karsinoma laring

39
SMF/Lab Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok Referat Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman KARSINOMA LARING Oleh: Nur Hayati Amaliaturrahmah Pembimbing: dr. Selvianti, Sp. THT-KL Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik 0

Transcript of karsinoma laring

Page 1: karsinoma laring

SMF/Lab Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok ReferatFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

KARSINOMA LARING

Oleh:

Nur Hayati

Amaliaturrahmah

Pembimbing:

dr. Selvianti, Sp. THT-KL

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2012

BAB I

0

Page 2: karsinoma laring

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Karsinoma laring merupakan keganasan yang sering terjadi pada saluran

nafas dan masih merupakan masalah karena penanggulannnya mencakup berbagai

segi. Angka kejadian karsinoma laring di RS Cipto Mangunkusuma Jakarta

menduduki urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring dan karsinoma hidung dan

sinus paranasal.1

Penyebab karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Meningkatnya

insiden karsinoma laring sangat berkaitan dengan merokok dimana seorang

perokok memiliki risiko 6 kali lipat untuk menderita tumor kepala dan leher

dibandingkan dengan bukan perokok dan lebih banyak terjadi pada laki-laki.

Namun, akhir-akhir ini jumlah penderita perempuan semakin meningkat karena

adanya kecenderungan makin banyaknya wanita yang merokok. Mortalitas

penderita karsinoma laring lebih banyak terjadi pada perokok berat dibandingkan

dengan bukan perokok yaitu sekitar 20 kali lipat.2

Pasien karsinoma laring biasanya datang dalam stadium lanjut sehingga

hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan, oleh karena itu perlu

diagnosis dini untuk penanggulangannya.3

Secara umum penatalaksanaan karsinoma laring meliputi pembedahan,

radiasi, sitostatika ataupun terapi kombinasi, tergantung stadium penyakit dan

keadaan umum penderita. Tujuan utama penatalaksanaan karsinoma laring adalah

mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan memperhatikan fungsi

respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.2,3

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan referat ini yaitu untuk menambah wawasan pengetahuan

penulis dan pembaca tentang karsinoma laring agar bermanfaat dalam

menegakkan diagnosis lebih dini, sehingga dapat ditangani lebih awal dan

memberi harapan hidup penderita lebih lama.

BAB II

1

Page 3: karsinoma laring

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi laring

2.1.1 Anatomi laring

Faring, laring, trakea dan paru merupakan derivat foregut embrional yang

terbentuk sekitar 18 hari setelah terjadi konsepsi. Sesudahnya terbentuk alur

faring median yang berisi petunjuk-petunjuk pertama sistem pernafasan dan benih

laring. Sulkus atau alur laringotrakeal mulai nyata sekitar hari ke 21 kehidupan

embrio. Perluasan alur ke kaudal merupakan primaordial paru. Alur menjadi lebih

dalam dan berbentuk kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke 27

atau 28. Bagian yang paling proksimal dari tuba akan menjadi laring. Pembesaran

aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali pada hari ke 33. Sedangkan kartilago,

otot, dan sebagian besar pita suara terbentuk dalam 3-4 minggu berikutnya. Hanya

kartilago epiglotis yang tidak terbentuk hingga masa midfetal. Banyak struktur

merupakan derivat apartus brankialis.4

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas

bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar

daripada bagian bawah. Laring terletak setinggi vertebra servicalis IV – VI,

dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi.1,5

Batas-batas laring yaitu sebelah kranial terdapat aditus laringeus yang

berhubungan dengan hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior

kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah lateral ditutupi oleh

otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid. Sedangkan

di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra servikalis oleh otot-otot prevertebral,

dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia,

jaringan lemak, dan kulit. Secara keseluruhan laring dibentuk oleh sejumlah

kartilago, ligamentum dan otot-otot.5

a. Tulang dan kartilago

2

Page 4: karsinoma laring

Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang

rawan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan

ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. Tulang dan tulang rawan laring yaitu :

1. Os hyoid

Os hyoid terletak paling atas, berbentuk huruf “U”, mudah diraba pada

leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus

dibagian belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas

tulang ini dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan

otot-otot. 1,5

2. Kartilago epiglottis

Bentuk kartilago epiglotis seperti bet pingpong dan membentuk dinding

anterior aditus laringeus. Tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan oleh

ligamentum tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas pita suara.

Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hyoid ke dalam lumen

faring sehingga membatasi basis lidah dan laring.5

3. Kartilago tiroid

Kartilago tiroid merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari

dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang.

Pada kartilago tiroid terdapat penonjolan yang disebut Adam’s apple,

penonjolan ini dapat diraba pada garis tengah leher.4,5

4. Kartilago krikoid

Kartilago krikoid terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan

tulang rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid

melekat ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian

belakang melekat otot krikoaritenoid posterior. Kartilago krikoidea pada

dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI – VII dan pada anak-anak

setinggi vertebra servikalis III – IV.5

5. Kartilago aritenoid

Terdapat 2 buah kartilago ariteoid yang terletak dekat permukaan belakang

laring dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid yaitu artikulasi

krikoaritenoid.5

6. Kartilago kornikulata

3

Page 5: karsinoma laring

Kartilago kornikulata merupakan kartilago fibroelastis yang terletak di atas

aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika.5

7. Kartilago kuneiformis

Kartilago kuneiformis terletak di dalam lipatan ariepiglotik.5

8. Kartilago tritisea

Kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral.5

b. Ligamentum dan membrana

Ligamentum dan membran laring terbagi menjadi5:

1. Ligamentum ekstrinsik yang terdiri dari :

- Membran tirohioid

- Ligamentum tirohioid

- Ligamentum tiroepiglotis

- Ligamentum hioepiglotis

- Ligamentum krikotrakeal

4

Page 6: karsinoma laring

2. Ligamentum intrinsik yang terdiri dari5 :

- Membran quadrangularis

- Ligamentum vestibular

- Konus elastikus

- Ligamentum krikotiroid media

- Ligamentum vokalis

c. Otot-otot

Otot-otot laring terbagi menjadi otot ekstrinsik dan otot intrinsik.

1. Otot-otot ekstrinsik

a. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu5 :

- m. stilohioideus

- m. milohioideus

- m. geniohioideus

5

Gambar 2. Ligamentum ekstrinsik laring 5

Gambar 3. Ligamentum intrinsik laring5

Page 7: karsinoma laring

- m. digastrikus

- m. genioglosus

- m. hioglosus

b. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu5 :

- m. omohioideus

- m. sternokleidomastoideus

- m. tirohioideus

2. Otot-otot intrinsik

Otot-otot ini menghubungkan kartilago satu dengan yang lainnya dan

berfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring terutama untuk

membentuk suara dan bernafas. Otot-otot pada kelompok ini berpasangan kecuali

m. interaritenoideus yang serabutnya berjalan transversal dan oblik. Fungsi otot

ini dalam proses pembentukkan suara, proses menelan dan bernafas. Bila m.

interaritenoideus berkontraksi, maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga

menyebabkan aduksi pita suara.5

Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik yaitu:

1. Otot-otot aduktor

- mm. interaritenoideus transversal dan oblik

- m. krikotiroideus

- m. krikotiroideus lateral

Otot-otot ini berfungsi untuk merapatkan/menggerakkan pita suara ke

medial.5

6

Gambar 4. Otot-otot ekstrinsik laring 5

Page 8: karsinoma laring

2. Otot-otot abduktor

M. krikoaritenoideus posterior (m. posticus) yang berfungsi untuk

menggerakan pita suara ke lateral.5

3. Otot-otot tensor

- Tensor internus : m. tiroaritenoideus dan m. vokalis

- Tensor eksternus : m. krikotiroideus

Otot-otot ini mempunyai fungsi untuk menegangkan pita suara. Pada

orang tua, m. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara

melengkung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak.5

d. Persarafan

7

Gambar 5. Otot-otot instrinsik laring 5

Gambar 6. Struktur laring 4

Page 9: karsinoma laring

Laring dipersarafi oleh cabang n. vagus yaitu n. laringeus superior dan n.

laringeus inferior kiri dan kanan.

