LOGO

KARSINOMA PENISKARSINOMA PENIS

Penyajian Kasus

IDENTITAS  Nama lengkap : Tn. IjanJenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 TahunSuku / Bangsa : Dayak/IndonesiaAgama : IslamPekerjaan : PetaniAlamat : Dusun Tubang RaengStatus Perkawinan : Kawin Masuk Rumah Sakit : 11-07-2012 / 19:15

Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan bernanah di kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan bernanah di batang kemaluan yang mulai timbul sejak 6 bulan yang lalu.

Awalnya benjolan terdapat diujung penis, tidak nyeri, tidak gatal kemerahan dan bengkak. Kemudian benjolan pecah, bernanah dan berdarah. Benjolan kemudian menyebar kesebelah kiri dan kanannya.

Sekarang benjolan nyeri, bengkak, kemerahan dan bernanah.

Sekitar 3 bulan yang lalu terdapat benjolan di daerah lipat paha kanan kecil yang kemudian pecah dan menjadi koreng. Benjolan kemudian tumbuh menyebar disekitar lipat paha kanan, dan juga muncul di lipat paha kiri.

Buang air kecil tidak ada keluhan, tidak nyeri, hambatan(-), warna kuning jernih, frekuensi berkemih malam hari <3x, pancaran kuat, rasa tidak puas (-).

Berat badan Os menurun dalam 6 bulan terakhir ±5 kg, os sering demam hilang timbul yang akan membaik bila minum obat yang dibeli di warung.

Os tidak ada sesak nafas, batuk(-), nyeri di punggung (-).

4

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah ada benjolan di area penis

sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat sakit asma. Tidak ada riwayat kencing manis/ diabetes melitus

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama

Riwayat sosioekonomi Pasien bekerja sebagai penambang emas. Pasien merokok 1

bungkus per hari dan sering minum alkohol, pasien berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. Pasien mengaku tidak pernah berganti-ganti pasangan dalam berhubungan kelamin. Pasien mengaku jarang membersihkan area kelamin dengan kulup ditarik. Pasien belum disunat.

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : tampak sakit sedang

Tanda Vital Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x /mnt, irama: regular, isi : cukup Laju Nafas : 20 x /menit, tipe torakoabdominal Suhu : 36,2 °c

Pemeriksaan Per Organ Kulit : sianosis (-) Kepala : deformitas (-) Mata : Konjungtiva anemis (+), Konjungtiva

ikterik (-) Telinga : otorea (-) Hidung : rhinorea (-) Mulut : bersih Tenggorok : Hiperemis (-) Leher : Distensi vena (-) Dada : deformitas (-)

Paru Inspeksi : mengembang simetris Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : hipersonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, ronki (-), wheezing

(-) Jantung Inspeksi : IC tidak terlihat Palpasi : IC teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung sulit di nilai Auskultasi : BJ I dan II normal Abdomen Inspeksi : datar lemas, tidak ada pembengkakan di regio

supra pubik Auskultasi : BU 6X/ menit Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba Perkusi : timpani di semua kuadran

Alat Kelamin :– Skrotum : tak tampak massa, ulkus(-), teraba kedua

testis, NT(-), massa (-)– Colok dubur tidak dilakukan

Ekstremitas : Edema (-) Limfonodi : Pembesaran (+) KGB inguinal dekstra dan

sinistra STATUS LOKALIS Area Penis :

Inspeksi : massa ukuran 7x5x5 cm,bentuk ireguler dengan ulkus multiple (+),rubor (+), pus (+), bau (+)Palpasi :nyeri tekan (+), teraba keras

Area inguinal sinistra dan dekstra :Inspeksi : multiple ulkus dan multiple abses , pus (+), rubor (+)Palpasi: nyeri tekan (+) teraba keras, abses / benjolan imobile (terfiksir)

Diagnosa Banding

Ca penisKondiloma akuminatachancroid

PROGRAM/PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Darah rutin 2. BT, CT 3. GDS, ureum, kreatinin, SGOT,SGPT 4. Foto Toraks PA 5. Biopsi / FNAB USG abdomen HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :

WBC : 20,5 K/ul Ureum, creatinin, SGOT dan SGPT HB : 7,6 g/dl tak terlampir Ht : 24,9 % Plt : 976 k/ul

