JURNAL RADIOLOGI

Pembimbing:

dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad

Disusun oleh:

Rizka Maulida Tasykuru Rizka Dhilla Feroh Kesuma T. Nur Ahlina Damayanti

0920221173 0920221175 0920221182 0920221183

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA SMF ILMU RADIOLOGI RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2010

LEMBAR PENGESAHAN

Jurnal Radiologi dengan judul : A Case of Vasa Previa Diagnosed Prenatally, and Review of The Literature

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSUD Prof.dr. Margono Soekarjo Purwokerto Disusun oleh:

1. 2. 3. 4.

Rizka Maulida Tasykuru Rizka Dhilla Feroh Kesuma T. Nur Ahlina Damayanti

0920221173 0920221175 0920221182 0920221183

Purwokerto, November 2011

Pembimbing :

dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad

SMF RADIOLOGI RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 20112

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas rahmat dan ridho-Nya penulis dapat menyelesaikan jurnal Radiologi dengan judul A Case of Vasa Previa Diagnosed Prenatally, and Review of The Literature. Jurnal ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan keaniteraan klinik di sub bagian Ilmu Radiologi. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan dorongan dari semua staf pendidik dan semua pihak yang terkait didalamnya, maka jurnal ini tidak dapat terselesaikan. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan rasa terimakasih kepada dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Untuk itu penulismengimbau para pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan jurnal ini. Penulis berharap jurnal ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Purwokerto, November 2011

Penulis

3

Kasus vasa previa yang didiagnosis sebelum lahir, dan review literatur

Atsushi Komatsu, Shiro Kozuma, Shiro Yoshida, Hironobu Hyodo, Takahiro Yamashita, Yoshimasa Kamei, Tomoyuki Fujii, Yuji Taketani Diterima: 9 Juni 2010 / Desetujui: 17 Agustus 2010 / Diterbitkan online: 30 Oktober 2010 _ The Japan Society of Ultrasonics di Kedokteran 2010

Abstrak: Tingkat kematian perinatal vasa previa tinggi jika tidak didiagnosis sebelum kelahiran. Dalam laporan ini dibahas kasus vasa previa yang didiagnosis sebelum melahirkan. Perdarahan antepartum pada masa kehamilan 24 minggu dilakukan penyelidikan dekat serviks uterus, internal os, dan plasenta. Kami mendeteksi plasenta yang letaknya rendah bilobed dengan memasukkan tali pusat di segmen bawah uterus. Selanjutnya, salah satu pembuluh penghubung dari plasenta bilobed langsung melewati di atas os internal. Vasa previa dicurigai dan dikonfirmasi dengan warna Doppler dan MRI. Janin itu dilahirkan secara tak terduga oleh bedah caesar yang direncanakan pada 38 minggu kehamilan. Ini harus dipertimbangkan bahwa plasenta previa (termasuk plasenta letak rendah), bilobed plasenta, dan tali pusat penyisipan di segmen bawah uterus berhubungan dengan risiko tinggi vasa previa. USG screening untuk penyisipan kabel dan plasenta sekitar os interna memungkinkan deteksi efisien dan vasa previa tertentu.

