KARSINOMA PAYUDARA

Disusun Oleh:

Frincia Bunga Rante Allo

0861050052

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Indonesia

2009

KARSINOMA PAYUDARA

Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Payudara

Payudara terdapat pada kedua jenis kelamin, memiliki sifat yang sama dan

mencapai potensi penuh pada perempuan saat menarche; pada bayi, anak-anak, dan

pada laki-laki, glandula ini hanya berbentuk rudimenter. Pada wanita terjadi

pembesaran dan perkembangan kemampuan produksi air susu untuk nutrisi bayi.

Fungsi ini diperantai oleh hormon-hormon yang sama dengan yang mengatur fungsi

sistem reproduksi. Oleh karena itu, payudara (glandula mammae) dianggap sebagai

pelengkap sistem reproduksi.

Anlagen glandula mammae terdapat pada krista ektodermal yang membentuk

permukaan ventral embrio

dan memanjang ke lateral

dari tungkai depan sampai

tungkai belakang. Pasangan-

pasangan tunas tersebut

biasanya hilang dari embrio,

kecuali satu pasang di daerah

pektoral yang akhirnya

tumbuh menjadi dua glandula

mammae. Tetapi, kadang-

kadang tunas di tempat lain

tersebut tidak hilang

seluruhnya, melainkan ikut dalam pola pertumbuhan yang khas kedua glandula

mammae.

Pada pertengahan masa kehamilan, masing masing tunas glandula mamma

pada janin yang ditakdirkan membentuk payudara mulai tumbuh dan memisah. Hal

ini menghasilkan pembentukan 15 sampai 25 tunas sekunder yang menjadi dasar bagi

sistem dukuts pada payudara dewasa. Masing-masing tunas sekunder memanjang

menjadi sebuah korda, bercabang dan berdiferensiasi menjadi dua lapisan konsentrik

yang terdiri atas sel-sel kuboid dan sebuah lumen sentral. Lapisan sel bagian dalam

1

akhirnya membentuk epitel sekretorik, yang akan memproduksi ASI. Lapisan sel luar

akhirnya menjadi mioepitel, yang memfasilitasi mekanisme pengeluaran ASI.

Thelarchae, adalah saat mulai membesarnya ukuran payudara dengan cepat,

yang dimulai sekitar masa pubertas ketika produksi estrogen meningkat. Glandula

mammae yang sebelumnya infatil berespon terhadap estrogen dengan menumbuhkan

dan mengembangkan dukutus-duktus mammae dan deposit lemak. Melalui ovulasi,

progesteron akan merangsang berkembangnya alveoli untuk laktasi di masa yang

akan datang.

Secara anatomis, payudara merupakan kelenjar kulit khusus yang terdiri atas

lemak, kelenjar, dan jaringan ikat. Basis payudara terletak pada posisi konstan pada

dinding anterior dada. Jaringan ikat

memisahkan payudara dari otot-otot

dinding dada, otot pektoralis dan

seratus anterior. Payudara meluas dari

kosta kedua hingga keenam di anterior

dan dari sisi lateral sternum menuju

garis mid-aksilaris di lateral. Sebagian

payudara, yang disebut kauda

aksilaris, merentang ke arah lateral

melalui fasia profunda di bawah m.

pektoralis untuk memasuki aksila.

Sedikit di bawah pusat

payudara dewasa terdapat puting

(papilla mamaria) yang mempunyai

perforasi pada ujungnya dengan beberapa lobang kecil, yaitu apertura duktus

laktiferosa. Puting dikelilingi oleh areola (daerah gelap di sekitar puting susu);

permukaan biasanya ireguler akibat banyaknya tuberkel-tuberkel kecil –kelenjar

Montgomery. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea pada

permukaan areola.

Masing-masing glandula mammae dewasa tersusun atas 15-25 dukto-lobular

yang muncul dari tunas-tunas mamae sekunder yang disebut diatas. Lobus-lobus

2

tersebut tersusun radial dan dipisahkan satu sama lain oleh lemak yang berbeda-beda

banyaknya, yang mengelilingi jaringan ikat/septa fibrosa (ligamentum suspensorium)

di antara lobus-lobus, yang berjalan dari fasia profunda menuju kulit diatasnya

sehingga memberikan struktur pada payudara. Setiap lobus terdiri atas beberapa

lobulus, yang masing-masing terdiri atas banyak sekali alveoli. Setiap lobus berbeda,

sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya Tiap

alveolus dilengkapai sebuah duktus kecil yang menyatu dengan duktus lain untuk

membentuk satu duktus yang lebih besar untuk setiap lobus. Pada bagian terminal

duktus melebar (sinus laktiferus). Duktus-duktus laktiferus ini masing-masing

bermuara ke puting susu, dan dapat dikenali sebagai sebuah lubang yang kecil namun

jelas. Epitel sekretorik alveolus mensitesis berbagai konstituen ASI.

Pasokan darah: dari rami perforantes aa. torakila interna dan cabang-cabang

torakika lateral serta torako-akrominal a.aksilaris. Drainase vena sesuai dengan

aliran arteri.

3

Drainase limfatik: dari setengah lateral payudara menuju kelenjar getah bening

aksilaris anterior. Limfe dari payudara bagian medial mengalir ke kelenjar getah

bening mamilaris interna (di sebelah pembuluh torakalis interna di bawah dinding

dada).

Perubahan Payudara Selama Siklus Kehidupan

Perkembangan payudara mengikuti rangkaian dan stadium pertumbuhan dapat

diperkirakan. Pada masa pubertas, pembesaran payudara terutama karena

bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak. Pada setiap siklus

menstruasi, terjadi perubahan-perubahan khusus dari pembesaran vaskular,

pembesaran kelenjar pada fase pramenstruasi yang diikuti dengan regresi kelenjar

pada fase pasca menstruasi. Selama kehamilan tua, dan setelah melahirkan, payudara

mensekresi kolostrum, cairan encer, kekuningan, sampai kira-kira 3 hingga 4 hari

pasca partum, ketika sekresi susu dimulai sebagai respon terhadap rangsangan

penyodotan dari bayi. Dengan penyedotan, oksitosin dilepaskan dari kelenjar

hipofisis posterior, yang kemudian merangsang refleks ”let-down” susu. Susu

kemudian keluar dari puting selama proses menyusui. Setelah menyapih kelenjar

lambat laun beregresi dengan hilangnya jaringan kelenjar. Pada menopause, jaringan

lemak beregresi lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar, namun

akhirnya juga akan menghilang meninggalkan payudara yang kecil dan menggantung.

