PNEUMONIA PADA PASIEN IMUNOKOMPETEN

ABSTRAK

Pneumonia adalah peradangan akut pada saluran pernapasan bagian bawah. Infeksi pada

saluran pernapasan bagian bawah adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia.

Pneumonia merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada kehidupan. Faktor

predisposisi pada anak – anak termasuk kurang berkembangnya sistem kekebalan tubuh

bersama – sama dengan faktor lain, seperti kekurangan gizi dan kepadatan penduduk. Pada

orang dewasa, merokok ada faktor risiko utama yang dapat dicegah. Organisasi penyebab

infeksi yang umum pada anak – anak adalah virus pada saluran pernapasan dan Streptococcus

pneumoniae. Pada orang dewasa, pneumonia dapat secara luas diklasifikasikan, berdasarkan

penampilan radiografi thorax, menjadi lobar pneumonia, bronkopneumonia dan pneumonia

yang memproduksi pola interstitial. Penumonia lobaris adalah yang paling sering terkait

dengan masyarakat yang menderita pneumonia, bronkopneumonia dengan infeksi di rumah

sakit, dan pneumonia dengan pola interstitial terkait dengan apa yang disebut pneumonia

atipikal, yang dapat disebabkan oleh virus atau mikroorganisme seperti Mycoplasma

pneumonia. Kebanyakan kasus pneumonia dapat dikelola dengan foto thorax sebagai satu –

satunya pencitraan, namun CT dapat mendeteksi penumonia yang tidak terdeteksi pada foto

thorax biasa, khususnya di rumah sakit.

Komplikasi pneumonia termasuk efusi pleura, empiema dan abses paru. Foto thorax mungkin

awalnya mengindikasikan efusi tetapi USG lebih sensitif, memungkinkan karakterisasi dalam

beberapa kasus dan dapat membimbing penempatan kateter untuk drainase. CT juga dapat

digunakan untuk mengkarakterisasi dan memperkirakan tingkat penyakit pleura. Kebanyakan

abses paru berespon terhadap terapi medis, dengan operasi dan drainase kateter yang dipandu

pencitraan, yang berfungsi sebagai pilihan untuk kasus – kasus yang tidak merespon.

EPIDEMIOLOGI

Pneumonia adalah peradangan akut saluran pernapasan bagian bawah dan parenkim paru,

yang menghasilkan gejala klinis berupa demam, batuk, sesak napas dan malaise. Perubahan

radiologis pada foto polos thorax digunakan sebagai kriteria diagnostik di banyak studi klinis.

Infeksi saluran pernapasan bawah menyebabkan 3,9 juta kematian per tahun di seluruh dunia,

dimana 1,8 juta adalah pada anak – anak dibawah usia lima tahun. Pneumonia merupakan

penyakit yang paliong umum pada usia – usia ekstrim dan diantara orang dewasa yang

terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pada anak – anak, pneumonia terkait

dengan faktor risiko spesifik termasuk usia kurang dari 2 tahun, kekurangan gizi, paparan

asap, meliputi baik asap rokok maupun asap yang berasal dari penyebab lain seperti

memasak di ruang terbatas. Merokok tembakau pada orang dewasa adalah salah satu faktor

risiko terpenting yang dapat dicegah untuk pneumonia dan penyakit pneumokokus invasif.

HIV menghasilkan peningkatan tingkat penyakit bahkan ketika imunokompetensi

diasumsikan karena hasil hitung CD4 sel T normal; dengan demikian, pneumonia lobaris

pada orang dewasa lain harus mendorong dokter untuk mempertimbangkan tes HIV.

Kehamilan juga menghasilkan peningkatan yang ditandai dalam kerentanan terhadap

penumonia pneumokokus dan harus dipertimbangkan pada wanita muda sehat yang

menderita pneumonia.

