Gastrointestinal Perforation: Ultrasonographic DiagnosisFF Coppolino1, G Gatta2, G Di Grezia2*, A Reginelli2, F Iacobellis2, G Vallone3, M Giganti4, EA Genovese5

Abstrak Perforasi saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor iatrogenik, benda asing atau neoplasma, proses pembedahan bedah. Ultrasonografi dapat berguna sebagai tes diagnostik awal untuk menentukan pneumoperitoneum.Tanda sonografi utama perforasi adalah udara bebas diintraperitoneal, mengakibatkan peningkatan echogenicity, garis peritoneal dikaitkan dengan beberapa artefak dan karakteristik penampilan komet dan ekor.Perforasi saluran cerna paling baik dideteksi menggunakan probe linear di kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen, di ruang prehepatic. Tanda Langsung perforasi terdeteksi, terutama jika berhubungan dengan kelainan sonografi lain. Tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau pengumpulan cairan lokal, penebalan dinding usus atau berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus. Keefektifan sangat bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal. Beberapa pasien mungkin kurang kooperatif dan sering bergerak ketika dilakukan pemeriksaan, sonografi juga sulit pada pasien obesitas dan orang yang memiliki emfisema subkutan. Meskipun CT Scan lebih akurasi dalam mendeteksi perforasi, USG mungkin sangat berguna pada kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil

Latar belakangPerforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum dari udara bebas diintraperitoneal. Deteksi dini sangat penting untuk mendiagnosis kondisi yang mengancam jiwa pada pasien dengan akut abdomen. Perforasi saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor iatrogenik , benda asing atau neoplasma ), sebagian besar perforasi ini adalah kondisi darurat yang memerlukan deteksi dini dan pengobatan bedah yang tepat waktu.

Pengobatan untuk perforasi gastrointestinal adalah operasi.Endoskopi, laparoskopi dan prosedur laparoskopi lebih sering dilakukan dibandingkan dengan laparotomi konvensional. Apabila tidak terdapat tanda dan gejala peritonitis umum dan perforasi aman, maka perforasi ulkus duodenum dapat diobati dengan prosedur non bedah. Hal ini penting untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk manajemen yang tepat dan perencanaan bedah. Diagnosis klinis dari perforasi saluran pencernaan sulit karena gejala yang muncul mungkin tidak spesifik.

Subyek Dan metode Sebuah MEDLINE dan PubMed pencarian dilakukan untuk jurnal sebelum Maret 2013 dengan 'ultrasonografi dan' istilah utama MESH perforasi '.

HasilRadiologi AnatomiPerforasi gastrointestinal atas dan bawah dapat dibedakan dari struktur mesokolon transversal seperti rongga peritoneal , biasanya dibagi ke dalam kompartemen supra dan inframesocolic. Selanjutnya, perforasi duodenum atau gaster akan menghasilkan gas kompartemen supramesocolic dan distal yang kecil serta perforasi usus besar pada kompartemen gas diinframesocolic. Bagian dari saluran pencernaan, seperti gaster, bagian pertama dari duodenum ( 5 cm ), jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon transversal , kolon sigmoid dan rektum ketiga atas merupakan rongga intraperitoneal. Bagian kedua dan ketiga duodenum, colon asenden dan desenden dan ketiga tengah rektum adalah retroperitoneal.