4

Keadaan-keadaan Jinak

Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering daripada kelainan payudara

laki-laki. Kelainan ini biasanya mengambil bentuk massa atau nodus yang dapat

diraba dan kadang-kadang nyeri. Untungnya, sebagian besar lesi bersifat jinak, tetapi

seperti telah diketahui, kanker payudara adalah penyebab terpenting kematian akibat

kanker pada perempuan di Amerika Serikat sampai tahun 1986, saat posisinya diganti

oleh kanker paru. Pembahasan berikut terutama membiacaraka kelainan di payudara

perempuan. Kelainan yang akan dijelaskan berikut ini seyogianya dipertimbangkan

dalam kaitannya dengan kemungkinan kemiripan kelainan secara klinis dengan

keganasan. Masalah ini paling akut pada kelainan fibrokistik karena penyakit ini

merupakan penyebab tersering “berjolan” di payudara dan karena terus berlanjutnya

silang pendapat mengenai keterkaitan varian tertentu dengan karsinoma payudara.

Namun, sejumlah perempuan memiliki jaringan payudara “normal” yang cukup

iregular sehingga mereka berobat ke dokter (Gbr. 5).

5

Sebelum kita beralih ke

kelainan fibrokistik yang sangat sering

ditemukan, beberapa kelainan yang

relatif minor perlu dikemukakan.

Payudara atau putting yang berjumlah

banyak (supernumerary) mungkin

diemukan di sepanjang garis susu

(embryonic ridge). Selain sekadar

menimbulkan rasa ingin tahu, anomali

kongenital ini juga dapat terkena penyakit yang mengenai payudara normal. Inversio

putting kongenital merupakan kelainan penting karena hal serupa dapat disebabkan

oleh adanya kanker. Galaktokel adalah dilatasi kristik suatu duktus yang tersumbat

yang terbentuk selama masa laktasi. Selain menyebabkan “benjolan” yang nyeri, kista

mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal, yang dapat menyebabkan

terbentuknya fokus indurasi persisten yang menimbulkan kekhawatiran beberapa

tahun kemudian.

Penyakit fibrokistik Payudara

Ada sejumlah perubahan jaringan payudara yang berhubungan dengan

penyakit fibrokistik. Yang termasuk didalamnya adalah pembentukan kista,

proliferasi duktus epitalia, papilomatosis difusa, dan adenosis duktus dengan

pembentukan jaringan fibrosa. Secara klinis, perubahan-perubahan ini dapat

menimbulkan nodula yang teraba, massa, dan keluarnya cairan dari puting. Penyakit

fibrokistik payudara terjadi pada masa dewasa; penyebab kemungkinan besar

berhubungan dengan kelebihan estrogen dan defisiensi progesteron selama fase luteal

siklus menstruasi. Sekitar 50% perempuan mengalami penyakit fibrokistik payudara.

Keadaan ini biasanya terjadi bilateral.

Sekitar 30% perempuan dengan penyakit fibrokistik yang terbukti dengan

biopsi, mengalami hiperplasia proliferatif; hal ini penting karena jenis perubahan ini

berkaitan dengan peningkatan resiko berkembangnya karsinoma di masa yang akan

datang. Untuk pasien dengan hiperplasia epitelial sederhana (sekitar 25% dari semua

6

Gbr.7 Detail mikroskopik perubahan fibrokistik. Payudara memperlihatkan dilatasi duktus yang menyebabkan terbentuknya mikroskista dan, di kanan, dinding sebuah kista besar dengan sel epitel yang melapisinya.

kasus penyakit fibrokistik) resiko berkembangnya karsinoma selanjutnya adalah dua

kali lebih besar. Pada kasus lain, terdapat beberapa abnormalitas dalam sitologi sel

dan arsitekturnya, namun tidak semua gambaran karsinoma in situ menggunakan

istilah atipikal hirperplasia. Pada perempuan dengan atipikal hiperplasia (sekitar 5%

dari kasus), resiko berkembangnya karsinoma selanjutnya adalah lima kali lebih

besar.

Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara

menjelang periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak

bebas pada payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang

keluar cairan yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan tidak mengeluhkan

gejala dan baru mencari pemeriksaan kesehatan setelah meraba adanya massa.

Penanganannya adalah

meredekan gejala nyeri tekan payudara

dengan analgetik ringan dan pemanasan

lokal. Perbaikan dapat dicapai dengan

menghindari kopi, teh, cola, dan coklat

(mengandung metilxantin); keju,

minuman anggur, kacang-kacangan,

jamur, dan pisang (mangandung

tiramin); dan tembakau (mengandung

nikotin). Kira-kira 30% perempuan

dengan penyakit fibrokistik yang

terbukti dengan biopsi mengalami

hiperplasia proliferatif, yang meningkatkan resiko kanker payudara hingga tiga kali

resiko pada umumnya. Masalah utama bagi ahli kesehatan adalah membedakan massa

yang disebabkan penyakit fibrokistik keganasan.

7

Hubungan Kelainan Fibrokistik dengan Karsinoma Payudara

Hubungan perubahan fibrokistik dengan karsinoma payudara merupakan

suatu masalah medis yang kontroversial. Di buku ini hanya dapat diajukan beberapa

pernyataan ringkasan yang cukup memiliki dasar. Secara klinis, meskipus beberapa

gambaran tertentu pada perubahan fibrokistik cenderung membedakannya dengan

kanker, satu-satunya cara pasti untuk membuat pembedaan ini adalah denan biopsi

dan pemeriksaan histologik. Dalam kaitannya dengan hubungan berbagai pola

perubahan fibrokistik dengan kanker, pernyataan berikut saat ini merupakan opini

yang paling memiliki dasar.

Tidak ada atau sangat sedikit peningkatan risiko karsinoma payudara; fibrosis,

perubahan kistik (mikro atau makroskopik), metaplasia apokrin, hiperplasia

ringan.

Sedikit peningkatan risiko (1,5 hingga 2 kali): hiperplasia sedang sampai subur,

papilomatosis duktus, adenosis sklerotikans, fibroadenoma, terutama jika

berkaiitan dengan perubahan fibrokistik, penyakit payudara proliferatif, atau

riwayat kanker payudara dala keluarga.

Peningkatan risiko yang bermakna (5 kali): hiperplasia atipikal, duktulus atau

lobulus.

Lesi proliferatif mungkin multifokal, dan risiko karsinoma berikutnya berlaku

untuk kedua payudara.