PATOGENESIS

Penyebab paling umum dari pneumonia bakterial adalah Streptococcus pneumoniae, yang

merupakan patogen ekstraseluler ditandai dengna kapsul polisakarida tebal. Anak dibawah

usia 2 tahun tidak memiliki fungsi limpa spesifik yang diperlukan untuk respon

immunoglobulin terhadap antigen polisakarida. Sebagai hasilnya, anak – anak ini

menunjukkan imunodefisiensi mirip dengan yang terlihat pada anemia sel sabit dan kondisi

lain dimana mereka tidak dapat secara efektif memerangi kapsul bakteri dan berjuang untuk

mengontrol kolonisasi pneumonia pada infeksi mukosa nasofaring (seperti otitis media,

sinusitis dan pneumonia) dan infeksi invasif (bakteremia dan meningitis).

Merokok merupakan permasalahan global yang terkait dengan penyakit akut dan kronis, baik

pada saluran pernapasan ataupun penyakit non-pernapasan. Data epidemiologi yang jelas

telah diterbitkan untuk menunjukkan bahwa merokok tembakau adalah penyebab paling

penting yang dapat dicegah untuk penyakit pneumokokus invasif pada orang dewasa dengan

penyakit imunokompeten di Amerika Serikat, tetapi mekanisme untuk menjelaskan hubungan

ini tetap sulit dipahami. Kemungkinannya meliputi perubahan motilitas silia, meningkatnya

karier organisme nasofaring, perubahan fungsi makrofag alveolar dan meningkatnya

permeabilitas epitel.

Secara global, bagaimanapun, asosiasi pneumonia dengan inhalasi asap mempengaruhi 2

miliar orang setiap hari – sebagian besar dari mereka adalah perempuan dan anak – anak

yang terpapar polusi udara ruangan. Ini mencakup baik asap yang berasal dari rokok maupun

asap yang berhubungan dengan memasak, pemanasan dan sebagainya. Studi dari tingkat

infeksi saluran pernapasa bagian atas maupun bawah menunjukkan korelasi yang jelas

dengan tingkap asap domestik yang diukur baik pada anak – anak dan kalangan dewasa yang

belum pernah merokok. Mekanisme dibalik asosiasi ini kemungkinan akan melibatkan

gangguan sistem yang melindungi paru – paru terhadap kerusakan oksidatif – keseimbangan

redoks paru. Subyek keseimbangan redoks paru masih dalam awal masa pertumbuhan,

namun data awal menunjukkan merokok meningkatkan stress oksidatif pada sel – sel paru

dengan mekanisme pro-inflamasi, sementara kadar vitamin sangat penting dalam

mempertahankan pertahanan anti-oksidan yang sesuai. Mekanisme ini memberikan

kemungkinan hubungan dengan bukti kuat bahwa suplementasi zinc dapat mengurangi

tingkat pneumonia pada anak, sebab zinc terkait dengan pertahanan anti oksidan.

POLA RADIOLOGI KLINIS PADA PNEUMONIA

Infeksi paru dapat dianggap terjadi pada tiga subset klinis utama : pneumonia yang didapat

dari komunitas, pneumonia nosokomial (atau didapat di rumah sakit), dan populasi pasien

imunokompromisasi. Mempertimbangkan gambaran klinis dengan pola radiografi dapat

membantu membatasi diagnosis banding patogen penyebab. Tiga pola dasar kelainan

radiografi yang dikenali : pneumonia lobaris (non-segmental), bronkopneumonia (pneumonia

lobular) dan pneumonia interstitial. Pola ini dikenali cukup baik dan berkaitan dengan

organisme penyebab spesifik dalam cukup banyak kasus. Pola radiografi, bagaimanapun,

harus dianggap hanya sebagai panduan. Ada variasi yang besar dalam cara organisme

spesifik tersebut muncul, dan faktor pasien seperti penyakit paru – paru yang mendasarinya

ataupenyakit imunokompromi dapat memodifikasi tampilan radiologi.

Pneumonia Lobaris

CAP yang paling umum dijumpai pada orang dewasa adalah pneumonia pneumokokus

karena Streptococcus pneumoniae, insidensi pada sekitar 40% kasus. Infeksi ini dikaitkan

opasitas pola lobar pada foto thorax. Infeksi berkembang di ruang udara distal dan menyebar

ke paru – paru yang berdekatan menghasilkan pola homogen yang melibatkan sebagian atau

seluruh segmen paru dan kadang – kadang seluruh lobus. Airways tidak selalu terlibat dan

tetap paten, oleh karena itu volume lobaris cenderung dipertahankan dan udara bronkogram

mungkin terlihat. Proses ini terlihat pada radiologi sebagai opasitas homogen perifer, dengan

atau tanpa udara bronkogram. Volume lobar umumnya tidak berubah, tetapi dapat meningkat.

