Karsinoma Dini Lambung

KARSINOMA DINI LAMBUNG

OLEH:

Dr.FITRIANI LUMONGGA

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2008

Dr. Fitriani Lumongga : Karsinoma Dini Lambung, 2008 USU Repository 2008

PENDAHULUAN Karsinoma gaster merupakan suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat

malignan dengan diferensiasi kelenjar. Secara anatomi, kelenjar pada gaster

mempunyai dua komponen, yaitu : foveola (crypt , pit ) dan komponen sekretori

(adenomere ). Bagian foveola ini merupakan daerah yang penting untuk pertumbuhan

karsinoma lambung, terutama lapisan sel generatif yang terletak pada bagian basal.

Perbedaan antara tipe tipe karsinoma lambung tergantung pada proporsi dari foveola

dan sekretori. 1.2

Menurut Japanese Society of Gastroenterological Endoscopy pada tahun 1962,

karsinoma dini pada lambung yaitu suatu adenocarcinoma yang terbatas pada mukosa

atau mukosa dan sub mukosa ( tidak mencapai muskularis externa ) tanpa

memperhatikan adanya keterlibatan lymph node regional. Karsinoma ini tidak sama

dengan karsinoma insitu ataupun displasia gaster, karena pada keadan ini tumor belum

melewati basal membrane dan tidak menyebabkan metastase. Tetapi pada karsinoma

dini lambung , pada beberapa kasus dapat dijumpai metastase pada lymph node

maupun pada hepar. 1,2,3,4

EPIDEMIOLOGI Karsinoma gaster merupakan jenis karsinoma terbanyak kedua didunia pada tahun

1990, diperkirakan 800.000 kasus baru dan angka kematian 650.000 pertahun. Sekitar

60 % dari kasus tersebut terdapat pada negara berkembang. Insiden penyakit ini

dijumpai 20 kali lebih banyak dinegara Jepang , bila dibandingkan dengan dinegara

Amerika Serikat. Pada daerah dengan resiko tinggi lebih sering dijumpai karsinoma

gaster dengan tipe intestinal.

Karsinoma gaster tipe intestinal lebih sering terdapat usia diatas 30 tahun dengan laki-

laki lebih sering bila dibandingkan dengan wanita. Tetapi pada karsinoma gaster tipe

diffuse cenderung terdapat pada usia yang lebih muda dan lebih sering terjadi pada

wanita


FAKTOR RESIKO PADA TERJADINYA KARSINOMA LAMBUNG Beberapa ahli meneliti bahwa karsinoma gaster merupakan proses yang berlanjut yang

dimulai dari gastritis kronik atrofi gastritis kronis metaplasia intestinal displasia

dan akhirnya menjadi karsinoma lambung.

Pendapat ahli lainnya menyatakan bahwa :

Atrofi gaster dapat disertai dengan hilangnya sel parietal sehingga dapat

mengakibatkan berkurangnya produksi asam lambung (hipochlorhidria ataupun

achlorhidria ), menurunkan kadar vitamin C dan dikompensasi dengan meningkatnya

serum gastrin. Keadaan ini dapat menyebabkan induksi potensial untuk proliferasi sel

epitel gaster.

Faktor faktor lain yang berperan terhadap timbulnya karsinoma lambung :

1. Infeksi Helicobacter pylori

Karsinoma lambung mempuyai hubungan yang kuat dengan infeksi Helicobacter

pylori. Pada penelitian menunjukkan H.pylori menimbulkan perubahan fenotip yang

dapat menimbulkan karsinoma , antara lain : atrofi mukosa lambung, metaplasia

intestinal dan displasia.

2. Diet

Pada studi epidemiologi menunjukkan adanya hubungan antara diet dengan

karsinoma lambung, terutama tipe intestinal. Diet dengan intake buah segar dan

sayuran yang adekuat dapat menurunkan resiko karsinoma ini, oleh karena adanya

efek antioksidan. Intake garam, alcohol asap rokok dan paparan nitrosamin diduga

dapat meningkatkan resiko karsinoma gaster dan dapat menimbulkan lesi precursor.


3. Reflux empedu

Resiko karsinoma gaster dapat meningkat pada penderita yang mengalami operasi

gaster setelah 5 10 tahun, terutama dengan jenis operasi Bilroth II yang dapat

meningkatkan reflux empedu.

