale)

D. EKG (12 Juli 2015)

15

aHasil:

Irama : Sinusritmis

Heart rate : 83x/menit

Axis : Normoaxis

Gelombang p : 0.08

Kompleks QRS : 0.08

PR interval : 0.14

QT interval : 0.56

16

Kesimpulan : Sinusritmisdengan heart rate 83x/menit, normoaxis, QT

interval 0.56 (memanjang)

.

III. RESUME1. Keluhanutama:

BAB hitam tidak berhenti sejak 3 hari SMRS

2. Anamnesis:

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 hari SMRS dengan

BAB lengket, seperti petis, berbau amis, tidak disertai lendir dan berwarna

merah setelah disiram. Riwayat BAB 2-3 kali/hari SMRS dengan sekali

BAB sebanyak ½-1 gelas belimbing. BAB terakhir tanggal 12 Juli 2015.

Keluhan nyeri ulu hati yang memberat dirasakan pasien, tidak berkurang

dengan pemberian makan dan pemberian obat maag. Keluhan mual setiap

setelah makan dirasakan pasien. Pasien mengatakan mengalami penurunan

nafsu makan sebelum masuk rumah sakit, dalam sehari 3 kali makan,

masing-masing hanya 3-4 sendok makan. Keluhan lemas juga dirasakan

oleh pasien. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan dan istirahat.

Pasien mengeluhkan adanya kesemutan pada kedua kakinya dan juga

pandangan mata buram. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit gula.

17

Pasien kontrol rutin, minum obat glibenklamid 1x1 dan obat-obat an herbal

sampai sekarang. Keluhan nyeri kedua lutut juga dirasakan pada pasien.

Nyeri dirasakan pasien saat berjalan. Nyeri dan kaku di lutut setiap pagi hari

juga dirasakan pasien selama sekitar 10 menit. Pasien mengaku hanya

mengkonsumsi pil herbal.

Pasien tidak mengeluhkan adanya demam dalam 7 hari terakhir. Buang

air kecil pasien sekitar 2-3 kali/ hari @ ½ - 1 gelas belimbing, berwarna

kuning jernih. Tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada panas saat berkemih,

tidak anyang-anyangan, tidak ada kencing berpasir atau batu serta tidak ada

darah di air kencing

3. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum pasien tampak lemas, tidak tampak sesak, compos mentis,

tanda vital TD 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, RR20x/menit, suhu

36,50C. Status gizi kesan normo weight.

Konjunctiva anemis pada kedua mata, nyeri tekan (+)epigastrium

4. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan Laboratorium : Hb 8.2g/dl, Ht 27%, L 16.1 ribu/uI,

E 3.11 juta/uI

b. Foto Thorax : cor dan pulmo tidak ada kelainan

c. EKG : Sinus ritmis dengan heart rate 83x/menit, normoaksis,

QT interval 0.56 (memanjang)

18

IV. DAFTAR MASALAH

1. Melena e.c. non variceal (gastritis erosif, gastropati diabetikum)

dd. variceal

2. Anemia normositik normokromik e.c. bleeding

dd. On Chronic Disease (OCD)