Tanda-tanda Free gas pada gambaran radiologi.Adanya free gas di ruang intraperitoneal menunjukkan perforasi usus. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml gas dapat dideteksi di bawah hemidiaphragma kanan. Berbagai deskripsi radiologi digunakan untuk distribusi free gas di ruang intraperitoneal. Tanda Rigler (gas dikedua sisi usus), tanda football (gas peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di kuadran kanan atas ( gas mengumpul dianterior hati) dan tanda segitiga (pocket gas segitiga antara loop ketiga dari usus).1, 2Tanda yang paling relevan di CT adalah "tanda ligamentum teres" (gambaran gas bebas di fisura dan ligamentum teres intrahepatik, gambaran ini karena perforasi duodenum atau gaster. Gambaran gas bebas di periportal menunjukkan menunjukkan perforasi saluran cerna atas dan " tanda ligamen falsiforme " (gambaran gas bebas di garis tengah ligamen falsiforme) merupaka karakteristik dari perforasi saluran pencernaan proksimal.3, 4Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi sejumlah kecil udara bebas intraperitoneal5 , pencitra mungkin tidak mendeteksi pneumoperitoneum atau retroperitoneum pada sampai dengan 49 % dari pasien6 , di samping itu , banyak pasien dengan nyeri perut akut tidak tahan untuk memiliki rontgen dada , sehingga decubitus perut x - ray biasanya digunakan.7Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dianggap sebagai perpanjangan dari pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri perut yang tidak terdiagnosis, termasuk perforasi gastrointestinal okultisme yang tidak terdiagnosis sebelumnya 9, diferensiasi antara gas bebas intraperitoneal dan gas intraluminal usus sulit karena beberapa artefak refleksi dan bayangan kotor. USG mungkin sangat berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil. Pasien sakit perut di instalasi gawat darurat. Meskipun penyebab umum sakit perut akut usus buntu akut, diverticulitis, cholecystits dan obstruksi usus, pada beberapa kondisi dapat menyebabkan sakit perut akut termasuk viskus berlubang ( sekitar 1 % ) dan iskemia usus. Kejadian perforasi ulkus peptikum sekarang berkurang karena ketersediaan terapi medis yang memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami perforasi bebas karena divertikulitis akut. Di instalasi gawat darurat, diagnosis yang akurat dapat ditegakkan berdasarkan riwayat medis , pemeriksaan fisik dan temuan uji laboratorium hanya sebagian kecil pasien.Manifestasi klinis dari berbagai penyebab sakit perut akut biasanya tidak mudah, selain gejala variabel mekanisme yang mendasari, perut kaku biasanya hadir 9, 10. Untuk perawatan yang tepat , dibutuhkan sarana diagnostik yang memungkinkan dokter untuk membedakan antara berbagai penyebab sakit perut akut, dan ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini . Hal ini banyak tersedia dan mudah diakses di instalasi gawat darurat, pemeriksaan dinamis yang dapat mengungkapkan ada atau tidaknya peristaltik dan menggambarkan aliran darah. Jika tidak, keuntungan utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan AS, adalah dapat menggambarkan situs perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari kesulitan dalam mendeteksi perforasi pada ultrasonografi, dapat didiagnosis pada pasien terlentang , adiacent ke dinding perut , ahli radiologi mengidentifikasi garis echogenic atau bintik-bintik dengan komet - ekor artefak gema.11, 12

Beberapa penulis menunjukkan bahwa AS memiliki sensitivitas lebih rendah dari radiografi ( 76 % dan 92 % , masing-masing) 13 dan harus digunakan dalam kasus-kasus tertentu saja. Namun, dalam literatur beberapa penulis menunjukkan bahwa ultrasonografi memiliki akurasi yang lebih besar ( 90 % dan 77 % ) jika dibandingkan dengan x - ray (sensitivitas 93 % dan 79 %) dan USG yang merupakan modalitas diagnostik yang berguna ketika x - rays tidak mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien dengan dugaan perforasi 14, 15. Selain itu, beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna tidak hanya diagnosis saja, namun penyebab pneumoperitoneum juga dapat terdeteksi 5. Namun demikian , proses deteksi masih sulit dilakukan bahkan oleh sonogram berpengalaman 16 terutama karena adanya udara intraperitoneal luar lumen usus tidak biasa dan bisa salah untuk udara intralumen usus .