Riwayat kanker payudaa dalam keluarga dapat meningkatkan risiko pada semua

kategori (misal, menjadi sekitar sepuluh kali lipat pada hiperplasia atipikal).

Hanya sekitar 15% spesimen bipsi memperlihatkan hiperplasia epitel atipikal.

Oleh karena itu, sebagian besar perempuan yang memiliki benjolan terkait dengan

perubahan fibrokistik dapat diyakinkan bahwa hanya sedikit atau tidak ada

peningkatan kerentanan terhadap kanker. Jelas tampak bahwa berbagai varian perlu

dibedakan. Selain itu, terdapat ketidakpuasan dengan istilah perubahan fibrokistik

tanpa kualifikasi atau, yang lebih buruk, penyakit fibrokistik. Resiko inheren untuk

berbagai pola diperlihatkan pada Gambar 7.

8

Keadaan-keadaan Ganas

Karsinoma Payudara

Tidak ada kanker yang lebih ditakuti oleh perempuan selain karsinoma

payudara, dan hal ini bukan tanpa alasan. Di Amerika Serikat, diperkirakan oleh

American Cancer Society bahwa pada tahun 2001, akan ditemukan 192.200 kanker

payudara invasif baru pada perempuan, dan akan menyebabkan 40.860 kematian

sehingga penyakit ini hanya dikalhkan oleh kanker paru sebagai penyebab utama

kematian kanker. Data ini menegaskan bahwa walaupun terdapat kemajuan dalam

aspek diagnosis dan penatalaksanaan, hampir seperempat perempuan yang mengidap

neoplasma ini akan meninggal akibat penyakit tersebut.. namun, perlu juga

ditekankan bahwa meskipun risikko seumur hidup adalah satu per delapan untuk

perempuan di Amerika Serikat, 75 % perempuan dengan kanker payudara berusia

lebih dari 50 tahun. Hanya 5% yang lebih muda daripada 40 tahun. Karena sebab

yang tidak diketahui (mungkin sebagian berkaitan dengan membaiknya penemuan

kasus), terjadi peningkatan insidensi kanker payudara di seluruh dunia. Di amerika

Serikat, peningkatan tersebut dahulu menetap di sekitar 1% per tahun, kemudian

mulai meningkat pada tahun 1980 menjadi 3% hingga 4% setahun. Untungnya, angka

tersebut kini mendatar pada sekitar 111 kasur per 100.000 perempuan. Oleh karena

9

Gbr.8 Upaya untuk menggambarkan, dengan ketebalan tanda panah, resiko transformasi maligna pada berbagai pola perubahan fibrokistik.

itu, dapat dimengerti bahwa banyak dilakukan penelitian intensif untuk mengetahui

penyebab kanker ini serta mencari cara untuk mendiagnosisnya secara lebih dini

sehingga dapat dicapai kesembuhan.

Epidemiologi dan Faktor Risiko. Banyak faktor risiko yang memodifikasi

kemungkinan seorang perempuan terjangkit kanker bentuk ini berhasil diidentifikasi.

Faktor tersebut diringkaskan pada Tabel 1, yang membagi faktor menjadi kelompok

yang sudah dipastikan dan kurang dipastikan dan menunjukkan (jika mungkin) risiko

relatif yang ditimbulkan masing-masing. Berikut ini disajikan komentar mengenai

sebagian dari faktor risiko yang penting.

Faktor Resiko relatif

Pengaruh yang sudah dipastikan

Faktor geografik

Usia

Keluarga dekat mengidap kanker payudara

Usia menarche <12 tahun

Usia menopause >55 tahun

Kehamilan hidup pertama dari usia 25-29

tahun

Kehamilan hidup pertama dari usia 30 tahun

Kehamilan hidup pertama dari usia >35

tahun

Nulipara

Penyakit proliferatif

Penyakit proliferatif dengan hiperplasia

tipikal

Karsinoma lobularis in situ

Pengaruh yang belum dipastikan

Estrogen eksogen

Kontrasepsi oral

Kegemukan

Diet tinggi lemak

Konsumsi alkohol

Merokok

Bervariasi di tempat yang berbeda

↑ setelah 30 tahun

1.2 – 3.0

1.3

1.5 – 2.0

1.5

1.9

2.0 – 3.0

3.0

1.9

4.4

6.9 – 12.0

10

Variasi Geografik. Terdapat perbedaan yang mengejutkan di antara berbagai

negara dalam angka insidensi dan angka kematian akibat kanker payudara. Risiko

untuk neoplasia ini secara bermakna lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa barat

dibandingkan di Asia dan Afrika. Sebagai contoh, insidensi dan angka kematian lima

kali lebih tinggi di Amerika Serikat daripada di Jepang. Perbedaan ini tampaknya

lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada faktor geografik karena kelompok

migran dari daerah dengan insidensi rendah ke daerah dengan insidensi tinggi

cenderung mencapai angka negara tujuan, dan demikian sebaliknya. Makanan, pola

produksi, dan kebiasaan menyusui diperkirakan berperan.

Usia. Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusaia kurang dari

30 tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia, tetapi setelah

menopause bagian menanjak dari kurva hampir mendatar.

Genetika dan Riwayat Keluarga. Sekitar 5 hingga 10 % kanker payudara

berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya

membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara

sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait

lain (misal, kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu

banyak anggota keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok

etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter

memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga

lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13). Gen ini berukuran

besar dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat di antara

keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Meskipun peran pasti karsino genesis

dan spesifisitas relatifnya terhadap kanker payudara masih diteliti, kedua gen ini

diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen

penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama

disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik berikutnya.

Tersedia uji genetik, tetapi uji ini diperumit oleh terdeteksinya ratusan mutasi yang

berlainan, dan hanya sebagian yang berkaitan dengan kerentanan terhadap kanker.

Derajat penetrasi, usia saat onset kanker, dan keterkaitan dengan kerentanan terhadap

kanker tipe lain dapat berbeda-beda sesuai jenis mutasi. Namun, sebagian besar

11

pembawa sifat akan terjangkit kanker payudara pada usia 70 tahun, dibandingkan

dengan hanya 7% dari perempuan yang tidak memiliki mutasi. Peran gen ini pada

kanker payudara sporadik non herediter belum jelas karena pada tumor ini jarang

ditemukan mutasi. Pada kanker sporadik, mungkin yang berperan adalah mekanisme

lain, seperti metilasi regio regulatorik yang menyebabkan inaktivasi gen. penyakit

genetik yang lebih jarang yang berkaitan dengan kanker payudara adalah sindrom Li-

Fraumeni (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di TP53; penyakit Cowden

(disebabkan oleh mutasi sel germinativum di PTEN; dan pembawa gen ataksia-

telangaiektasia.