1. Nervus laringeus superior

Nervus laringeus superior meninggalkan n. vagus tepat di bawah ganglion

nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah a. karotis interna dan

eksterna yang kemudian akan bercabang menjadi:

- Ramus internus yang bersifat sensoris, mempersarafi valekula, epiglotis,

sinus piriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati.

- Ramus eksternus yang bersifat motoris, mempersarafi m. krikotiroid dan

m. konstriktor inferior.5

2. Nervus laringeus inferior

Nervus laringeus inferior merupakan lanjutan dari n. laringeus rekuren,

nervus ini berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai

laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea.5

Nervus ini merupakan cabang n. vagus setinggi bagian proksimal a.

subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan

esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio

krikotiroidea dan memberikan persarafan :

- Sensoris pada daerah sub glotis dan bagian atas trakea

- Motoris pada semua otot laring kecuali m. krikotiroid

e. Vaskularisasi

8

Gambar 7. Persarafan laring 2

Page 10: karsinoma laring

Laring mendapat perdarahan dari cabang a. tiroidea superior dan inferior

yaitu a. laringeus superior dan inferior.5

1. Arteri laringeus superior

Arteri ini berjalan bersama ramus interna n. laringeus superior menembus

membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus

pyriformis.5

2. Arteri laringeus inferior

Arteri ini berjalan bersama n. laringeus inferior masuk ke dalam laring

melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. konstriktor

faringeus inferior, di dalam laring beranastomose dengan a. laringeus superior dan

memperdarahi otot-otot dan mukosa laring.5

darah vena dialirkan melalui v. laringeus superior dan inferior ke v. tiroidea

superior dan inferior yang kemudian akan bermuara ke v. jugularis interna.

f. Sistem Limfatik

9

Gambar 8. Vaskularisasi laring 5

Page 11: karsinoma laring

Laring mempunyai 3 (tiga) sistem penyaluran limfe, yaitu :

1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul membentuk

saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe servikal

superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior jugular node dan middle

jugular node.5

2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea,

middle jugular node, dan inferior jugular node.

3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem

limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase karsinoma

laring dan menentukan terapinya.5

2.1.5 Fisiologi Laring

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar dan beberapa fungsi lainnya:

1. Fonasi

Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara

dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi

antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan

udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi

seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada

10

Gambar 9. Aliran Limfatik Laring5

Page 12: karsinoma laring

dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik

laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk

dan massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.4,5

2. Proteksi

Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-

otot yang bersifat aduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan,

pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada

pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid

melalui serabut aferen n. laringeus superior sehingga sfingter dan epiglotis

menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal

laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral

menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus. 4,5

3. Respirasi

Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar

rongga dada dan m. krikoaritenoideus posterior terangsang sehingga kontraksinya

menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2

dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima

glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis.

Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara

reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan

menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah

berperan dalam mengontrol posisi pita suara. 4,5

4. Sirkulasi

Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian

tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding

laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti

jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor

dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui

n. laringeus rekurens dan ramus komunikans n. laringeus superior. Bila serabut ini

terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung. 4,5

5. Fiksasi

11

Page 13: karsinoma laring

Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap

tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan. 4,5

6. Menelan

Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat

berlangsungnya proses menelan, yaitu :

- Pada waktu menelan faring bagian bawah (m. konstriktor faringeus superior, m.

palatofaringeus dan m. stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago

krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah,

kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal.

- Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran

pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh

epiglotis.

- Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus

laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus

laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus. 4

7. Batuk

Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup,

sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak

menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi

benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada

mukosa laring. 4,5

8. Ekspektorasi

Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha

mengeluarkan benda asing tersebut. 4,5

9. Emosi

Perubahan emosi dapat menyebabkan perubahan fungsi laring, misalnya

pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan. 4,5

2.2 Karsinoma Laring

2.2.1 Epidemiologi

Insidensi tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda.

Di Amerika Serikat pada tahun 1973 – 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma

12

Page 14: karsinoma laring

laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000

penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring

pada wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita

yang merokok. 1,6,7

Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 – Juni 2003 dijumpai 97

kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia

penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 – Februari 2000,

28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total. 8

2.2.2 Etiologi

Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. Dikatakan oleh para ahli

bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan

resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Merokok merupakan faktor risiko utama

pada karsinoma laring dimana pada rokok terdapat 43 bahan karsinogen antara

lain polisiklik hirokarbon, nitrosamin, radioaktif polonium-210.9,10

Alkohol (etanol) jika dikombinasi dengan penggunaan rokok maka akan

berpotensi untuk memberikan efek karsinogenik yang akan memudahkan

penetrasi zat karsinogenik dalam jaringan tubuh. Etanol juga mengganggu sintesis

retinoid, derivat vitamin A yang mana zat ini memberikan efek protektif dari

perkembangan sel kanker.9

Virus yang juga dikaitkan dengan kejadian karsinoma laring yaitu HPV

(Human Papilloma Virus) dan Eibstein Barr Virus. HPV dikatagorikan menjadi

risiko tinggi (tipe 16,18), medium (tipe 31,33), risiko rendah (tipe 6,11).9,10

Faktor risiko lainnya adalah paparan debu kayu, sinar radio aktif, polusi

udara, radiasi leher dan asbestosis.9,10

2.2.3 Patofisiologi

Paparan karsinogenik berulang-ulang akan menyebabkan struktur DNA sel

normal akan terganggu sehingga terjadi diferensiasi dan proliferasi abnormal.

Adanya mutasi serta perubahan pada fungsi dan karakteristik sel berakibat pada

buruknya sistem perbaikan sel dan terjadilah apoptosis serta kematian sel. Pro-

onkogen akan terus meningkat sementara tumor supressor gene menurun, keadaan

13

Page 15: karsinoma laring

ini mengakibatkan proliferasi terus-menerus dari sel anaplastik yang akan

mengambil suply oksigen, darah dan nutrien dari sel normal sehingga penderita

akan mengalami penurunan berat badan. Sealin itu akan terjadi penurunan serta

serta destruksi komponen darah, penurunan trombosit menyebabkan gangguan

perdarahan, penurunan jumlah eritrosit menyebabkan anemia dan penurunan

leukosit menyebabkan gangguan status imunologi pasien. Proliferasi sel kanker

yang terus berlanjut hingga membentuk suatu masa mengakibatkan kompresi pada

pembuluh darah sekitar dan saraf sehingga terjadilah odinofagi, disfagi, dan nyeri

pada kartilago tiroid. Massa tersebut juga mengakibatkan hambatan pada jalan

nafas. Iritasi pada nervus laringeus menyebabkan suara menjadi serak. Jika mutasi

yang terjadi sangat progresif, kanker dapat bermetastasis ke jaringan sekitar dan

kelenjar getah bening. 9

2.2.4 Histopatologi

Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 – 98% dari semua tumor ganas

laring, dengan derajat differensiasi yang berbeda-beda. Karsinoma sel skuamosa

dibagi 3 tingkat diferensiasi, yaitu: 1,7,11

a. Berdiferensiasi baik (Grade I)

b. Berdiferensiasi sedang (Grade II)

c. Berdiferensiasi buruk (Grade III)

Kebanyakan tumor ganas pita suara berdiferensiasi dengan baik. lesi yang

mengenai hipofaring,sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang

berdiferensiasi baik. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma

anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.