KLASIFIKASI Klasifikasi karsinoma dini lambung berdasarkan gambaran lesi makroskopis dari hasil

pemeriksaan endoskopi ( Japanese Gastroenterological Endoscopic Society ) , yaitu :

Type I : Lesi menonjol pada permukaan mukosa ( polypoid, nodular ataupun villous)

Type IIa : Lesi yang elevasi pada permukaan mukosa

Type IIb : Lesi yang berbentuk rata / flat dengan permukaan mukosa

Type IIc : Lesi yang depressed dari permukaan mukosa

Type III : Lesi yang excavated dari permukaan mukosa. 1,2

Klasifikasi KLL lainnya menurut Borrman :

1. Fungating

2. Fungating dengan krater

3. Fungating dengan ulcer

4. Diffuse infiltrating carcinoma ( linitis Plastica)


Klasifikasi berdasarkan gambaran histopatologi :

Klasifikasi berdasarkan gambaran histopatologi yang banyak digunakan dibeberapa

negara adalah klasifikasi Lauren . Klasifikasi ini dihubungkan dengan faktor lingkungan,

kecenderungan insiden dan adanya precursor.2,3, 4

Type intestinal Pada type ini tampak adanya struktur kelenjar dengan differensiaasi baik

maupun sedang. Kadang-kadang dapat juga dijumpai sel-sel tumor dengan

differensiasi buruk. Gambaran ini biasanya berasal dari metaplasia epitel

intestinal.

Tipe intestinal ini mempunyai gambaran yang mirip dengan adenocarcinoma

colon, terdiri dari susunan kelenjar dengan daerah yang solid ataupun papillary.

Sel-sel dengan bentuk kolumnar ataupun kuboidal dengan inti terletak pada

bagian basal. Kadang kadang pada lumen dapat berisi mucin.


Type diffuse Type ini memperlihatkan kohesi antar sel yang rapuh dan sel-sel yang

menembus dinding gaster secara diffuse dengan adanya sedikit ataupun tidak

ada gambaran struktur kelenjar. Pada type ini dijumpai adanya sekresi mucus,

bila mucus berada didalam sel tumor dapat mendorong inti sel kepinggir

sehingga disebut dengan signet ring sel. Biasanya tumor ini sering disebut

dengan linitis plastica

Type campuran Pada tipe ini memperlihatkan antara tipe intestinal dan tipe diffuse dalam jumlah

yang hampir sama.

Pada karsinoma dini lambung, secara histopatologi tampak type intestinal pada

sebagian besar kasus. Tetapi type diffuse dan tipe campuran juga dapat dijumpai

dengan frekuensi yang lebih sedikit.

Klasifikasi histopatologi lainnya adalah menurut WHO, berdasarkan gambaran histologi

yang dominan :

Tubular adenocarcinoma Pada keadaan ini tampak gambaran tubulus yang dilatasi maupun bercabang-

cabang dengan ukuran yang berbeda , dapat dijumpai struktur aciner. Sel-sel

dapat berbentuk kolumnar, kuboidal maupun flat. Pada intraluminal dapat terlihat

mucin. Clear cell dapat juga dijumpai.

Papillay adenocarcinoma Karsinoma type ini merupakan well differentiated exophytic carcinoma yang

berbentuk finger like dengan pelapis epitel torak ataupun kuboidal dan stroma

terdiri dari fibrovascular core.


Mucinous adenocarcinoma Karsinoma ini mempunyai dua gambaran utama yaitu :

- kelenjar yang dilapisi oleh epitel kolumnar yang mensekresi mucus dan

interstitial mucin,

- kelompokan sel-sel yang ireguler yang berada diatas cairan mucinous.

Signet-ring cell carcinoma Bila tumor ini terdiri dari lebih 50 % sel-sel malignan dengan intrasitoplasma

mucin.

GEJALA KLINIS Karsinoma dini pada lambung sering tidak menimbulkan gejala , meskipun 50 %

penderita merasakan keluhan yang tidak khas pada daerah abdomen , seperti :

dyspepsia , rasa panas pada perut ( heart burn ) dan hilangnya selera makan 1,6

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi yang sering dilakukan untuk jenis penyakit ini adalah endoskopi,

merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa

karsinoma gaster. Endoskopi dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan

ringan pada warna, relief arsitektur dari permukaan mukosa gaster yang mengarah

pada karsinoma dini gaster.

Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan barium enema masih digunakan di

Jepang sebagai protokol untuk skrining, bila kemudian dijumpai kelainan selanjutnya

dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi.


PEMERIKSAN SITOLOGI Pemeriksan sitologi pada gaster dilakukan melalui sitologi brushing. Pada keadaan

normal, tampak kelompokan sel-sel epitel superficial yang regular membentuk

gambaran seperti honey comb. Sel sel ini mempunyai inti yang bulat dengan kromatin

inti yang tersebar merata.

Pada keadaan gastritis , sel tampak lebih kuboidal dengan sitoplasma yang sedikit dan

inti sel sedikit membesar. Pada karsinoma , sel sel menjadi lebih tersebar ataupun

sedikit berkelompok yang irregular, inti sel membesar dan hiperkromatin dan

mempunyai anak inti yang multiple ataupun giant nukleoli .