Faktor Risiko Lain

Pajanan lama ke estrogen eksogen pascamenopause, yang dikenal sebagai terapi

sulih estrogen (ERT, estrogen replacement therapy), diakui dapat mencegah atau

paling tidak menunda onset osteoporosis dan melindungi pemakai dari penyakit

jantung dan stroke. Namun, terapi ini juga menyebabkan peningkatan moderat

insidensi kanker payudara. Insidensi sedikit lebih tinggi pada perempuan yang

menggunakan kombinasi estrogen dan progestagen. Namun, para perempuan ini

umumnya datang dengan kanker yang stadium klinisnya belum terlalu lanjut dan

memperlihatkan angka mortalitas lebih rendah dibandingkan dengan kanker yang

timbul pada perempuan yang belum pernah mendapat terapi sulih hormon. Jika

semua pro dan kontra dipertimbangka, manfaat TSE jauh lebih besar daripada

kemungkinan efek simpangnya dalam kaitannya dengan peningkatan keseluruhan

usia harapan hidup bagi sebagain besar perempuan.

Kontrasepsi oral juga dicurigai meningkatkan risiko kanker payudara. Walaupun

buktinya juga saling bertentangan, formulasi yang baru berupa dosis rendah

seimbang estrogen dan progestin hanya sedikit meningkatkan risiko, yang lenyap

10 tahun setelah penghentian pemakaiannya.

Radiasi pengion ke dada meningkatkan risiko kanker payudara. Besar risiko

bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Hanya perempuan

yang diradiasi sebelum usia 30 tahun, saat perkembangan payudara, yang

tampaknya terkena. Sebagai contoh, 20 % sampai 30 % perempuan yang diradiasi

12

untuk penyakit Hodgkin saat remaja dan usia 20 tahunan akan terjangkita kanker

payudara, tetapi risiko untuk perempuan yang diterapi pada usia setelah itu tidak

meningkat. Dosis radiasi yang rendah pada penapisan mamografi hampir tidak

berefek pada insidensi kanker payudara. Setiap kemungkinan efek dikompensasi

oleh manfaat deteksi dini kanker payudara.

Berdasarkan penelitian epidemiologi, banyak faktor risiko lain yang belum

dipastikan, misalnya kegemukan, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak,

diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara walaupun bukti

umumnya bersifat kesimpulan.

Patogenesis. Setiap kanker lainnya, penyebab kanker payudara masih belum

diketahui. Namun, tiga faktor tampaknya penting. (1) perubahan genetik (2) pengaruh

hormon, dan (3) faktor lingkungan.

Perubahan Genetik. Selain yang menyebabkan sindrom familial di atas,

perubahan genetik juga diduga berperan dalam timbulnya kanker payudara sporadik.

Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, mutasi yang mempengaruhi

protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses

transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut, yang paling banyak

dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER2/NEU), yang

diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30 % kanker payudara. Gen ini adalah

anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan epidermis, dan ekspresi

berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang buruk. Secara analog, amplifikasi gen

RAS dan MYC juga dilaporkan terjadi pada sebagian kanker payudara manusia.

Mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan. Dalam transformasi

berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak

mutas didapat.

Pengaruh Hormon. Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat,

ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yang telah

disebutkan – usia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak

pertama – mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat

daur haid (lihat Tabel 19-4). Tumor ovarium fungsional yang mengeluarkan estrogen

dilaporkan berkaitan dengan kanker payudara pada perempuan pasca menopause.

13

Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara

normal dan oleh sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron

yang secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan

promotor pertumbuhan, seperti transforming growth factor (berkaitan dengan

faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor pertumbuhan

fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk menciptakan suatu

mekanisme autokrin perkembangan tumor.

Faktor Lingkungan. Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker

payudara yang berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan

perbedaan geografik dalam prevalensi, seperti telah dibicarakan. Faktor lingkugan

lain yang penting adalah iradiasi dan estrogen-estrogen (telah dijelaskan).

MORFOLOGI

Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan.

Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara

yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut :

Kuadran luar atas 50%

Bagian sentral 20%

Kuadran luar bawah 10%

Kuadran dalam atas 10%

Kuadran dalam bawah 10%

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran

basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma

payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

A. Noninvasif

1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)

2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

B. Invasif (infiltratif)

1. Karsinoma duktus invasif (“not otherwise specified”; NOS; tidak

dirinci lebih lanjut)

2. Karsinoma lobulus invasif

14

3. Karsinoma medularis

4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)

5. Karsinoma tubulus

6. Tipe lain

Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering.

Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai

Scirrhous carcinoma. Komentar mengenai tipe yang umum ditemukan adalah sebagai

berikut :

KARSINOMA NONINVASIF (IN SITU) (TERMASUK PENYAKIT PAGET)

Terdapat dua tipe karsinoma payudara noninvasif: karsinoma duktur int situ (DCIS)

dan karsinoma lobulus in situ (LCIS). Penelitian morfologik memperlihatkan bahwa

kedua biasanya berasal dari unit lobulus duktur terminal. DCIS cenderung mengisi,

mendistrosi, dan membuka lobulus yang terkena sehingga tampaknya melibatkan

rongga mirip-duktus. Sebailiknya, LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah

arsitektur dasar lobulus. Keduanya dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi

stroma atau saluran limfovaskular.

DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola

arsitekturnya, antara lain tipe solid, kribriformis, papilaris, mikropapilaris, dan

clingin. Di setiap tipe mungkin ditemukan nekrosis. Gambaran nucleus bervariasi dari

derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. Subtype

komedo ditandai dengan sel dengan nucleus derajat tinggi dan nekrosis sentral yang

luas. Nama berasal dari jaringan nekrotik mirip pasta-gigi yang dapat dikeluarkan

dari duktus yang terpotong dengan tekanan lembut. DCIS sering disertai kalsifikasi

kaena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. Insidensi

DCIS meningkat secara nyata pada kurang dari 5% kanker payudara dalam populasi

umum hingga 40% dari mereka yang disaring dengan mamografi, terutama karena

terdeteksinya kalsifikasi. Saat ini DCIS jarang bermanisfestasi sebagai massa yang

dapat dirabat atau terlihat secara radiografis. Apabila deteksi terlambat, mungkin

terbentuk massa yang dapat diraba atau discharge putting payudara. Sel di tumor yang

berdiferensiasi baik mengekspresikan resepton estrogen dan, yang lebih jarang,

15

Gbr. 9. Penyakit Paget pada payudara. Sel Paget dengan sitoplasma jernih dalam jumlah besar dan nucleus pleomorfik di epitel

progestagen. Prognosis DCIS sangat baik, dengan lebih dari 97% pasien bertahan

hidup lama. Sebagian pasien mengalami metastasis jauh tanpa rekurensi local; kasus

ini biasanya adalah DCIS derajat tinggi ekstensif dan mungkin memiliki daerah

invasive kecil yang tidak terdeteksi. Paling sedikit sepertiga perempuan dengan DCIS

derajat rendah yang kecil dan belum diobati akhirnya akan mengalami karsinoma

invasive. Jika memang terjadi, karsinoma invasive terdapat di payudara dan kuadran

yang sama dengan DCIS sebelumnya. Saat ini, supaya terapi untuk melenyapkan

DCIS adalah dengan pembedahan dan radiasi. Terapi dengan antiestrogen tamoksifen

juga dapat mengurangi risiko kekambuhan.

Penyakit Paget pada Puting

payudara disebabkan oleh perluasan

DCIS ke duktus laktiferosa dan ke

dalam kulit putting susu di dekatnya

(Gambar 9). Sel ganas merusak

sawar epidermis normal, sehingga

cairan ekstrasel dapat dikeluarkan ke

permukaan. Gambaran klinis

biasanya berupa eksudat

berkeropeng unilateral di atas

putting dan kulit areola. Pada sekitar

separuh kasus, juga ditemukan karsinoma invasif penyebab. Prognosis didasarkan

pada karsinoma yang mendasari dan tidak diperparah oleh adanya penyakit Paget.

LCIS, tidak seperti DCIS, memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat

monomorf dengan nucleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di

duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel (sel cincin stempel) sering ditemukan.

LCIS hamper selalu ditemukan secara tidak sengajar dan, tidak sepeerti DCIS, tumor

ini jarang membentuk metastasis serta, tidak seperti DCIS, tidak membentuk massa

sehingga jarang mengalami kalfikasi. Oleh karena tiu, insidensi LCIS hamper tidak

beruabah pada populasi yang menjalani pemeriksaan penyaring mamografi. Sekitar

sepertiga perempuan dengan LCIS akhirnya menderita karsinoma invasif. Tidak

seperti DCIS, karsinoma invasif sama seringnya muncul di kedua payudara

16

Gbr. 10. Karsinoma Type Intraductal

Gbr. 11. Karsinoma Intraduktal

Sekitar sepertiga kanker ini akan berupa tipe lobular (dibandingkan dengan hanya

10% kanker pada perempuan yang mengalami karsinoma de novo), tetapi sebagian

besar tidak memiliki tipe khusus. Oleh karena itu, LCIS merupakan penanda

peningkatan risiko timbulnya kanker di kedua payudara dan prekursos

langsung bagi sejumlah kanker. Saat ini terapi adalah tindak lanjut klinis dan

radiologik yang cermat terhadap kedua payudara atau mastektomi profilaktik

bilateral.

KARSINOMA INVASIF (INFILTRATIF)

Mula-mula disajikan morfologi subtipe karsinoma invasive, kemudian gambaran

klinis semua subtype tersebut.

Karsinoma duktur invasif

adalah istilah yang digunakan untuk

semua karsinoma yang tidak dapat

disubklsifikasikan ke dalam salah satu

tipe khusus yang dijelaskan di bawah

dan tidak menunjukkan bahwa tumor

ini secara spesifik berasal dari sistem

duktur. Karsinoma “tanpa tipe

khusus” atau “tidak dirinci lebih

lanjut” sinonim untuk karsinoma

duktus. Sebagian besar (70% hingga

80%) kanker masuk ke dalam kategori

ini. Kanker tipe ini biasanya berkaitan

dengan DCIS, tetapi kadang-kadang

ditemukan LCIS. Sebagian besar

karsinoma duktur menimbulkan

respons desmoplastik, yang

menggantikan lemak payudara normal

(menghasilkan densitas pada

mamografi) dan membentuk massa

17

Gbr. 12. Karsinoma Scirrhous payudara. Tampak latar belakang kolagen padat tempat tersebarnya genjel dan sarang sel kanker

Gbr. 13. Tepi kanker payudara yang memperlihatkan infiltrasi tumor ke jaringan lemak di sekitarnya

yang teraba keras (Gbr.12). Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari

tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nukleus derajat-rendah

hingga tumor yang terdiri atas lembaran-lembaran sel anaplastik. Tepi tumor biasanya

iregular (Gbr.13), tetapi kadang-kadang menekan dan sirkumskripta. Mungkin

ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di sepanjang saraf. Kanker tahap

lanjut dapat menyebabkan kulit cekung (dimpling), retraksi puting payudara, atau

fiksasi ke dinding dada. Sekitar dua pertiga tumor mengekspresikan reseptor estrogen

atau progestagen, dan sekitar sepertiga mengekspresikan secara berlebihan ERBB2.

Karsinoma inflamasi

didefinisikan berdasarkan gambarn

klinis berupa payudara yang membesar,

bengkak, dan aritematosa, biasanya

tanpa teraba adanya massa. Karsinoma

penyebab umumnya bukan tipe khusus

dan menginvasi secara difus parenkim

payudara. Tersumbatnya saluran limf

dermis oleh karsinoma merupakan

penyebab gambaran klinis. Peradangan

sejati sebenarnya tidak ada atau minimal.

Sebagian besar tumor ini telah bermetastasis jauh dan prognosis sangat buruk.

Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik

dengan sel pada LCIS. Pada dua pertiga

kasus ditemukan LCIS di sekitar tumor.

Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi

stroma dan kering tersusun membentuk

rangkaian. Kadang-kadang sel tersebut

mengelilingi asinus atau duktur yang

tampak normal atau karsinomatosa,

menciptakan apa yang disebut sebagai

mata sapi (bull’s eye). Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa

yang dapat diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin memiliki pola

18

invasi difus tanpa respons desmoplastik serta secara klinis tersamar. Karsinoma

lobulus lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukaan serosa,

ovarium dan uterus serta sumsum tulang dibandingkan dengan karsinoma duktus.