Konsolidasi biasanya basal dan soliter, tetapi dapat mempengaruhi lobus apapun. Penumonia

bundar, walaupun kurang umum dibandingkan pada anak – anak, dapat juga terjadi pada

orang dewasa dan ndapat menyerupai massa paru. Efusi parapneumonik cukup umum terjadi,

empiema lebih jarang.

Legionella pneumophila ditemukan pada 2 – 25% dewasa yang dirawat karena pneumonia.

Pencitraan pada presentasi awal bisa normal. Umumnya ada infiltrat fokal yang ditandai

buruk. Beberapa penelitian telah menunjukkan bayangan pola alveolar pada tahap awal

sampai dengan 81% pasien, bukan bayangan interstitial yang biasa diajarkan. Awalnya ada

infiltrat unilateral dan unifokal, meskipun pada presentasinya bisa multifokal. Kemudian ada

perkembangan yang cepat dari tampilan radiografi dengan infiltrat bilateral dan perubahan

konsolidatif berbentuk tambalan yang ber-progress dan menjadi konfluen. Ada dominasi zona

menengah dan ke bawah. Efusi pleura telah terlihat di lebih dari 50% pasien pada beberapa

studi. Opasifikasi groundglass umum terlihat pada CT, meskipun tampilan CT paling umum

adalah fokus peribronkovaskular yang berbatas tajam.

Tampilan radiografi tertinggal dibelakang gambaran klinis dari infeksi Legionella dan

kerusakan pada pencitraan terjadi terlepas dari perbaikan klinis. Tindak lanjut jangka

panjangtelah menunjukkan abnormalitas yang bertahan beberapa bulan kemudian : berbagai

abnormalitas yang lambat sembuh atau abnormalitas permanen terlihat. Karena kurangnya

korelasi, tingkat keparahan berdasarkan pencitraan tidak dapat digunakan untuk memprediksi

atau memonitor keparahan klinis.

Haemophilus influenza bertanggung jawab untuk sekitar 5 – 20% dari CAP dimana

organismenya bisa diidentifikasi. Ia juga merupakan penyebab penting dari infeksi

nosokomial. Secara radiologi, infeksi jenis ini umumnya tampak seperti bronkopneumonia,

tetapi jarang menunjukkan konsolidasi non-segmental yang mirip dengan streptokokus

pneumonia, atau dapat menampilkan pola kombinasi. Pola interstitial retikulonodular dalam

kombinasi dengan konsolidasi ruang udara terjadi pada 15 – 30% kasus.

Pneumonia Klebsiella pneumoniae adalah pneumonia ruang udara akut yang merupakan CAP

yang jarang terjadi. Biasanya, K. Pneumoniae menyebabkan pneumonia akut pada pria usia

50 tahun-an yang merupakan pecandu alkohol kronis. Faktor – faktor yang mempengaruhi

meningkatnya kerentanan pada pecandu alkohol termasuk depresi fungsi silia, penurunan

produksi surfaktan, berkurangnya migrasi netrofil dan gangguan fungsi makrofag. Faktor –

faktor lain seperti malnutrisi, aspirasi dan merokok yang berlebihan juga dapat berkontribusi

terhadap peningkatan insidens pneumonia. Fitur radiografi dari K. Pneumonia pada dasarnya

sama seperti streptococcus pneumonia – sebuah konsolidasi lobar parenkim homogen yang

mengandung bronkogram udara. Dibandingkan dengan pneumonia pneumokokal, Klebsiella

pneumonia memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengembangkan eksudat

inflamasi tebal, yang mengarah ke ekspansi lobar dengan penonjolan fisura interlobar, dan

kecenderungan yang lebih besar terhadap pembentukan abses.