Pemeriksaan sitologi brushing ini jika dilakukan dengan benar, mempunyai nilai

keakuratan sampai 85 %, tetapi bila pemeriksaan ini dilanjutkan dengan biopsy

lambung maka nilai keakuratannya dapat meningkat mencapai 96 %. 3

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS Secara makroskopis, ukuran karsinoma dini pada lambung ini terbagi atas dua

golongan, yaitu tumor dengan ukuran < 5 mm , disebut dengan minute dan tumor

dengan ukuran 6 10 mm , disebut dengan small.

Lokasi tumor pada karsinoma lambung ini adalah : pylorus dan antrum (50-60 %),

curvature minor ( 40 %) , cardia (25 %), curvature mayor (12%). Paling banyak terjadi

karsinoma lambung pada daerah kurvatura minor bagian antropyloric.

TERAPI Standar terapi pada karsinoma gaster adalah gastrectomy. Operasi ini biasanya berupa

subtotal, radical subtotal gastrectomy dan total gastrectomy, tergantung pada

penyebaran tumor dan mukosa yang terkena. Secara umum jenis operasi subtotal


gastrectomy lebih disukai, oleh karena morbiditas yang rendah. Karsinoma gaster

memberikan respon yang minimal terhadap terapi radiasi dan relatif tidak memberikan

respon terhadap kemoterapi. 2

PROGNOSIS

Karsinoma dini lambung merupakan tumor dengan prognosis yang baik oleh karena

metastase ke lymph node dan angioinvasi jarang terjadi. Tumor ini dengan tindakan

bedah memberikan hasil yang baik. Tumor yang terbatas pada intra mukosa , dengan

gastectomy, menghasilkan angka kesembuhan 93 % bila tanpa metastase ke lymph

node regional dan 91 % bila disertai metastase ke lymph node regional. Bila sel kanker

mencapai bagian submukosa tanpa disertai metastase ke lymph node regional , angka

kesembuhan setelah gastrectomy sekitar 89 %, tetapi bila sudah terjadi metastase ke

lymph node regional , angka keberhasilan menjadi 80 %. Survival life year setelah lima

tahun reseksi gaster adalah 80 95 %. Insiden lokal rekuren pada karsinoma ini sangat

rendah. Bila pada penderita karsinoma dini lambung tidak dilakukan gastrektomi maka

akan berlanjut menjadi advance carcinoma. Penderita dengan karsinoma type diffuse mempunyai prognosa yang lebih buruk bila

dibandingkan dengan type intestinal, Prognosis buruk juga bisa terjadi bila usia

penderita masih anak-anak ataupun dewasa muda.

Secara umum prognosis pada karsinoma ini berhubungan dengan beberapa faktor ,

antara lain :

Usia penderita. Penderita dengan usia yang lebih muda mempunyai prognosa yang lebih buruk

terutama pada tipe diffuse.


Lokasi tumor Bila lesi tumor terdapat pada daerah distal, prognosis menjadi lebih baik bila

dibandingkan dengan lesi pada daerah lain.

Ukuran tumor Tumor dengan ukuran lebih kecil mempunyai prognosis yang lebih baik.

Keterlibatan lymph node regional Bila belum terdapat metastase pada lymph node regional, prognosis menjadi

lebih baik. Bila lymph node regional sudah diinvasi oleh se-sel ganas, prognosis

menjadi berkurang sekitar 10 %.

Reaksi inflammatory.

Adanya infiltrasi seluler antara tumor dan jaringan yang normal sering

dihubungkan dengan perubahan degenerasi pada tumor, ini merupakan

prognosis yang baik.

Tipe gambaran mikroskopis Karsinoma lambung tipe intestinal mempunyai prognosis yang lebih baik bila

dibandingkan dengan tipe difuse.

METASTASE Metastase pada karsinoma dini lambung terutama melalui limfogen tetapi dapat juga

melalui invasi lokal sel-sel ganas maupun hematogen. Pada beberapa kasus dapat

terjadi adanya nodul pada supraclavicular sentinel ( Virchow ) sebagai manifestasi klinis

yang pertama . Sel-sel tumor dapat juga bermetastase ke daerah periumbilikal dan

membentuk subcutaneous nodul. Invasi lokal pada tumor ini terjadi pada daerah

duodenum, pancreas dan organ-organ retroperitoneum dan ovarium (krukenberg tumor)

Metastase tumor ini juga dapat sampai ke liver biasanya melalui jalur hematogen. 4


LAPORAN KASUS

Kasus I :

Pasien : wanita , usia 44 tahun

Dilakukan reseksi lambung pada bagian antrum

GAMBARAN MAKROSKOPIS : Tidak jelas

GAMBARAN MIKROSKOPIS Pada sediaan jaringan , tampak mukosa dengan kelenjar-kelenjar pada satu daerah

dengan pelapis epitel torak yang mengalami proliferasi dengan inti yang disorganisasi,

kromatin kasar berkelompok, sitoplasma eosinofilik, dan dijumpai adanya sel-sel goblet.