Kata kunci: Vasa previa , lobed plasenta, USG transvaginal

4

Pendahuluan Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah yang menembus melintasi membran yang terletak di segmen bawah uterus di bagian terbawah janin. Prevalensi vasa previa adalah sekitar 1 dalam 2500 kelahiran.1 Pasien dengan peningkatan risiko vasa previa meliputi: Mereka dengan trimester kedua dataran rendah plasenta atau plasenta previa bahkan jika itu telah diselesaikan; Kehamilan setelah penggunaan teknologi bantuan reproduksi, dan pasien dengan plasenta lobus bilobed dan succenturiate di segmen bawah uterus.2-5 Vasa previa adalah komplikasi penting dalam obstetri, angka kematian perinatal yang terkait telah dilaporkan sebagai tinggi 52-66%.6-8 Tingkat kematian janin yang tinggi ini mungkin karena beberapa faktor. Pembuluh darah janin, yang biasanya dilindungi oleh Wharton jelly dalam tali pusat, tidak terdapat dalam vasa previa. Pembuluh darah secara kuat menempel pada membrane khorionik di atasnya, yang pada saat pecahnya baik spontan atau buatan dapat menyebabkan robeknya pembuluh yg mendasarinya. Selanjutnya, perdarahan karena vasa previa cepat fatal karena perdarahan dari janin, yang hanya memiliki volume sirkulasi kecil. Untuk mencegah terjadinya komplikasi ini, seseorang harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi ketika mengelola perempuan dengan perdarahan antepartum sehingga kehamilan yang terkena dapat dideteksi dini. Atau, hasil janin yang baik dapat diharapkan jika kondisi ini didiagnosis dan janin disampaikan sebelum timbulnya perdarahan. Kami di sini menyajikan sebuah kasus vasa previa di mana USG transvaginal rutinitas mengungkapkan plasenta letak rendah dengan vasa previa tetapi tidak terdeteksi sampai pemeriksaan ultrasound pada servik uterus segmen bawah rahim dan diulang.

5

Kasus

Seorang wanita berusia 42 tahun, gravida 3 para 1. Pada kehamilan ketiga ini berjalan dengan baik hingga awal trimester kedua. Pada pemeriksaan USG transvaginal yang dilakukan secara rutin disarankan menunjukkan plasenta letak rendah pada usia kehamilan 22 minggu. Lalu

pemeriksaan lebih lanjut untuk beberapa minggu kemudian. Wanita tersebut

mengalami perdarahan pervaginam yang sedikit pada usia kehamilan 24 minggu. Pada beberapa pemeriksaan termasuk USG transvaginal menunjukkan tidak ada kelainan selain plasenta letak rendah. Pada pemeriksaan USG transvaginal ulang menunjukkan tali pusat masuk ke dalam segmen bawah uterus dan pembuluh darah berjalan melalui ostium interna. Selanjutnya, salah satu pembuluh darah dari plasenta biloba berjalan tepat di atas ostium interna. Vasa previa dapat dilihat pada perwarnaan Doppler (Gambar 1,2). Pada pemeriksaan MRI menunjukkan plasenta biloba dan pembuluh darah berjalan di daerah ostium interna (Gambar 3,4). Karena perdarahan akan terjadi sangat banyak, maka dipersiapkan darah untuk transfusi darah sebelum operasi. Janin dilahirkan melalui operasi Sectio Cesarean pada usia kehamilan 38 minggu. Pada operasi yang dilakukan kehilangan darah yang terjadi sebanyak 870 ml (termasuk volume cairan amnion). Pasien mendapatkan transfusi darah. Bayi yang dilahirkan adalah seorang laki-laki dengan BB 3174 gram dengan skor APGAR 9/9. Tidak dilakukan resusitasi dan tidak ada komplikasi pada bayi. Pada pemeriksaan menunjukkan lobus plasenta dan pembuluh darah menyatu satu dengan lainnya. Penyatuan ini mempertemukan pembuluh darah dengan lapisan membran janin pada ostium interna. (Gambar 5).

6

Gambar 1. Visualisasi pembuluh darah pada ostium interna menggunakan Doppler

Gambar 2. Biloba plasenta dan pembuluh darah bersatu dengan lobus. Tanda panah menunjukkan ostium interna7

Gambar 3. Plasenta Biloba

Gambar 4. Pembuluh darah pada segmen bawah uterus.

8

Gambar 5. Plasenta biloba dan pembuluh darah di antara lobus.