2.2.5 Klasifikasi

Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982,

klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas :

1. Supraglotis (30-35%)

2. Glotis (60-65%)

3. Subglotis (1%)

14

Page 16: karsinoma laring

Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang

terletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di

bawah os hioid, pita suara palsu, ventrikel.1, 12

Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan

komisura posterior.1,12

Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis. 1,12

Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC 1,12:

1. Tumor Primer (T)

Supraglotis

Tis Karsinoma insitu

T0 tidak jelas adanya tumor primer l

T1 Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih

baik).

T1a: tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika

ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi.

T1b: tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga

ventrikel atau pita suara palsu

T2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daaerah supra glotis dan

glotis masih bisa bergerak (tidak terfiksir).

T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke

daerah krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus

piriformis, dan arah ke rongga pre epiglotis.

T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring

jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.

Glotis

Tis Karsinoma insitu.

T0 Tak jelas adanya tumor primer

T1 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita

suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior

atau posterior.

T1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli

T1b : tumor mengenai kedua pita suara

15

Page 17: karsinoma laring

T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara

masih dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).

T3 Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.

T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau

sudah keluar dari laring.

Subglotis

Tis karsinoma insitu

T0 Tak jelas adanya tumor primer

T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis.

T1a : tumor terbatas pada satu sisi

T1b : tumor telah mengenai kedua sisi

T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau

sudah terfiksir.

T3 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.

T4 Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan

keluar laring atau kedua-duanya.

2. Penjalaran ke Kelenjar Limfa (N)

Nx Kelenjar limfa tidak teraba

N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba

N1 Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3

cm homolateral.

N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral, ukuran diameter 3-6 cm.

N2a : satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3cm tapi

tidak lebih dari 6cm

N2b : multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari

6cm

N2c : metastasisbilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih

dari 6cm

N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.

3. Metastasis Jauh (M)

Mx Tidak terdapat/terdeteksi.

M0 Tidak ada metastasis jauh.

16

Page 18: karsinoma laring

M1 Terdapat metastasis jauh.

4. Stadium

STADIUM TUMOR

PRIMER

KEL.LIMFA METASTASIS

Stadium 1 T1 N0 N0

Stadium 2 T2 N0 N0

Stadium 3 T3 N0 M0

T1/T2/T3 N1 M0

Stadium 4 T4 N0/N1 M0

T1/T2/T3/T4 N2/N3

T1/T2//T3/T4 N1/N2/N3 M1

2.2.6 Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah :

1. Suara serak

Gejala utama karsinoma laring. Merupakan gejala paling dini tumor pita

suara. Hal ini disebabkan karena ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada

sangat dipengaruhi oleh besar kecilnya celah glotik, besar pita suara,

ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. Pada

tumor ganas laring, pita suaragagal berfungsi secara baik disebabkan

ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik,

terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen krikoaritenoid, dan kadang-

kadang menyerang saraf. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar,

menganggu, sumbang, dan nadanya lebih rendah dari biasanya. Kadang bisa

afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit. 1,8,10

Hubungan antara suara serak dengan tumor laring tergantung dari letak

tumornya. Apabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala

dini dan menetap. Pada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat

merupakan gejala akhir atau tidak muncul sama sekali.1,8

2. Sesak nafas dan stridor

17

Page 19: karsinoma laring

Terjadi karena adanya sumbatan jalan nafas oleh massa tumor,

penumpukan kotoran atau sekret, maupun fiksasi pita suara. Adanya stridor

dan dispnea adalah tanda prognosis kurang baik. 1,8

3. Rasa nyeri di tenggorok

Keluhan bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. 1,8

4. Disfagia dan odinofagia

Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring,

hipofaring, dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling

sering pada tumor ganas postkrikoid. Adanya odinofagi menandakan adanya

tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. 1,8

5. Batuk dan hemoptisis

Batuk jarang pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya

hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Sedangkan

haemoptisis sering pada tumor ganas glotik dan supraglotik.1,8

6. Nyeri alih telinga ipsilateral, halitosis, penurunan berat badan serta

pembesaran kelenjar getah bening ddipertimbangkan sebagai perluasan tumor

ke luar laring atau metastasis jauh.1,8

7. Nyeri tekan daerah laring

Gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang

menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.1,8,10

2.2.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.

A. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita

sudah cukup lama, tidak bersifat hilang-timbul meskipun sudah diobati

dan bertendens makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah

seorang perokok berat, peminum alkohol atau seorang yang sering atau

pernah terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain.

Pada anamnesis kadang–kadang didapatkan hemoptisis, yang bisa

tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, sebab banyak penderita

menjelang tua dan dari sosial-ekonomi yang lemah. 1,8

18

Page 20: karsinoma laring

B. Pemeriksaan fisik

Untuk melihat ke dalam laring dapat dilakukan dengan cara tak

langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop untuk

menilai lokasi tumor, penyebaran tumor yang terlihat (field of

cancerisation). Selain itu dapat juga menggunakan fiber-optic

laryngoscope dan flexible

endoscope.1,8

1) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan

laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik.

- Foto torak diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada tidaknya

proses spesifik dan metastasis di paru.

- Pemeriksaan CT Scan laring dapat memperlihatkan keadaan

tumor pada tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta

metastasis kelenjar getah bening leher.

19

Gambar 10. Karsinoma laring 12

Page 21: karsinoma laring

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik

anatomik dari bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada

pembesaran kelenjar getah bening di leher. Hasil patologi anatomik yang

terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.8,9

Beberapa jenis tumor ganas laring berdasarkan histopatologi antara

lain:

a) Karsinoma sel skuamosa

Meliputi 95-98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat

difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah

karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.8

b) Karsinoma verukosa

Merupakan satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak,

akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1-2% dari seluruh tumor ganas

laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan

3:1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat

menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase

regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak

efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik.8

c) Adenokarsinoma

20

Gambar 11. Hipertrofi dari plika vokalis 9

Page 22: karsinoma laring

Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari

kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis.

Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. Two years survival rate-

nya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal

dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.8

d) Kondrosarkoma

Tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid

20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 – 60 tahun. Terapi

yang dianjurkan adalah laringektomi total.

2.2.8 Diagnosis Banding

1. Laringitis tuberkulosa

Gejala pada laringitis tuberkulosa yaitu batuk, disfonia, odinofagi, dispneu

dan odinofonia. Obstruksi jalan napas muncul pada stadium lanjut. Didapkan

juga gejala sistemik seperti demam, keringat malam dan penurunan berat

badan. Pada pemeriksaan laring didapatkan gambaran edema yang difus dan

mukosa yang hiperemis pada laring atau lesi eksofitik granular yang mengarah

pada keganasan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ditemukannya

organisma Mycobacterium tuberculosa pada apusan dan kultur. 13

2. Sifilis laring

Gambaran yang bisa didapatkan pada stadium dua adalah papul eritem

yang difus, edema, ulkus, dan limfadenopati servikal sedangkan pada stadium

tiga didaptakan gambaran gumma, fibrosis, kondritis dan stenosis. Diagnosis

ditegakkan dari tes serologis.13

3. Tumor jinak laring

Tumor jinak laring dapat berupa papiloma laring, kista dan polip. Gejala

papiloma laring yang utama adalah suara serak, dapat pula disertai batuk dan

apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak napas dan

stridor inspirasi.1,14

4. Laringitis kronik

Pada laringitis kronis terdapat perubahan pada selaput lendir, terutama

selaput lendir pita suara. Pada mikrolaringoskopi tampak bermacam-macam

21

Page 23: karsinoma laring

bentuk, tetapi umunya yang terlihat adalah edema, serta hipertrofi selaput

lendir pita suara atau sekitarnya. Terdapat pula kelainan vaskular yaitu dilatasi

dan proliferasi sehingga tampak hiperemis. Pada keadaan kronis terbentuk

jaringan fibrotik yang disebut dengan laringitis kronik hiperplastik.12

5. Nodul vokal

Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya

simetris, diperbatasan anatara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara.