Karsinoma lobulus juga lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral (10% hingga

20%). Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon, tetapi

ekspresi ERBB2 jarang atau tidak terjadi. Tumor ini membentuk kurang dari 20% dari

semua kanker payudara.

Karsinoma medular adalah subtipe karsinoma yang jarang dan membentuk

sekitar 2% kasus. Kanker ini terdiri atas lembaran sel besar anaplastik dengan tepi

berbatas tegas. Secara klinis, tumor ini mungkin disangka fibroadenoma. Selalu

terdapat infiltrat limfoplasmatik yang mencolok. DCIS biasanya minimal atau tidak

ada. Karsinoma medular, atau karsinoma mirip medular, meningkat frekuensinya

pada perempuan dengan mutasi BRCA1 meskipun sebagian besar perempuan dengan

karsinoma medular bukan pembawa sifat ini. Karsinoma ini tidak memiliki reseptor

hormon dan tidak mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan.

Karsinoma koloid (musinosa) juga merupakan subtipe yang jarang. Sel

tumor menghasilkan banyak musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma

disekitarnya. Seperti karsinoma medularis, tumor ini sering bermanifestasi sebagai

massa sirkumskripta dan mungkin disangka fibroadenoma. Secara makroskopis,

tumor biasanya lunak dan gelatinosa. Sebagian besar mengekspresikan reseptor

hormon, dan beberapa mungkin mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan.

Karsinoma tubulus jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba

tetapi merupakan penyebab 10% karsinoma invasif yang berukuran kurang dari 1 cm

yang ditemukan pada pemeriksaan penapisan mamografik. Pada mamografi, tumor

biasanya tampak sebagai densitas iregular. Secara mikroskopis, karsinoma terdiri atas

tubulus yang berdiferensiasi baik dengan nukleus derajat-rendah. Jarang terjadi

metastasis ke kelenjar getah bening, dan prognosis baik. Hampir semua karsinoma

tubulus mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang mengeskpresikan

ERBB2 secara berlebihan.

GAMBARAN UMUM BAGI SEMUA KANKER INVASIF

19

Pada semua bentuk kanker payudara yang dibahas di atas, perkembangan

penyakit menyebabkan terbentuknya gambaran morfologik lokal tertentu. Gambaran

ini menckup kecenderungan untuk melekat ke otot pektoralis atau fasia dalam di

dinding dada sehingga terjadi fiksasi lesi, serta melekat ke kulit di atasnya, yang

menyebabkan retraksi dan cekungan kulit atau puting payudara. Yang terakhir

adalah tanda penting, karena mungkin merupakan indikasi awal adanya lesi, yang

dilihat sendiri. Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan limfedema lokal. Pada

kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yang

dikenal sebagai peau d’orange (“kulit jeruk”).

Penyebaran Kanker Payudara. Akhirnya, terjadi penyebaran melalui

saluran limf dan darah. Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar

40% kanker yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi pada

kurang dari 15% kasus yang ditemukan dengan mamografi. Lesi yang terletak di

tengah atau kuadran luar biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor

yang terletak di kuadran dalm sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang

arteria mamaria interna. Kelernjar supraklavikula kadang-kadang menjadi tempat

utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksilaris dan

mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi penyebaran ke tempat yang lebih distal,

dengan kelainan metastatik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh. Lokasi

yang disukai adalah paru, tulang, hati dan kelenjar serta (yang lebih jarang0 otak,

limpa, dan hipofsis. Namun, tidak ada tempat yang dapat lolos. Metastasis mungkin

timbul bertahun-tahun setelah lesi primer tampaknya telah terkontrol oleh terapi,

kadang-kaang 15 tahun kemudian.

Penentuan Stadium Kanker Payudara. Faktor prognostik terpenting untuk

kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke kelenjar getah bening,

dan adanya lesi di tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke

dinding dada, ulserasi kulit, dan gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran

ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognostik

demi kepentingan pengobatan, konseling, dan uji klinis. Sistem penentuan stadium

yang tersering digunakan telah dirancang oleh American Joint Committee on Cancer

Staging dan International Union Against Cancer, seperti terlihat berikut ini. Harapan

20

hidup 5 tahun untuk perempuan berkisar dari 92% untuk penyakit stadium 0 hingga

13% untuk penyakit stadium IV.

American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma

Stadium 0 DCIS (termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS

Stadium I Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah

bening negatif.

Stadium IIA Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis

kelenjar(-kelenjar) getah bening atau karsinoma invasif lebih dari 2 cm,

tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening negatif.

Stadium IIB Karsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang

dari 5 cm dengan kelenjar (-kelenjar) getah bening positif atau

karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa ketelibatan kelenjar

getah bening.

Stadium IIIA Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah bening

terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus yang meluas di antara kelenjar getah

bening atau menginvasi ke dalam struktur lain) atau karsinoma

berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis kelenjar getah

bening nonfiksasi.

Stadium IIIB Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada,

karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit,

atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar (-kelenjar) getah

bening mamaria interna ipsilateral

Stadium IV Metastasis ke tempat jauh

Perjalanan Penyakit. Kanker payudara sering ditemukan oleh pasien atau

dokternya sebagai massa yang tunggal, diskret, tidak nyeri, dan dapat digerakkan.

Pada tahap ini, karsinoma biasanya berukuran 2 hingga 3 cm, dan terkenanya kelenjar

getah bening regional (umumnya ketiak) sudah terdapat pada sekitar sseparuh pasien.

Dengan pemeriksaan penapisan mamografik, karsinoma sering terdeteksi sebelum

dapat diraba. Ukuran rerata karsinoma invasif, yang ditemukan pada pemeriksaan

21

penapisan adalah sekitar 1 cm, dan hanya 15% yang telah bermetastasis ke kelenjar

getah bening. Selain itu, pada banyak perempuan DCIS terdeteksi sebelum

berkembang menjadi karsinoma invasif. Seiring dengan pertambahan usia, jaringan

fibrosa payudara diganti oleh lemak, dan pemeriksaan penapisan menjadi lebih

sensitif karena meningkatnya derajat radiolusen payudara dan meningkatnya insidensi

keganasan. Silang pendapat yang terjadi saat ini mengenai kapan saat yang paling

tepat untuk memulai pemeriksaan penapisan mamografi harus mempertimbangkan

perbandingan antara manfaat bagi sebagian perempuan terhadap morbiditas pada

sebagian besar perempuan yang akan dibuktikan mengidap kelainan jinak.