Rontgen thorax PA : Kesimpulan : tak tampak kelainan

Diagnosa : Ca penis T2 cN3 Mx stadium III B - IV    TERAPI/TATALAKSANA : Perbaikan KU :

IUFD RL Ketorolak 3x 30mg iv Cefotaxime 2x1 g iv Tranfusi Whole Blood 600 cc Perawatan luka

Pembedahan : penektomi total dan limfedenektomi inguinal luas Radioterapi Kemoterapi  PROGNOSIS : Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam 

Tinjauan PustakaAnatomi

Karsinoma Penis

Karsinoma penis merupakan karsinoma sel skuamosa dari epitel glans penis atau permukaan dalam prepusium.

Karsinoma penis paling banyak terjadi pada laki-laki usia 60 hingga 80 tahun , namun juga dapat terjadi pada laki-laki dari usia 40 hingga 60 tahun

American Cancer Society memperkirakan di United States 2012 terdapat sekitar 1570 kasus baru kanker penis yang akan didiagnosis, sekitar 310 orang akan mati karena kanker penis.4

Etiologi

Phimosis Smegma Infeksi virus HPVMerokok AIDS

Patologi

Karsinoma penis stadium awal berupa bentukan tumor papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau lesi ulceratif.

Karsinoma yang infiltratif tumbuh cepat, mudah membentuk tukak dan menginfiltrasi kedalam, permukaan kotor dan berbau busuk.

Meluasnya metastasis ke kelenjar getah bening inguinal regional akan menyebabkan nekrosis kulit, infeksi kronik, atau perdarahn akibat erosi yang masuk kedalam pembuluh darah femoralis.3

Fasia buck berfungsi sebagai barrier ( penghambat) dalam penyebaran sel-sel kanker penis.

Stadium

Jackson membagi stadium karsinoma penis sebagai berikut : 1

I. Tumor terbatas pada glans penis atau prepusium.

II. Tumor sudah mengenai batang penis.

III. Tumor terbatas pada batang penis tetapi sudah didapatkan metastasis pada kelenjar limfe inguinal.

IV. Tumor sudah melampaui batang penis dan kelenjar limfe inguinal sudah tak dapat dioperasi (inoperable) atau telah terjadi metastasis jauh.

AJCC 7

Primary Tumor (T)● TX: Primary tumor cannot be assessed● T0: No evidence of primary tumor● Tis: Carcinoma in situ● Ta: Noninvasive verrucous carcinoma (broad pushing invasion

is permitted, destruction invasion is not)● T1a: Tumor invades subepithelial connective tissue without

lymphovascular invasion and is not poorly differentiated● T1b: Tumor invades subepithelial connective tissue and either

has lymphovascular invasion or is poorly differentiated● T2: Tumor invades corpus spongiosum or corpus cavernosum● T3: Tumor invades urethra● T4: Tumor invades other adjacent structures

23

24

Regional Lymph Nodes (N)- Clinical stage, based on palpation and imaging● cNX:  Regional lymph nodes cannot be assessed● cN0:  No palpable or visibly enlarged inguinal lymph nodes● cN1:  Palpable mobile unilateral inguinal lymph node● cN2:  Palpable mobile multiple or bilateral inguinal lymph nodes● cN3:  Palpable fixed inguinal nodal mass or pelvic lymphadenopathy,

unilateral or bilateral- Pathologic stage, based on biopsy or surgical excision:● pNX:  Regional lymph nodes cannot be assessed● pN0:  No regional lymph node metastases● pN1:  Metastasis in a single superficial, inguinal lymph node● pN2:  Metastasis in multiple or bilateral superficial inguinal lymph

nodes● pN3:  Metastasis in deep inguinal or pelvic lymph node(s), unilateral

or bilateral

Distant Metastasis (M)● M0:  No distant metastasis● M1:  Distant metastasis, or lymph node metastasis

outside the true pelvis Stage● 0:  Tis or Ta N0 M0● I:  T1a N0 M0● II:  T1b-T3 N0 M0● IIIa:  T1-3 N1 M0● IIIb:  T1-3 N2 M0● IV:  T4 or N3 or M1

Diagnosis

Anamnesis :lesi pada penis, area dengan indurasi atau kemerahan, ulserasi, atau nodul kecil. Gejala lain yang dikeluhkan pasien adalah nyeri, adanya discharge, dan perdarahan

Pemeriksaan fisik: Lesi terdapat pada penis. Lesi primer harus diperiksa ukuran, lokasi dan kemungkinan terkenanya korpora. Lakukan palpasi pada daerah inguinal, karena pada lebih dari 50% pasien terdapat pembesaran kelenjar getah bening inguinal.