Diskusi

Vasa previa adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah umbilicus tidak disokong oleh tali pusat atau jaringan plasenta, melewati membrane fetus pada segmen bawah uterus di atas serviks.5 Angka kejadian dilaporkan mengalami perubahan dari 1 dari 1275 menjadi 1 dari 5000.9,10 Vasa previa biasanya dihubungkan dengan insersi velamentosa tali pusat, dua plasenta, plasenta suksenturiata. Pada kasus insersi velamnetosa tali pusat dengan plasenta di segmen bawah uterus, insidensi vasa previa dilaporkan 1 dari 50.10 Ada tiga teori mengenai insersi velamentosa tali usat dan vasa previa 11: 1. Awalnya, pembuluh darah tali pusat berimplantasi pada desidua basalis, tetapi pertumbuhan dan perkembangan fetus dan plasenta menjadi tidak adekuat. 2. Pada insersi velamentosa, bagian yang kaya akan vaskularisasi mengalir ke desidua basalis, tempat perkembangan plasenta selanjutnya, menghasilkan pembuluh darah yang meluas ke tepi palsenta.

9

3. Sempitnya luas dari intrauterine atau terbatasnya gerakan janin mengakibatkan morfologi fetus dan plasenta menjadi abnormal. Insersi velamentosa tali pusat merupakan prasyarat dari vasa previa.12 Angka kejadian vasa previa dilaporkan meningkat menjadi 1 dari 202 setelah IVF dibandingkan dengan 1 dari 2200 kehamilan non IVF, dengan rasio 7.75.3,5,13 Faktor risiko vasa previa termasuk trimester kedua palsenta previa, dengan Odd Rasio (OR) 22.86, dan plasenta biloba dan suksenturiata, dengan OR 22.11.5

Telah dilaporkan risiko dari vasa previa dapat

dihubungkan dengan anomali seperti anomali ginjal, spina bifida, satu arteri umbilikalis exomfalo, prematuritas, perdarahan antepartum, dan pertumbuhan janin terhambat.5 Namun, dilaporkan hanya sembilan kasus vasa previa dan bukan sebuah studi kasus kontrol, jadi tidak ada hubungan antara kejadian vasa previa dengan anomali fetal. Sebelum meluasnya penggunaan USG transvaginal, Vasa previa diketahui dengan adanya ruptur pembuluh darah saat amniotomi, ruptur pembuluh darah sebelum rupturnya membran, rupturnya pembuluh darah setelah rupturnya membran, kompresi pembuluh darah, dan terabanya pembuluh darah pada periksa dalam. Idealnya sekarang vasa previa harus dapat terdeteksi dengan USG transvaginal dan Doppler sebelum terjadinya perdarahan. Akan tetapi vasa previa masih paling sering ditemukan saat rupturnya membran. Perdarahan sering dikaitkan dengan dengan adanya plasenta previa atau abruption plasenta. Perdarahan yang mencapai 100 ml dapat menyebabkan syok dan kematian pada janin. Deselerasi pada denyut jantung janin juga dapat terjadi akibat adanya kompresi tali pusat akibat insersi velamentosa, yang jika terjadi dalam waktu yang lama dapat meyebabkan asfiksia pada janin dan kematian. Denyut jantung janin yang berbentuk sinusoid dapat menjadi tanda akhir selama perdarahan pada janin. Diagnosis antenatal vasa previa dapat dilakukan dengan USG, MRI, amnioskopi, perabaan pembuluh darah pada saat periksa dalam, dan identifikasi darah janin pada darah yang ada di vagina saat melahirkan. Insersi velamentosa tali pusat yang dekat dengan servik dapat di diagnosis saat antenatal dengan USG transvaginal. Pada wanita dengan risiko tinggi, USG transvaginal dengan Doppler dapat rutin digunakan pada trimester kedua untuk mendeteksi adanya vasa previa. Insersi tali pusat dengan plasenta dapat di identifikasi 99% pada pemeriksaan USG di minggu ke 18-20. Kriteria diagnosis vasa previa dengan menggunakan USG transvaginal adalah dengan ditemukan adanya daerah linear yang sonolucent di atas ostium10