Proliferasi sel-sel ini sudah menembus basal membrane dari kelenjar. Sebagian

kelenjar tampak mengalami atrofi. Pada beberapa tempat tampak kelenjar-kelenjar

dalam batas normal.

Stroma terdiri dari jaringan ikat dengan sebukan sel-sel radang limfosit.

Kesimpulan : karsinoma dini lambung tipe intestinal + gastritis atropi


Kasus II

Pasien laki-laki , usia 37 tahun

Keluhan : disfagia

Pada pemeriksaan endoskopi : massa pada daerah cardia

Dilakukan reseksi gaster pada daerah cardia

Pemeriksaan histopatologi post operasi

No, PA : H.1024.07

Pemeriksaan mikroskopis:

Sediaan dari jaringan tampak dengan mukosa terdiri dari kelenjar- kelenjar dengan

pelapis epitel torak, yang sebagian mengalami proliferasi dengan inti yang mengalami

disorganisasi, kromatin kasar berkelompok. Sebagian kelenjar mengalami atrofi .

Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi oleh sel-sel ganas dengan

sitoplasma berisi mucin dan inti terdorong ke pinggir ( signet ring cel ) dan sebukan sel

sel radang limfosit


Kesimpulan : Karsinoma dini lambung tipe intestinal + gastritis atrofi

DISKUSI

1. Pada kasus ini, disimpulkan sebagai karsinoma dini lambung oleh karena sel-sel

tumor sudah menembus basal membran, tetapi kelenjar yang berproliferasi dalam

jumlah yang minimal

2. Untuk membantu menegakkan diagnosa , dapat dilakukan pemeriksaan

laboratorium tumor marker, dengan CEA dan CA 19-9, AE1/AE3, yang nilainya

mengalami kenaikan pada karsinoma lambung.


3. Pada kasus-kasus dengan dugaan karsinoma lambung, sebelum dilakukan

tindakan reseksi gaster, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sitologi brushing

dan biopsi.

4. Pada saat ini , untuk melakukan biopsi lambung digunakan tehnik EUS (Endoskopi

Ultrasonografi)

cara ini diduga mempunyai nilai keakuratan yang lebih baik

5. Terapi pilihan pada karsinoma dini lambung adalah gastrektomy, tetapi pada saat

ini untuk kasus-kasus seperti ini dilakukan reseksi pada mukosa gaster, sehingga

tidak perlu reseksi lambung.

6. Untuk pemotongan makroskopis harus dilakukan dengan hati-hati oleh karena

kelainan yang ada sangat kecil.



DAFTAR PUSTAKA

1. Fine G, Chan K. Alimentary Tract. In:Kissane JM, editor. Andersons Pathology.

9th ED. Vol 2. The C.V. Mosby Company. Philadelphia.1990: p.1180 3

2. Preiser FG, et al. Gastric Carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors.

Pathology and Genetics of Tumours of the Digective System,World Health

Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon. 2000 : p.38 49

3. Owen DA. The Stomach, In: Alimentary Canal and Associated Organs . In :Mills

SE editor , Sternbergs Diagnostic Surgical Pathology. 4th Ed. Vol 2. Lippincott

Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :p. 435-6, 1455 - 60.

4. S Phillip Bralow , Early Gastric Cancer A Case Report, available at: http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=gicancer/6577

5. Annie , Chan, Risk Factor For Gastric Cancer , available at

http://patients .uptodate.com/topic.asp?file=gi dis/38267

6. Kyung, H Han, Associatioon between Helicobacter pylorivinfection and Gastrointestinal malignancy, available at :

http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=gicancer/488

7 Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackermans

Surgical Pathology. 9th Ed. Mosby. 2004 : p .648 89

8 Liu C, Crawford JM, Gastrointestinal Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N,

editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th Ed. Elsevier

Saundeers. Philadelphia. 2005 :p. 810 12, 822- 6

9 Gastric Carcinoma, available at : http://www.thedoctorsdoctor.com/disease/stomach ca.htm

10 Stomach Cancer, available at :http://en.wikipedia.org/wiki/stomach_cancer

11 Letters : Management of Early Gastric Cancer in Japan,

available at : http://jjco.oxfordjournals.org/cgi/content/full/27/2/119

Karsinoma Dini Lambung

Documents

Transcript of Karsinoma Dini Lambung