Pemeriksaan laboratorium :Anemia dan leukositosis

Pemeriksaan patologi dari biopsi pada lesi primer sedangkan pemeriksaan pencitraan untuk menentukan penyebaran tumor ke organ lain. Jenis biopsi yang digunakan dapat berupa biopsi insisional, biopsi eksisi, dan FNAB.

Penatalaksanaan

Menghilangkan lesi primer

- Sirkumsisi

Ditujukan untuk tumor-tumor yang masih terbatas pada prepusium penis.

- Penektomi parsial

Penektomi parsial adalah mengangkat tumor beserta jaringan sehat sepanjang ± 2 cm dari batas proksimal tumor. Tindakan ini ditujukan untuk tumor-tumor yang terbatas pada glans penis atau terletak pada batang penis sebelah distalcm dari batas proksimal tumor.1

- Penektomi total dan uretrostomi perineal.

Ditujukan untuk tumor-tumor yang terletak disebelah proksimal batang penis atau jika pada tindakan penektomi parsial ternyata sisa penis tidak cukup untuk dipakai miksi dengan berdiri dan melakukan penetrasi kedalam vagina. Setelah itu dibuatkan uretrostomi perineal atau perinostomi sehingga paien miksi dengan duduk. 1

- Terapi topikal dengan kemoterapi.

Memakai krim 5 fluoro urasil 5% ditujukan untuk tumor-tumor karsinoma in situ atau eritroplasia queyart.1

- Radiasi.

Meskipun hasil tidak memuaskan , dapat dicoba dengan radiasi ekterna.1

Terapi kelenjar limfe

Antibiotika Diseksi kelenjar limfe inguinal bilateral.

Resiko limphedema

Pemberian sitostatika atau radiasi paliatif dengan harapan ukurannya mengecil (down staging).1

33

Prognosis

Perjalanan alamiah karsinoma penis sekitar 3 tahun. Bila tidak diterapi maka masa survival sejak saat diagnosis biasanya tidak lebih dari 1 tahun.

Prognosis karsinoma penis berkaitan dengan banyak faktor, diantaranya yang paling terkait adalah gradasi tumor, stadium dan ketepatan terapi.

Pada tumor diferensiasi baik tanpa metastase kelenjar limfe pasca terapi rasional, angka survival 5 tahun adalah 90-95%, sedangkan tumor diferensiasi buruk dengan metastase kelenjar limfe hanya 5-15 %.1

Karena dengan konservasi penis angka rekurensi lokal tinggi mencapai 30%, harus diperiksa ulang berkala

Pembahasan

Pasien datang dengan keluhan benjolan bernanah di batang kemaluan yang mulai timbul sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan terdapat diujung penis, tidak nyeri, tidak gatal kemerahan dan bengkak. Kemudian benjolan pecah, bernanah dan berdarah. Benjolan kemudian menyebar kesebelah kiri dan kanannya. Sekarang benjolan nyeri, bengkak, kemerahan.

Berdasarkan data diatas, gejala ini mengarah ke karsinoma penis. Benjolan di penis dapat didiagnosis banding dengan kondiloma akuminata dimana benjolan tersebut khas seperti kembang kol,bersifat jinak, tumbuh superfisial dan tidak nyeri namun pada pasien ini benjolan tumbuh dengan cepat yaitu 6 bulan, benjolan tidak superfisial tetapi sudah menginvasi area kopus kavernosum, nyeri, disertai juga dengan ulkus, berbau, bernanah yang mana ini lebih mengarah ke karsinoma penis.

Ulkus pada penis ini juga dapat didiagnosis dengan chancroid yang mana chancroid adalah ulkus dengan tepi keras, nyeri, bernanah dan berbau yang disebabkan oleh infeksi Haemophilus ducreyi. Pada pasien ini benjolan besar masih ada dan ulkus yang menyertai hanya di bagian permukaan benjolan disertai juga dengan pembesaran kelenjar getah bening yang progresif sehingga lebih mengarah ke karsinoma penis.