uteri internadengan tiak adanya Wharton jelly. Ketika menggunakan Doppler dapat dilihat aliran darah yang melewati pembuluh darah., dan bentuk gelombang Doppler adalah tipikal dengan tali bentuk gelombang tali pusat. Karena bentuk normal yang melingkar dari tali pusat dapat di salah artikan sebagai vasa previa, penting untuk memastikan pembuluh darah tidak berpindah dengan adanya pergerakan dari ibu. Visualisasi vasa previa mungkin susah jika dengan USG transvagina saja. Pembuluh darah janin dapat bergerak ke yang tidak diinginkan dengan sudut insonasi 90 0 dengan transducer yang terfiksasi secara relatif. Jika visualisasi transvaginal dengan Doppler tidak mungkin, maka rute transabdominal dapat menghasilkan sudut insonasi (insonasi: terpaprtnya jaringan terhadap gelombang ultrasound) yang lebih diinginkan. Dengan kata lain hanya dengan kombinasi penggunaan USG transabdominal dan transvaginal dapat dimengetahui tipe plasenta, situasi plasenta, dan insersi dari tali pusat. Adanya amnion yang dilalui oleh pembuluh darah bayi mungkin hanya dapat diketahui jika menggunakan pendekatan kombinasi. Dan kondisi kehamilan dengan varicosities dari pembuluh darah uterus dapat disalah artikan sebagai pembuluh darah plasenta aberrant. Pada kasus ini lokalisasi langsung dengan menggunakan pendekatan kombinasi dapat mencegah kesalahan diagnosis dari vasa previa. Dalam uji coba prospektif, dengan sensitivitas 100%, spesifitas 99,8%, nilai prediksi positif 83%, dan nilai prediksi negatif 100%, telah dilaporkan menggunakan pendekatan ini untuk mendiagnosa insersi velamentosa dari plasenta.19 Dalam serangkaian 12069 kehamilan disaring, Baulies et al.5 mampu mendiagnosa sampai dengan 78% dari kejaian vasa previa pada wanita hamil tanpa gejala antenatal, yang merupakan waktu yang ideal untuk mengurangi risiko perdarahan janin dan kematian.1 Meskipun vasa previa dapat didiagnosis antenatal, kesalahan diagnosis mungkin terjadi bahkan ketika USG dilakukan dalam keadaan terbaik di pusat pelayanan tersier. Penting untuk dicatat bahwa dalam 89% kasus vasa previa, salah satu faktor risiko berikut hadir: plasenta previa, plasenta yang letaknya rendah, dan plasenta lobus ganda (bilobus) atau succenturiate plasenta.24 Dalam semua kasus yang didiagnosis antenatal, Seksio sesaria elektif yang dilakukan sebelum onset persalinan dapat menghasilkan bayi sehat hidup.25 Dalam salah satu studi yang paling penting oleh Oyelese et al.26, 155 kasus vasa previa dipelajari.2 Sebuah perbandingan wanita yang didiagnosis antenatal dan mereka yang tidak menunjukkan tingkat kelangsungan hidup masing-masing neonatal 97 dan 44%, dan tingkat11