Prognosis dipengaruhi oleh variabel berikut :

1. Ukuran karsinoma primer. Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih kecil

daripada 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat

keterlibatan kelenjar getah bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik.

2. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang

terkena metastasis. Jika tidak ada kelenjar ketiak yang terkena, angka harapan

hidup 5 tahun mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun bersama setiap

kelenjar getah bening yang terkena dan menjadi kurang dari 50% jika kelenjar

yang terkena berjumlah 16 atau lebih. Biopsi kelenjar sentinel diperkenalkan

sebagai prosedur alternatif yang tidak terlalu menyakitkan untuk menggantikan

diseksi aksila total. Satu atau dua kelenjar getah bening pertama diidentifikasi

dengan menggunakan suatu zat warna, penjejak radioaktif, atau keduanya.

Kelenjar getah bening sentinel yang negatif merupakan isyarat kuat tidak adanya

metastasis karsinoma ke kelenjar getah bening sisanya. Kelenjar getah bening

sentinel dapat diperiksa dengan prosedur yang lebih ekstensif, misalnya

pemotongan serial atau pemeriksaan imunohistokimia untuk sel positif-

sitokeratin. Namun, makna klinis ditemukannya mikrometastasis (didefinisikan

sebagai deposit metastik yang ukurannya kurang dari 0,2 cm) tidak diketahui.

3. Derajat karsinoma. Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker

payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nukleus, dan angka

mitiotik untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. Karsinoma

bersiferensiasi baik memiliki prognosis yang secara bermakna lebih baik

22

dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi buruk. Karsinoma

berdiferensiasi sedang pada awalnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan

hidup pada 20 tahun mendekati angka untuk karsinoma yang berdiferensiasi

buruk.

4. Tipe histologic karsinoma. Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus,

medular, lobulus, papilar, dan musinosa) memiliki prognosis yang sedikit banyak

lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus (”karsinoma duktus”).

5. Invasi limfovaskular. Adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor

primer merupakan faktor prognostik yang buruk, terutama jita tidak terdapat

metastasis ke kelenjar getah bening. Invasi limfovaskular dermis berkaitan

dengan gambaran klinis berupa karsinoma inflamasi dan memiliki prognosis

sangat buruk.

6. Ada tidaknya reseptor estrogen atau prgesteron. Adanya reseptor hormon

menyebabkan prognosis sedikit membaik. Namun, alasan untuk menentukan

keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respons terhadap

terapi. Angka tertinggi respons (sekitar 80%) terhadap terapi antiestrogen

(ooforektomi atau tamoksifen) ditemukan pada pasien yang tumornya memiliki

reseptor estrogen dan progesteron. Angka respons yang lebih rendah 925% hingga

45%) ditemukan jika hanya terdapat salah satu reseptor. Jika kedua reseptor tidak

ada, sangat sedikit (kurang dari 10%) paseien yang diperkirakan berespons.

7. Laju proliferasi kanker. Proliferasi dapat diukur dai hitung mitotik, flow

cytometry, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. Hitung

mitiotik merupakan bagian dari sistem penentuan deraja. Metode optimal untuk

mengevalausi proliferasi belum diketahui pasti. Laju proliferasi yang tinggi

berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk.

8. Aneuploidi. Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploid0 memiliki

prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan

DNA serupa dengan sel normal.

9. Ekspresi berlebihan ERBB2. Ekspresi berlebihan protein terbungkus membran ini

hampir selalu disebabkan oleh amplifikasi gen. Oleh karena itu, ekspresi

berlebihan dapat ditentukan dengan imunohistokimia (yang mendeteksi protein di

23

potongan jaringan) atau dengan fluorescence in situ hybridization (yang

mendeteksi jumlah salinan gen). Ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis

yang buruk. Namun, makna evaluasi ERBB2 adalah untuk memperkirakan

respons terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini (“Herceptin”). Ini adalah

salah satu contoh awal pengembangan kelainan gen spesifik yang terdapat di

tumor.

Hasil akhir pada kasus individu sulit diperkirakan walaupun semua indikator

prognostik tersebut telah dipertimbangkan. Yang menyedihkan, hanya waktu yang

akan menentukan. Angka harapan hidup 5 tahun keseluruhan untuk kanker stadium

adalah 87%; untuk stadium II, 75%; untuk stadium III, 46%; dan untuk stadium IV,

13%;. Perlu dicatat bahwa kekambuhan mungkin timbul belakangan, bahkan setelah

10 tahun, dan untuk setiap tahun yang berlaku tanpa penyakit menyebabkan

prognosis semakin baik.

Mengapa beberapa kanker berespons terhadap terapi sementara yang lain

gagal masih merupakan misteri. Yang jelas, tumor yang tampak serupa mungkin

memiliki sedikit perbedaan genetik yang saat ini belum dapat dideteksi. Namun, hal

ini tampaknya akan berubah, karena teknologi chip DNA (microarray analysis)

memungkinkan kita membandingkan ekspresi ribuan gen di setiap tumor. Microarray

analysis DNA semacam ini telah berhasil mengungkapkan adanya perbedaan pada

tumor payudara. Hal ini memungkinkan dikembangkannya terapi yang secara spesifik

ditunjukkan pada kelainan genetik di suatu tumor.

Drainase limfatik pada karsinoma payudara

Kelenjar getah bening aksilaris merupakan tempat awal metastasis dari keganasan

payudara primer dan pengangkatannya pada pembedahan serta pemeriksaan

lanjutan memberikan informasi prognostik yang penting selain menjadi dasar

pemilihan pengobatan ajuvan. Kerusakan jaringan limfatik aksilaris selama

pengangkatan kelenjar getah bening aksilaris pada pembedahan atau akibat

radioterapi pada aksila meningkatkan kemungkinan terjadinya limfedema ekstremitas

atas.

24

PAYUDARA LAKI-LAKI

Payudara laki-laki yang rudimenter relatif bebas terhadap proses patologik.

Hanya ada dua penyakit yang relatif banyak yang dibahas di sini; ginekomastia dan

karsinoma.

Ginekomastia

Seperti pada perempuan, payudara laki-laki dipengaruhi oleh hormon

walaupun jauh lebih tidak peka dibandingkan payudara perempuan. Bagaimanapun,

dapat terjadi pembesaran payudara laki-laki, atau ginekomastia, sebagai respons

terhadap kelebihan estrogen absolut atau ralatif. Oleh karena itu, ginekomastia adalah

analog laki-laki untuk perubahan fibrokistik pada perempuan. Penyebab terpenting

hiperestrinisme pada laki-laki ini adalah sirosis hati. Pada keadaan tersebut, hati tidak

mampu memetabolisasi estrogen. Penyebab lain adalah sindrom Klinefelter, tumor

penghasil estrogen, tetapi estrogen, dan, kadang-kadang, terapi digitalis.