37

Pembesaran kelenjar getah bening inguinal merupakan tanda sekunder dari karsinoma penis. Kelenjar getah bening pada pasien ini tidak hanya terjadi pemebesaran tetapi juga sudah terjadi tukak/ulkus, bernanah, bau, dan perkembangannya progresif cepat ini lebih mengarah ke tanda invasi limfogen karsinoma penis ke kelenjar limfe inguinal.

Pasien bekerja sebagai penambang emas. Pasien merokok 1 bungkus per hari dan sering minum alkohol, pasien berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengaku tidak pernah berganti-ganti pasangan dalam berhubungan kelamin. Pasien mengaku jarang membersihkan area kelamin dengan kulup ditarik. Pasien belum disunat. Semua ini menjadi faktor resiko kanker penis pada pasien ini.

39

Stadium Ca penis pasien ini adalah T2 cN3 Mx. Stadium klinis T2 karena massa tumor sudah

menginvasi area corpus cavernosum penis, tidak hanya superfisial saja. Buang air kecil tidak ada keluhan, tidak nyeri, hambatan(-), warna kuning jernih, frekuensi berkemih malam hari <3x, pancaran kuat, rasa tidak puas (-). Dari anamnesa ini menunjukkan bahwa kanker belum menyebar ke uretra.

Stadium cN3 karena kelenjar getah bening yang terkena adalah bilateral, dapat terpalpasi dan tidak dapat digerakkan atau terfiksir.

Stadium Mx karena: pada anamnesa Os tidak ada sesak nafas, batuk(-), nyeri di

punggung (-). Pemeriksaan fisik skrotum tak tampak massa, ulkus(-), teraba

kedua testis, NT(-), massa (-), pemeriksaan abdomen, hepar tidak teraba, ballotement (-),lien tidak teraba.

Pada rontgen foto polos thorax PA juga tak tampak kelainan atau gambaran metastasis jauh.

Namun tidak dilakukan pemeriksaan colok dubur dan usg pada pasien ini, sehingga belum pasti tidak ada metastasis ke prostat maupun bagian abdomen lainnya.

Pemeriksaan fungsi ginjal dan SGOT/SGPT (untuk hati) hasilnya juga tidak terlampir sehingga belum pasti diagnosinya tidak terdapat metastasis.

41

Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu IUFD RL Ketorolak 3x 30mg iv, yang berfungsi sebagai anti prostaglandin sehingga diharapkan untuk mengurangi nyeri yang dimediasi oleh prostaglandin, Cefotaxime 2x1 g iv dengan tujuan sebagai antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder yang menyertai karsinoma penis, tranfusi Whole Blood 600 cc karena kadar hemoglobin 7,6 g/dl, perawatan luka agar luka kanker tidak bertambah parah dengan adanya infeksi.

Terapi untuk kanker nya dapat berupa pembedahan yang di kombinasikan dengan radioterapi atau kemoterapi. Pembedahan yang dilakukan untuk stadium III B ( T2 cN3 M0) adalah penektomi total dengan diseksi luas life inguinal / limphedektomi inguinal. Biopsi jaringan dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut jenis tumor dan stadium kanker. Radioterapi diberikan setelah dilakukan pembedahan dengan tujuan untuk memeatikan sel kanker yang mungkin masih tertinggal karena tak kasat mata. Dapat ditujukan sebagai terapi paliatif Kemoterapi dapat diberikan sebelum dilakukan pemebdahan dengan tujuan untuk menyusutkan ukuran tumor. Dapat pula diberikan sebagai terapi paliatif

Prognosis pasien ini Quo ad vitam adalah dubia ad malam karena stadiumnya sudah III B yang mana tingkat harapan hidup 5 tahunnya adalah 59%. Bila stadium IV harapan hidupnya 19%Quo ad functionam adalah dubia ad malam karena organ penis sudah tidak dpat berfungsi sebagai organ kopulasi. Quo ad sanationam adalah dubia ad malam karena perkembangannya progresif dan bila dilakukan pembedahan pun tingkat kekambuhn juga tinggi bila tidak disertai radioterapi.

LOGO

TERIMA KASIHTERIMA KASIHTERIMA KASIHTERIMA KASIH

45