transfusi darah neonatal 3,4 dan 58,5%, masing-masing. Para penulis menyimpulkan bahwa itu merupakan hal penting mengingat pentingnya diagnosis antenatal vasa previa, setiap pemeriksaan USG trimester kedua harus mengevaluasi penyisipan tali plasenta, juga, USG transvaginal harus sistematis dilakukan untuk semua wanita yang sedang hamil setelah IVF, karena mereka adalah kelompok di khususnya risiko tinggi vasa previa. Kelompok-kelompok lain yang berisiko termasuk mereka dengan penyisipan rendah atau velamentosa dari kabel plasenta, bilobate atau succenturiate plasenta, dan mereka yang memiliki perdarahan trimester ketiga vagina. Jika vasa previa dicurigai, warna Doppler harus digunakan untuk memfasilitasi diagnosis. Meskipun tidak mungkin untuk mendeteksi setiap kasus vasa previa, ultrasonografi antenatal dapat digunakan untuk mengidentifikasi beberapa wanita asimtomatik sebelum persalinan. Ketika teknis layak, evaluasi dari os internal harus dilakukan untuk wanita beresiko vasa previa. Diagnosis diferensial meliputi pemisahan chorioamniotic, tali pusat, sinus pembuluh darah plasenta marjinal, varises pembuluh darah uterus, dan selaput ketuban.27, 28 Dalam hal ini, USG transvaginal rutin mengungkapkan plasenta letak rendah tapi tidak bisa mendeteksi vasa previa. Kita dapat memeriksa vasa previa dengan investigasi yang diulang pada servik uterus segmen bawah rahim dan hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan ulang ketika seseorang bertemu dengan dataran rendah, plasenta bilobed dan penyisipan tali pusat ke segmen yang lebih rendah rahim. MRI adalah alat yang akurat dengan diagnosis antenatal vasa previa dapat dibuat29, 30

,

namun, itu adalah mahal dan tidak tersedia secara luas, dan dengan demikian, saat ini, bukanlah metode yang dapat digunakan dalam praktek kebidanan yang paling vasa previa untuk mendiagnosa. Vasa previa diagnosis harus dipertimbangkan dalam hal perdarahan vagina yang terjadi pada pecahnya membran. Temuan seiring kelainan denyut jantung janin, khususnya pola sinusoidal, sangat sugestif dari vasa previa. Konfirmasi harus dicari dengan menilai asal pendarahan vagina melalui Apt, Kleihauer-Betke tes, atau tes lainnya (Ogita, Londersloot). Namun, biasanya ada waktu untuk menunggu hasil tes sebelum melakukan suatu bedah caesar darurat.

12

Kesimpulan

Meskipun vasa previa adalah suatu kondisi yang jarang, mungkin memiliki konsekuensi bencana. Dalam hal ini, diagnosis antenatal vasa previa dengan cara USG memiliki efek menguntungkan pada prognosis. Jika plasenta ditemukan menjadi penempelan letak rendah pada pemeriksaan USG trimester rutin kedua, evaluasi lebih lanjut untuk penyisipan tali plasenta harus dilakukan. USG transvaginal dapat dipertimbangkan untuk semua wanita berisiko tinggi vasa previa, termasuk mereka dengan penyisipan rendah atau velamentosa dari perdarahan tali pusat, atau plasenta bilobate succenturiate, atau vagina, dalam rangka untuk mengevaluasi serviks os interna. Jika vasa previa dicurigai, transvaginal USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk memfasilitasi diagnosis. Ketika vasa previa didiagnosis antenatal, suatu bedah caesar elektif harus ditawarkan sebelum onset persalinan.