3. Diabetes Mellitus type II NonObess

4. Hepatitis B

5. Osteoarthritis genu bilateral

6. Hipokalsemia

19

V. RencanaAwal

No Diagnosis/

masalah

Pengkajian (Assesment) Rencana Awal

diagnosis

Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana

Monitoring

1. Melena Anamnesis :

BAB hitam sejak 3 hari

SMRS dengan BAB

lengket, seperti petis,

berbau amis, tidak

disertai lendir dan

berwarna merah setelah

disiram

Terakhir BAB 12 Juli

2015

Nyeri ulu hati

memberat, tidak

berkurang dengan

pemberian makan dan

obat maag. Riwayat

maag 1 tahun SMRS

Mual setiap setelah

Feses Rutin

EGD

Bedrest total

Infus NaCl 0.9% 20

tpm

Lactulac 3x C1

Sucralfat 3x C1

Inj Omeprazole

80mg bolus pelan

diikuti injeksi

omeprazole 8mg/jam

Injeksi

metochlorperamide

5mg/24jam

Penjelasan kepada

pasien

tentangkonsisi

pasien,

diagnosis/masalah

dankemungkinan

penyebabnya

KUVS

makan

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan(+) epigastrium

Rectal toucher : TMSA (+),

mukosa licin, mukosa tidak

berbenjol, ampula tidak

kolaps, STLD (lendir tidak

ada, darah tidak ada, feses

ada berwarna hitam,lengket

dan amis seperti petis)

DD : non variceal (Gastritis

erosif, gastropati

diabetikum)

2 Anemia

normositik

normokromik

e.c bleeding

dd.OCD

Anamnesis :

Pasien lemas sejak 3

hari SMRS

Lemas tidak berkurang

dengan

istirahat+pemberian

makan

Transfusi PRC 2 kolf Penjelasan kepada

pasien dan

keluarganya

mengena

ipenyakitnyaseperti

penyebab,

faktorrisiko,

KUVS

Cek

ulang

laboratori

um:

hematolo

gi klinik

22

Pasien mengalami BAB

hitam sejak 3 hari

SMRS

PemeriksaanFisik

KU tampak lemas

Konjunctiva palpebra

anemis kedua mata

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin (13 Juli

2015) : 8.2 g/dl

Hematokrit (13 juli

2015) : 27%

Gambaran darah tepi

(12 Juli 2015): Anemia

normokromik

normositik dengan

netrofilia absolut dan

disertai adanya proses

infeksi

rencanaterapiselanj

utnya,

dankomplikasi

3 Diabetes Anamnesis GDP Navorapid 6-6-4 Penjelasan kepada Cek GDS

23

Mellitus type

II non obese

Pasien menderita

diabetes melitus sejak 1

tahun SMRS, kontrol

rutin, konsumsi

glibenklamid 1x1 dan

pil herbal

Pemeriksaan penunjang

Gula Darah Sewaktu (12

Juli 2015) : 192 mg/dl

GD2PP

Monofilamen

Mikroalbumin

SC a.c pasien dan

keluarganya

mengena

ipenyakitnyasepert

ipenyebab,

faktorrisiko,

rencanaterapiselanj

utnya,

dankomplikasi

Diet DM 1700kkal

4 Hepatitis B Anamnesis

Riwayat keluarga pasien

sakit kuning


HBsAg : reactive

USG Abdomen

HBV DNA

Fibroscan

Edukasi pasien

tentang kondisi

dan kemungkinan

penyebab serta

komplikasinya

5 Osteoarthritis

genu bilateral

Anamnesis

Nyeri pada kedua lutut saat

berjalan

Nyeri dan kaku pada kedua

lutut pada pagi hari selama

Paracetamol tab mg

500 3 dd tab 1 p.r.n

Fisioterapi

Penjelasan kepada

pasien dan

keluarganya

mengena

ipenyakitnyasepert

Evaluasi

VAS

24

sekitar 10 menit


Foto genu kanan kiri AP-

Lateral : osteoartritis genu

joint kanan grade II dan kiri

grade I (menurut Kellgren

Lawrence Grading Scale)

ipenyebab,

faktorrisiko,

rencanaterapiselanj

utnya,

dankomplikasi

Diet rendah purin

6 Hipokalsemia Pemeriksaan penunjang

Ca (12 Juli 2015) :1.07

mmol/L

QT interval EKG : 0.56

(memanjang)

CaCO3 3x1 Penjelasan kepada

pasien dan

keluarganya

tentang kondisi dan

kemungkinan

penyebab dan

komplikasinya

25

Kascil Dr.ty Pramana

Documents

Transcript of Kascil Dr.ty Pramana