Penampilan sonografi intraperitoneal hasil udara berbentuk hamburan bebas dari gelombang ultrasound pada antarmuka jaringan lunak dan udara yang disertai dengan gema dari gelombang antara transduser dan udara (Gambar 1). Hal ini menyebabkan peningkatan echogenicity garis peritoneal dikaitkan dengan beberapa artefak refleksi dan karakteristik penampilan komet - ekor yang dapat diubah dengan mengubah posisi pasien. Sebaliknya, gas intraluminal usus terlihat lebih dangkal. Apabila jumlah udara sedikit artefak gema tidak dapat dilihat, sedangkan pada pneumoperitoneum luas ditemukan gema pre - hepatic dengan fenomena bayangan suara dapat mengaburkan organ-organ perut yang mendasari 17. Tanda langsung, kumpulan gas lokal seperti yang berkaitan dengan perforasi usus, mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lain, yang disebut tanda-tanda tidak langsung ( menebal usus lingkaran dan gelembung udara dalam cairan asites atau dalam pengumpulan cairan lokal, usus atau kandung empedu menebal wall berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus) (Gambar2) 18. Transduser array linier (10 - 12MHz) lebih sensitif daripada standar transduser perut lengkung ( 2 - 5MHz ) untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal karena lebih luas ukuran dekat - diajukan dan karena resolusi unggul di dekat diajukan di mana udara biasanya terakumulasi. Pasien harus terlebih dahulu dipindai dalam posisi terlentang berkonsentrasi pada garis tengah dan kuadran kanan atas , maka dalam dekubitus lateral kiri dan posisi rawan 5, 12, meskipun tampaknya tidak praktis untuk pasien yang tidak kooperatif , pasien tertekan atau pasien akut 8. Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik untuk pemeriksaan USG abdomen terlentang dengan dada sedikit lebih tinggi ( 10-20o ) dan bahwa posisi tengkurap optimal berada di area epigastrium paramedian tepat di arah longitudinal 18. Udara bebas intraperitoneal yang terbaik terdeteksi dalam kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen , di ruang prehepatic , adanya udara menyebabkan peningkatan strip peritoneal dan bergerak ketika perubahan posisi pasien , terutama di situs abnormal seperti bersama dengan fissure dari ligamentum teres , harus meningkatkan kecurigaan dari udara bebas intraperitoneal , gas sementara intraluminal dapat dilihat dalam loop usus terlihat memiliki peristaltik dan ketebalan dinding yang normal 16. Kemungkinan untuk mengamati gerak sonografi berulang kali terbukti menentukan bagi diagnosis tertentu udara bebas ( pergeseran udara di bawah gerakan pasien dan imobilitas refleks gas bawah respirasi ). Sebuah langkah yang diamati antara udara di sinus kostofrenikus dan refleks gas perut dianggap menjadi tanda sonografi tambahan 17. Di kanan sonogram kuadran yang dibuat selama inspirasi dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih paru-paru saat inspirasi, tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah selama ekspirasi.