13

Daftar Pustaka

1. Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. Association of vasa previa at delivery with a history of second-trimester placenta previa. Obstet Gynecol Survey. 2004;59:245. 2. Lee W, Lee VL, Kirk JS, et al. Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, clinical outcome. Obstet Gynecol. 2000;95: 572. 3. Oyelese Y, Spong C, Fernandez MA, McLaren RA. Second trimester low-lying placenta, in vitro fertilization? Exclude vasa previa. J Matern Fetal Med. 2000;9:3702. 4. Schachter M, Tovbin Y, Arieli S, et al. In vitro fertilization is a risk factor for vasa previa. ertil Steril. 2002;78:642. 5. Baulies S, Maiz N, Munoz A, et al. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa praevia, analysis of risk factors. Prenat Diagn. 2007;27:595. 6. Evans GM. Vasa praevia. Br Med J. 1952;2:1243. 7. Kouyoumdjian A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol. 1980; 56:73742. 8. Rucker MP, Tureman GR. Vasa previa. Va Med Mon. 1952;72: 2027. 9. Heckel S, Weber P, Dellenbach P. Benckisers hemorrhage. 2 case reports and a review of the literature (article in French). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1993;22:18490. 10. Paavonen J, Jouttunpaa K, Kangasluoma P, Aro P, Heinonen PK. Velamentous insertion of the umbilical cord and vasa previa. Int J Gynecol Obstet. 1984;22:20711. 11. Gagnon R, Morin L, Bly S, Butt K, Cargil YM, Denis N, Hietala- Coyle MA, Lim KI, Ouellet A, Racicot MH, Salem S, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF, Farine D, Grabowska K, Menticoglou S, Mundle W, Murphy-Kaulbeck L, Ouellet A, Pressey T, Roggensack A, Diagnostic Imaging Committee, Maternal Fetal Medicine Committee. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: guidelines for the management of vasa previa. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108(1):859. 12. Stafford IP, Neumann DE, Jarrell H. Abnormal placental structure and vasa previa: confirmation of the relationship. J Ultrasound Med. 2004;23:15212. 13. Al-Khaduri M, Kadoch IJ, Couturier B, Dube J, Lapensee L, Bissonnette F. Vasa praevia after IVF: should there be guidelines? Report of two cases and literature review. Reprod Biomed Online. 2007;14:3724.14

14. Duenhoelter JH. Survival of twins after acute fetal hemorrhage from ruptured vasa previa. Obstet Gynecol. 1989;73:8667. 15. Lubin B. Neonatal anaemia secondary to blood loss. Clin Haematol. 1978;7:1934. 16. Cordero DR, Helfgott AW, Landy HJ, Reik RF, Medina C, OSullivan MJ. A non hemorrhagic manifestation of vasa previa: a clinicopathologic case report. Obstet Gynecol. 1993;82: 698700. 17. Kruitwagen RF, Nijhuis JG. Ruptured vasa praevia indicated by a sinusoidal fetal heart rate pattern: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991;39:14750. 18. Pun TC, Ng JC. Vasa praeviaantepartum haemorrhage with sinusoidal fetal heart pattern. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1987;27:689. 19. Sepulveda W, Rojas I, Robert JA, Schnapp C, Alcalde JL. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:5649. 20. Nomiyama M, Toyota Y, Kawano H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 12:4269. 21. Canterino JC, Mondestin-Sorrentino M, Muench MV, Feld S, Baum JD, Fernandez CO. Vasa previa: prenatal diagnosis and evaluation with 3-dimensional sonography and power angiography. J Ultrasound Med. 2005;24:7214. 22. Baschat AA, Gembruch U. Ante- and intrapartum diagnosis of vasa praevia in singleton pregnancies by colour coded Doppler sonography. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;79:1925. 23. Sherer DM, Anyaegbunam A. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord: a review. Part II. Obstet Gynecol Surv. 1997;52:51523. 24. Lijoi AF, Brady J. Vasa previa diagnosis and management. J Am Board Fam Pract. 2003;16:5438. 25. Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv. 1999;54:13845. 26. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol. 2004;103:93742.

15

27. ly-Jones E, Hollingsworth J, Sepulveda W. Vasa praevia: second trimester diagnosis using colour flow imaging. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:2846. 28. Clerici G, Burnelli L, Lauro V, Pilu GL, Di Renzo GC. Prenatal diagnosis of vasa previa presenting as amniotic band. A not so innocent amniotic band. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7: 613. 29. Oyelese Y, Jha RC, Moxley MD, Collea JV, Queenan JT. Magnetic resonance imaging of vasa praevia. BJOG. 2003;110: 11278. 30. Nimmo MJ, Kinsella D, Andrews HS. MRI in pregnancy: the diagnosis of vasa previa by magnetic resonance imaging. Bristol Med Chir J. 1988;103:12.

16