TUGAS THT-KL

TELINGA BERDENGING (TINNITUS): PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS, DIAGNOSIS BANDING, DAN PENATALAKSANAAN

Oleh :JINAN FAIRUZ ANINDIKA RAKHMATG 99141172

Pembimbing :dr. Anthonius Cristanto, M. Kes, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER (THT-KL)FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDIRSUD PANDAN ARANG BOYOLALI2015

1. Kumpulan Keluhan Utama di Bidang THT-KLa. Keluhan utama pada telinga berupa :1) Rasa nyeri dalam telinga (otalgia)2) Telinga terasa penuh3) Gangguan pendengaran/pekak (tuli)4) Suara berdenging/berdengung (tinnitus)5) Keluar cairan dari telinga (otore)6) Benda asing dalam telinga (corpal)7) Rasa pusing yang berputar (vertigo)8) Telinga gatal (itching)9) Sakit kepala (cephalgia)10) Sakit kepala sebelah (migraine)b. Keluhan utama pada hidung berupa :1) Hidung tersumbat (obsruksi nasal)2) Pilek/keluar cairan dari hidung (rhinorrea)3) Bersin (sneezing)4) Perdarahan dari hidung/mimisan (epistaksis)5) Benda asing di dalam hidung (corpal)6) Rasa nyeri di daerah muka dan kepala7) Gangguan penghidu (anosmia/hiposmia)8) Hidung berbau (foetor ex nasal)9) Suara sengau (nasolalia)c. Keluhan utama kelainan di tenggorokan berupa :1) Tenggorokan gatal2) Nyeri tenggorokan3) Nyeri menelan (odinofagia)4) Sulit menelan (disfagia)5) Dahak di tenggorok6) Rasa sumbatan di leher7) Suara serak (hoarseness)8) Benda asing di dalam tenggorokan (corpal)9) Amandel (tonsil)10) Tenggorok kering11) Batuk12) Bau mulut (halitosis)d. Keluhan lain di kepala leher berupa :1) Nyeri 2) Sesak napas3) Benjolan di leher

2. Anatomi, Fisiologi dan Histologi Telinga serta Mekanisme Patofisiologi Telinga Berdenging (Tinnitus)

A. Anatomi Telinga Anatomi telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, telinga dalam:a. Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran tympani. Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari tulang rawan yang diliputi kulit. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga (meatus akustikus eksternus) berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, di sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat = Kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen, dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 - 3 cm. Meatus dibatasi oleh kulit dengan sejumlah rambut, kelenjar sebasea, dan sejenis kelenjar keringat yang telah mengalami modifikasi menjadi kelenjar seruminosa, yaitu kelenjar apokrin tubuler yang berkelok-kelok yang menghasilkan zat lemak setengah padat berwarna kecoklat-coklatan yang dinamakan serumen (minyak telinga). Serumen berfungsi menangkap debu dan mencegah infeksi.

Gambar: Telinga luar, telinga tengah, telinga dalam. Potongan Frontal Telinga

b. Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan : Batas luar : Membran timpani Batas depan : Tuba eustachius Batas Bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis. Batas atas : Tegmen timpani (meningen / otak ) Batas dalam: Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis,tingkap lonjong (oval window),tingkap bundar (round window) dan promontorium.Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (Membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane propia). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut umbo. Dimembran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani.Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan . Prosesus longus maleus melekat pada membrane timpani, maleus melekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian.Telinga tengah dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang terletak pada lamina propria yang tipis yang melekat erat pada periosteum yang berdekatan. Dalam telinga tengah terdapat dua otot kecil yang melekat pada maleus dan stapes yang mempunyai fungsi konduksi suara. maleus, inkus, dan stapes diliputi oleh epitel selapis gepeng. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Ditempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.

Gambar: Membran TimpaniTelinga tengah berhubungan dengan rongga faring melalui saluran eustachius (tuba auditiva), yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan antara kedua sisi membrane tympani. Tuba auditiva akan membuka ketika mulut menganga atau ketika menelan makanan. Ketika terjadi suara yang sangat keras, membuka mulut merupakan usaha yang baik untuk mencegah pecahnya membran tympani. Karena ketika mulut terbuka, tuba auditiva membuka dan udara akan masuk melalui tuba auditiva ke telinga tengah, sehingga menghasilkan tekanan yang sama antara permukaan dalam dan permukaan luar membran tympani.

c. Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut holikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.Kanalis semi sirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap.Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membrane vestibuli (Reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah membrane basalis. Pada membran ini terletak organ corti.Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.

Gambar: Gambar Telinga DalamB. Fisiologi Pendengaran Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang kekoklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengimplikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.