Pneumonia karena Chlamydia pneumoniae dapat menghasilkan konsolidasi. Dalam

komparasi serangkaian temuan dari CT irisan tipis, ditemukan bahwa fitur dari pneumonia

klamidia mirip dengan pneumonia streptokokus dan mycoplasma, meskipun dilatasi jalan

napas dan penebalan bronkovaskular lebih umum pada pasien dengan pneumonia klamidia.

Ada banyak organisme yang dapat menyebabkan pneumonia pada anak – anak, tetapi yang

paling umum adalah virus saluran pernapasan dan S. Pneumoniae. Gambaran klinis dapat

menunjukkan kausanya : pirexia diatas 38,5oC dengan takipneu dan resesi menunjukkan

penyebab bakterial, sedangkan wheeezing, terutama pada anak – anak pra-sekolah,

menunjukkan penyebab virus. Pada anak yang lebih tua, pneumonia mycoplasma

dihubungkan dengan demam, sakit kepala dan mialgia, sedangkan pada neonatus, lengketnya

mata dihubungkan dengan pneumonia klamidia. Mayoritas anak – anak dengan pneumonia

dikelola dalam masyarakat, tetapi mereka dengan penyakit paru penyerta atau kelainan

jantung, terutama mereka yang berusi kurang dari 2 tahun, biasanya membutuhkan perawatan

di rumah sakit.

Infeksi dada berulang pada anak bisa dihubungkan dengan kondisi seperti fibrosis kistik,

aspirasi berulang, imunodefisiensi, diskinesia siliar primer atau lesi paru yang mendasarinya

seperti sequestrasi, malformasi kistik adenomatioid kongenital atau kista bronkogenik. Jika

terinhalasi, badan asing juga dapat terlihat seperti infeksi dada berulang jadi sangatlah

penting pada anak muda untuk memperoleh informasi sejarah tersedak, karena ini dapat

berhubugan dengan inhalasi badan asing.

Kebanyakan anak – anak tidak akan pernah datang ke rumah sakit dengan infeksi dada,

namun bagi mereka yang datang ke rumah sakit dan membutuhkan foto, radiografi thorax

adalah modalitas utama untuk penilaian. Follow up dari radiografi thorax biasanya tidak

diperlukan jika ada perubahan klinis kecuali jika ada alasan tertentu (misalnya untuk

mengecek peralihan dari pneumonia bundar; didiskusikan dibawah). USG dapat berguna

untuk menilai efusi parapneumonik dan dapat menunjukkan bagian – bagiannya dengan baik.

CT dengan dosisi radiasinya yang tinggi dilakukan untuk kasus – kasus pireksia tinggi yang

menetap dimana pneumonia gagal untuk membaik terlepas dari terapi medis yang adekuat,

untuk menilai komplikasi. Lebih jauh lagi, CT dapat mendeteksi penyebab yang mendasari

seperti kista paru kongenital, limfadenopati dan tumor.

Pneumonia bundar muncul terutama pada anak muda dan tampak sebagai opasitas bundar

pada radiografi thorax, yang mirip dengan metastasis. Karena alasan inilah follow up

radiografi setelah menyelesaikan satu siklus atibiotik, biasanya dilakukan untuk menghindari

investigasi yang tidak diperlukan dalam mencari tumor primer. Biasanya berupa lesi soliter

dan mempunyai predileksi pada segmen posterior dari lobus inferior dan lobus superior

kanan.

Pneumonia masa kanak – kanak yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus biasanya berat

dan dikaitkan dengan komplikasi eperti empiema, pneumatokel dan pneumothorax. Sejak

tahun 2002 bentuk pneumonia stafilokokus yang bahkan lebih virulen telah ditemukan,

terkait dengan racun Panton-Valentine Leukocidin (PVL). Tocin ini menyebabkan

perdarahan alveolar dan nekrosis dari septum interlobaris. Bentuk pneumonia ini berkembang

sangat cepat dalam hitungan hari, dari penyakit seperti flu menjadi pneumonia berat, dengan

demam tinggi, hipotensi, takikardi, sianosis, hemoptisis dan leukopeni, dan memiliki angka

kematian yang tinggi. Secara radiologi ada proses yang berkembang cepat dari pneumonia

kompleks yang mungkin berkembang menjadi sindrom distres pernapasan akut.