Ginekomastia fisiologik sering terjadi pada pubertas dan usia yang sangat lanjut.

Gambaran morfologik ginekomastia serupa dengan yang terdapat pada

hiperplasia intraduktus. Secara makroskopis, terbentuk pembengkakan subareola

mirip tombol, biasanya di kedua payudara, tetapi kadang-kadang pada satu payudara.

Karsinoma

Ini adalah penyakit yang jarang ditemukan, dengan rasio frekuensi terhadap

kanker payudara perempuan 1:125. Karsinoma terjadi pada usia lanjut. Karena

jaringan payudara laki-laki sedikit jumlahnya, tumor dengan cepat menginfiltrasi

kulit di atasnya dan dinding toraks di bawahnya. Secara morfologis dan biologis,

tumor ini mirip dengan karsinoma invasif pada perempuan. Sayangnya, hampir

separuh telah menyebar ke kelenjar regional dan tempat jauh pada saat didiagnosis.

Galleri

Tn X, 55th, Sei Tabuk Simpang Empat, pekerjaan petani dan penyadap karet,

sejak 5-6 bln lalu timbul benjolan di dada kiri bagian puting susu, nyeri tekan (+),

25

mengeluarkan darah (+), kemudian timbul benjolan di sekelilingnya (satelit nodul)

dan di ketiak kiri, benjolan keras, lengket di kulit dan di dasar, nanah/pus (+), batuk

(-), sesak (-),Anemis (-).

Saat ini pasien kami rujuk ke

RSUD Ratu Zalecha, namun karena

keterbatasan dana dan kerjasama pasien

sulit untuk dirujuk secepatnya

26

Jaringan tumor yang berasal dari payudara seorang ibu, berusia 45 tahun.

Sebelumnya pasien ini telah dibiopsi-operasi dan didiagnosis Invasive Ductal

Carcinoma, Mammae.

Berukuran 17x 10x 8 cm yaitu hasil operasi mastektomi radikal. Tampak

puting susu dengan posisi yang masih baik, tidak tertarik kearah dalam,  dan juga

 jaringan kulit yang menutupi seluruh payudara masih tampak normal, tidak seperti

kulit jeruk (peau d’orange).

Juga dikirim ke laboratorium PA, jaringan bertanda benang yaitu kelompok

kelenjar getah bening pada level I, berjumlah 6 buah.

DAFTAR PUSTAKA

27

i. Faiz, Omar, and Moffat, David. Drainase Vena dan Limfatik Ekstremitas Atas

dan Payudara: At a Glance ANATOMY. Jakarta: Erlangga Medical Series,

2008.

ii. Price, Sylvia A., and Wilson, Lorraine M. Gangguan Sistem Reproduksi:

Reproduksi Wanita. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Ed.6/Vol.2. Jakarta: EGC, 2006.

iii. Cunningham, F. Gary. ...[et al.]; Persalinan dan Pelahiran Normal: Masa

Nifas. Obstetri Williams Ed.25/Vol.1. Jakarta: EGC, 2005.

iv. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem:644-689,2001.

v. Robbins S.L, and Kumar V. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. Buku

Ajar Patologi Ed.7/ Vol.2 . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007.

vi. Staf Pengajar Patologi Anatomi. Neoplasma Ganas: ATLAS PATOLOGI

ANATOMI BLOK VI. Jakarta: FK UKI, 2008.

vii. Also available at:

http://puskesmassimpangempat.files.wordpress.com/2009/04/foto073.jpg&im

grefurl=http://puskesmassimpangempat.wordpress.com/2009/04/12/kanker-

payudara-pada-laki-laki/

&usg=__c5quIygML0SnUvZmfBDhCe8ocM8=&h=1200&w=1600&sz=370

&hl=id&start=13&tbnid=EySUs3xfS3exvM:&tbnh=113&tbnw=150&prev=/

images%3Fq%3Dcarcinoma%2Bmamae%26gbv%3D2%26ndsp

%3D18%26hl%3Did%26sa%3DN

viii.Also available at:

http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.sukmamerati.com/wp-

content/uploads/2008/07/re-exposure-of-resize-of-rotation-of-

dscn8936.JPG&imgrefurl=http://www.sukmamerati.com/%3Fp

%3D234%26cp

%3Dall&usg=__kbU0_uMLvG92FQoifgIl4Calnnk=&h=400&w=300&sz=33

&hl=id&start=8&tbnid=6DCa6aCVD4bcyM:&tbnh=124&tbnw=93&prev=/

images%3Fq%3Dcarcinoma%2Bmamae%26gbv%3D2%26hl%3Did%26sa

%3DG

28

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan

karuniaNya saya dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah ini dibuat dalam rangka

memenuhi tugas Dr. Sri Hertati khususnya untuk memperdalam pemahaman

mengenai Karsinoma Payudara.

Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu saya harapkan

demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, saya sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah

berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Demikian

makalah ini saya buat semoga bermanfaat.

Jakarta, 15 Oktober 2009

Penyusun

Frincia Bunga Rante Allo

0861050052

29i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................... ii

KARSINOMA PAYUDARA .......................................................................... 1

Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Payudara.................................................. 1

Perubahan Payudara Selama Siklus Kehidupan............................................... 4

Keadaan-keadaan Jinak.................................................................................... 5

Penyakit fibrokistik Payudara........................................................................... 6

Hubungan Kelainan Fibrokistik dengan Karsinoma Payudara......................... 8

KEADAAN-KEADAAN GANAS................................................................... 9

Karsinoma Payudara......................................................................................... 9

Faktor Risiko Lain............................................................................................ 12

MORFOLOGI................................................................................................... 14

KARSINOMA NONINVASIF (IN SITU) (TERMASUK PENYAKIT PAGET) 15

KARSINOMA INVASIF (INFILTRATIF)..................................................... 17

GAMBARAN UMUM BAGI SEMUA KANKER INVASIF......................... 20

Drainase limfatik pada karsinoma payudara..................................................... 24

PAYUDARA LAKI-LAKI............................................................................... 25

Ginekomastia.................................................................................................... 25

Karsinoma......................................................................................................... 25

Galleri............................................................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 28

30ii