Gambar: Fisiologi PendengaranC. Histologi Telingaa. Telinga Luar1. 1. Auricula Dibungkus oleh perikondrium yang mengandung serat elastic Terdiri dari tulang rawan elastic2. Meatus akustikus eksternus Sepertiga bagian luar berupa tulang rawan , dua pertiga bagian dalam bagian dari tulang temporal Kulitnya dilapisi oleh perikondrium dan perioestium sepertiga luar dilapisi oleh rambut kasar Meatus akustikus eksternus mengandung kelenjar sebasea dan kelenjar seruminosa yang menyekresikan serumen. Lumen kelenjar besar dan epitelnya selapis gepeng

b. Telinga tengah1. Kavum Timpani Dilapisi sel gepeng di dekat muara tuba eustachius dan sel kuboid silia di tepian2. Tulang pendengaran : dihubungkan oleh sendi diartrosis dan disokong oleh ligament halus3. Membran Timpani Semi transparan , lonjong dan seperti kerucut Terdiri dari dua lapisan berupa serat kolagen dan fibroblast serta jalinan tipis serat elastic (bagian luar radial dan bagian dalam melingkar) Bagian luar membrane timpani dilapisi kulit tipis tanpa rambut / kelenjar, didalamnya dilapisi mukosa dengan sel epitel gepeng, lamina propria tipis dan sedikit serat kolagen dan kapiler4. Tuba eustachius Sepertiga pertama disokong oleh tulang, di medial dilapisi oleh tulang rawan dan di lateral dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa Hampir seluruh tuba dilapisi oleh tulang rawan elastin, tetapi di dekat ujung faring dilapisi tulang rawan hialin Bagian tulang tuba relative tipis, terdiri dari epitel kolumnar rendah bersilia, lamina propria tipis Bagian tulang rawan , terdiri dari sel kolumnar tinggi , bersilia dan di lamina propria banyak limfositc. Telinga dalam 1. Labirin oseosa2. Labirin membranosa : a. Utrikulus Lapisan luar : lapisan fibrosa Lapisan tengah : jaringan ikat vascular halus Lapisan dalam : sel gepeng dan kuboid rendahPada daerah khusus terdapat :-Sel gelap : inti tidak teratur, sitoplasma mengandung vesikel bersalut , vesikel licin dan sedikit lipid-Sel terang : terdapat sedikit mikrovili , sitoplasma mengadung sedikit ribosom dan mitokondriab. SakulusMakula sakuli duktus sakulus dan utrikulus menyatu menjadi duktus endolimfatikus : dilapisi oleh epitel kuboid sampai gepeng , dekat ujung ada kolumnar tingga berupa sel gelap dan sel terang.c. Duktus semisirkularisd. Pada duktus semisirkularis mengalami pelebaran yang disebut ampula dan berisi Krista ampula . Krista ampula mengandung epitel sensoris , terbagi dua : sel rambut dan sel penyokong3. Koklea Skala vestibuli : dinding dilapisi jaringan ikat tipis dengan epitel selapis gepeng Skala media : dibentuk oleh stria vascularis dengan epitel bertingkat dan mengandung anyaman kapiler intraepitelial yang terbentuk dari pembuluh-pembuluh darah yang mendarahi jaringan ikat di ligamentum spirale. Skala timpani : dilapisi jaringan ikat tipis dengan epitel sepalis gepeng4. Organ Corti Mengandung sel rambut yg berespon terhadap frekuensi suara berbeda.suara berbeda. 3 - 5 sel rambut luar & 1 baris sel rambut dalam.3 - 5 sel rambut luar & 1 baris sel rambut dalam. Kedua jenis sel rambut berupa sel silindris dengan inti di kedua jenis sel rambut berupa sel silindris dengan inti dibasal, & banyak mitokondria. Ciri khas dari sel ini: susunannya berbentuk huruf W Sel rambut luar dan dalam memiliki ujung saraf afferen Sel rambut luar & dalam memiliki ujung saraf afferen &efferen.. Badan sel dari neuron bipolar afferen organ corti terletak dalam pusat tulang pada modiolus dan membentuk ganglion spiralis.Patofisiologi TinnitusPada tinnitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinnitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinnitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinnitus dapat terus menerus atau hilang timbul.Tinnitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinnitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (Tinnitus pulsatil). Tinnitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinnitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus jugulare.Tinnitus objektif sering ditimbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga mengakibatkan Tinnitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi Tinnitus.Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan Tinnitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan Tinnitus juga. Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi Tinnitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi Tinnitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural.Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul Tinnitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali.

3. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang TinnitusUntuk mendiagnosis pasien dengan Tinnitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.a. Anamnesis Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis Tinnitus. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya:- Kualitas dan kuantitas Tinnitus- Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga- Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan bunyi lainnya- Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari- Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan neurologik lainnya. - Lama serangan Tinnitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika Tinnitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bias dianggap patologik.- Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksik- Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi- Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik- Riwayat infeksi telinga dan operasi telingaUmur dan jenis kelamin juga dapat memberikan kejelasan dalam mendiagnosis pasien dengan Tinnitus. Tinnitus karena kelainan vaskuler sering terjadi pada wanita muda, sedangkan pasien dengan myoklonus palatal sering terjadi pada usia muda yang dihubungkan dengan kelainan neurologi. Pada Tinnitus subjektif unilateral perlu dicurigai adanya kemungkinan neuroma akustik atau trauma kepala, sedangkan bilateral kemungkinan intoksikasi obat, presbikusis, trauma bising dan penyakit sistemik. Jika pasien susah untuk mendeskripsikan apakah Tinnitus berasal dari telinga kanan atau telinga kiri, hanya mengatakan di tengah kepala, kemungkinan besar terjadi kelainan patologis di saraf pusat, misalnya serebrovaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.Kelainan patologis pada putaran basal koklea, saraf pendengar perifer dan sentral pada umumnya bernada tinggi (mendenging). Tinnitus yang bernada rendah seperti gemuruh ombak adalah ciri khas penyakit telinga koklear (hidrop endolimfatikus).b. Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan fisik pada pasien dengan Tinnitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah Tinnitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara Tinnitus juga dapat didengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. jika suara yang didengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar Tinnitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar Tinnitus timbul karena aneurisma, tumor vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinua, maka kemungkinan Tinnitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu. Pada Tinnitus subjektif, yang mana suara Tinnitus tidak dapat didengar oleh pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam, di antaranya:- Normal, Tinnitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya.- Tuli konduktif, Tinnitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik.- Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked ResponseAudiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka Tinnitus mungkin disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka Tinnitus disebabkan karena neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular. Jika tidak ada kesimpulan dari rentetan pemeriksaan fisik dan penunjang di atas, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan ataupun MRI. Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan pada saraf pusat. Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor.

Algoritma Pendekatan Diagnosis Keluhan Tinnitus

4. Diagnosis Banding Penyakit dengan Keluhan Utama TinnitusPresbiakusisObat OtotoksikMeniere SyndromeOtosklerosis

Umur>60 tahunSemua umurDekade ke 511-45 tahun

Penurunan PendengaranBerkurang secara progresif (perlahan-lahan)Berkurang secara cepat/perlahanTimbul saat serangan datang (intermiten, mendadak)Berkurang secara progresif

Gejala utamaTuli, tinnitus, vertigoTinnitus, tuli, vertigoTrias: vertigo, tinnitus, tuliTuli, tinnitus, vertigo

Letak KelainanBilateralUnilateral/bilateralUnilateral/bilateralBilateral

PenyebabProses degenerasiToksisitasHidrops endolimfe pada koklea dan vestibulumKelainan pada stapes

Jenis TuliTuli SensorineuralTuli SensorineuralTuli SensorineuralTuli Konduksi

5. Obat-obat Penyakit dengan Keluhan Utama TinnitusBerikut ini adalah obat-obatan yang dapat dipakai untuk meringankan atau menghilangkan Tinnitus berdasarkan Formularium Nasional 2014:a. Anti ansietas1) AlprazolamAlprazolammerupakan obat anti ansietas yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gama-aminobutirat (GABA) dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang.Sediaan: tablet 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mgDosis: Ansietas : 0,25 0,5 mg 3 kali sehari. Max 4 mg sehari dalam dosis terbagi. Gangguan panik : 0,5 1,0 mg diberikan pada malam hari atau 0,5 mg 3 kali sehari.Nama dagang: Xanax, Alganax, Zypraz, Alviz2) DiazepamDiazepam digunakan untuk memperpendek mengatasi gejala yang timbul seperti gelisah yang berlebihan dan obat penenang.Sediaan: tablet 2 mg, 5 mg, injeksi 5 mgDosis: dimulai dari 4mg / hari hingga maksimum 60mg/hari.Nama dagang: Diazepam, Decazepam, Validex, Valiumb. Betahistin1) Betahistin merupakan golongan analog histamine, agonis reseptor H1. Betahistine bekerja secara langsung berikatan dengan reseptor histamin yang terletak pada dinding aliran darah, termasuk didalam telinga. Obat ini membantu menghilangkan tekanan didalam telinga dan mengurangi frekuensi dan keparahan serangan mual dan pusing.Dosis: 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.Nama dagang: Betahistin mesylate (merislon), histigoc. Antidepresan1) AmitriptilinAmitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak.Sediaan: tablet 25 mgDosis: dosis awal 1 x 75 mg per oralNama dagang: Amitriptyline, Amitriptilina HCl, Trilin, Zepazymd. Kortikosteroid1) MethylprednisoloneMethylprednisolone merupakan kortikosteroid dengan kerja intermediate yang termasuk kategori adrenokortikoid, antiinflamasi dan imunosupresan.Sediaan: tablet 4 mg, 16 mg, parenteral 20 mg, 40 mgDosis: dosis awal 4-48mg/hariNama dagang: Advantan, Hexilon, Meprilon, Methylon, Rhemafar

DAFTAR PUSTAKA

Benson AG, Meyers AD. Tinnitus. http://emedicine.medscape.com/article/856916-overview#aw2aab6b3 diakses pada: 29 Januari 2015

Collins RD. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs: a cost-effective approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott williams &Wilkins, 2003: 568-9

Hain TC. Tinnitus. http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/ tinnitus.htm. Diakses pada 29 Januari 2015

Soepardi EA, Iskandar I, Bashiruddin J, Restuti RD. 2008. Buku Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.