Pada mikrolaringoskopi akan tampak penebalan selaput lendir pita suara yang

berbentuk fusiform, berwarna keputihan. Pada pertumbuhan selanjutnya, lesi

ini makin menebal, lunak dan permukaannya sudah rusak. Tidak terdapat

perubahan vaskuler di tempat itu. Nodul yang kecil dapat hilang dengan

sendirinya bila dilakukan terapi latihan bersuara (voice therapy).13

22

Gambar 12. Laringitis kronis 12

Gambar 13. Nodul vokal 12

Page 24: karsinoma laring

2.2.9 Pengobatan

Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu

pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi. 1, 7, 15

I. Radioterapi

Radioterapi merupakan modalitas untuk mengobati tumor glotis dan

supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%).

Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat

dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total

6000 – 7000 rad.8,9

Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura,

Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk

memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat

disembuhkan pada jaringan yang melapisinya.8,9

Komplikasi dari radiasi antara lain deskuamasi kulit, ulkus mukosa, suara

parau, striktur esofagus. 10

II. Pembedahan

Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari :

A. Laringektomi

1. Laringektomi parsial

Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring

stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor

stadium II.1,8

2. Laringektomi total

Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai

dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin

trakea.1,8

B. Diseksi Leher Radikal

Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 – T2) karena

kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah.

Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut

23

Page 25: karsinoma laring

sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga

perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak

disarankan bila telah terdapat metastase jauh.1,8

Komplikasi dari pembedahan antara lain infeksi, perdarahan, fistel faring

kutaneus, pneumonia aspirasi, stenosis stoma, faring dan esofagus serta dapat juga

terjadi stenosis glotis dan supraglotis.10

III. Kemoterapi

Diberikan

pada tumor

stadium lanjut,

sebagai terapi

adjuvant ataupun paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80–120 mg/m2

dan 5 FU 800–1000 mg/m2.

IV. Rehabilitasi

Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa

tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik.

rehabilitasi mencakup“Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Social

Rehabilitation”.1,8

Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring

menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring

beserta pita suara yang berada di dalamnya, maka pasien menjadi afonia dan

bernafas melalui stoma permanen di leher.1,8

Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara,

yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun

dengan suara yang dihasilkan dari esofagus melalui proses belajar.1,8

Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini.

Tetapi faktor fisik dan psiko-sosial merupakan 2 faktor utama. Mungkin dengan

adanya wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna laring guna

24

Gambar 14. Total laringektomi dengan diseksi radikal leher kiri 12

Page 26: karsinoma laring

menyokokng aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum

maupun sesudah operasi.1,8

2.2.10. Prognosis

Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan

kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival rate pada

karsinoma laring stadium I 90 – 98% stadium II 75 – 85%, stadium III 60 – 70%

dan stadium IV 40 – 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan

menurunkan five years survival rate sebesar 50%.11

BAB III

KESIMPULAN

25

Page 27: karsinoma laring

Karsinoma laring merupakan keganasan saluran pernapasan atas yang

sering terjadi. Gejala awal karsinoma laring adalah suara serak yang hilang

timbul dan berjalan progresif dan akhirnya menetap. Diagnosis dapat ditegakkan

dengan anamnesis, pemeriksaan laring secara langsung maupun tidak langsung,

pemeriksaan laboratorium, dan biopsi pada lesi yang dicurigai.

Pengobatan karsinoma laring meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi

maupun rehabilitasi. Prognosis tergantung dari stadium tumor, pilihan

pengobatan, lokasi tumor dan keahlian dari operator. Secara umum dikatakan five

years survival pada karsinoma laring stadium I 90 – 98% stadium II 75 – 85%,

stadium III 60 – 70% dan stadium IV 40 – 50%. Adanya metastase ke kelenjar

limfe regional akan menurunkan five years survival rate sebesar 50%.

26