Dalam kasus pneumoretroperitoneum disebabkan oleh perforasi retroperitoneal adalah mungkin untuk mendeteksi juga udara di sekitar duodenum dan kepala pankreas dan terutama ventral ke kapal perut besar yang dapat menyebabkan gambar kapal " hilang" 15, 16. Karahan memperkenalkan metode baru untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal , yaitu Manuver Scissor . Manuver Scissor dilakukan dengan cara melepaskan sedikit tekanan ke dinding perut dengan bagian ekor dari probe linear -array berorientasi parasagittally , manuver ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk meningkatkan hasil diagnostik sonografi 17. Pemeriksaan secara mendalam difokuskan untuk mengetahui penyebab peritonitis akibat perforasi lambung atau ulkus duodenum , perforasi usus buntu, divertikulitis , dapat ditemukan penebalan dinding , akumulasi cairan , massa inflamasi , penebalan kandung empedu 11, hyperechogenicity anterior jaringan extrarenal ( tanda ginjal kulit ) 13, 15 dan gas intraperitoneal bebas terbatas pada fisura ligamentum teres (Gambar 3).Perforasi saluran cerna dapat dicurigai pada pasien dengan riwayat ulserasi, yang datang dengan nyeri akut dan dinding perut kaku, tapi temuan radiologi dalam kasus ini mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis klinis. Cairan bebas intraperitoneal dan atau berkurangnya peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi saluran cerna (Gambar 4). Ultrasonografi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan bukti intraperitoneal cairan bebas 14. USG juga dapat mendeteksi lesi tidak teratur hypoechoic terus menerus dengan suspek divertikula jejunum, kehadiran lemak hyperechoic peridiverticular, terkait dengan tanda-tanda AS udara ekstraluminal membangkitkan diagnosis diverticulitis jejunum proksimal 12, metastasis kelenjar getah bening mungkin terlihat pada perforasi saluran pencernaan oleh tumor 13. Sonografi mampu juga untuk mendeteksi perforasi ascaridial utama sebagai dua pasang garis paralel, mewakili Margin luar worm, mengapit garis sonolucent pusat, mewakili saluran pencernaannya. Hal ini dapat ditemukan juga dalam rongga peritoneal dan dalam beberapa loop dari usus kecil 15. Ujian dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan tingkat cairan - puing intraperitoneal pada pasien dengan dugaan necrotizing kolitis perforasi 14. Namun demikian , ujian ini memiliki perangkap sendiri . Hal ini sangat bergantung pada operator , beberapa mesin USG memiliki gambar berkualitas rendah yang mungkin tidak dapat mendeteksi udara bebas intraperitoneal. Lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan pemindaian berbagai daerah , sonografi juga sulit pada pasien obesitas dan dengan mereka yang memiliki emfisema subkutan 10, 12.

KesimpulanUSG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan untuk pasien dengan hasil ultrasonografi nondiagnostic. Kesimpulannya, dengan tidak adanya temuan langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum , pemeriksaan AS tidak begitu berguna untuk mendeteksi gas bebas, tapi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan intraperitoneal cairan bebas 11. Jika perforasi dicurigai , pasien biasanya mengalami perut MSCT , terutama karena USG tergantung pada operator, beberapa pasien kurang kooperatif , pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pasien obesitas dan pada mereka dengan emfisema subkutan , jika tidak dilakukan MSCT , khususnya setelah enam jam setelah gejala mulai , berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena memungkinkan deteksi bahkan jumlah kecil dari udara bebas di perut. 12

\DAFTAR PUSTAKA

1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R. Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am. 2008;5(4):75571. doi: 10.1016/j.rcl.2008.04.013.2. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R. Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin Ultrasound CT MR. 2012;5(4):30817. doi: 10.1053/j.sult.2012.01.016. 3. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, Losco M, Niccoli Asabella A, Fonio P, Moschetta M. Atypical appearance of pneumatosis intestinalis at multidetector CT. Recenti Prog Med. 2012;5(11):5425. 4. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA. Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI. Recenti Prog Med. 2012;5(11):4939. Peters JJ Pneumoperitoneum as an Aid in diagnosis. J Natl Med Assoc 1923 Jan; 15(1):33-5. 5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg. 1983;5(6):8303. doi: 10.1016/0002-9610(83)90353-7. 6. Hefny AF, Abu-Zidan FM. Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. J Emerg Trauma Shock. 2011;5(4):5113. 7. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR. 1999;5(5):125762. doi: 10.2214/ajr.173.5.10541100. 8. Catalano O, Grassi R, Rotondo A. Diagnosis of free air in the abdomen. Role of echography. Radiol med. 1994;5(5):6325. 9. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA. Role of multidetector CT in the evaluation of large bowel obstruction. Recenti Prog Med. 2012;5(11):48992. 10. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccol Asabella A, Di Maggio P, Fonio P, Losco M, Rubini G. Multidetector CT for the assessment of the groin region. Recenti Prog Med. 2012;5(11):4838. 11. Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG, Volterrani L. Diagnosis of acute mesenteric ischemia/infarction in the era of multislice CT. Recenti Prog Med. 2012;5(11):4357. 12. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca S. Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part I. Semin Ultrasound CT MR. 2012;5(4):3007. doi: 10.1053/j.sult.2012.01.011. 13. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang KJ, Chen WJ. Selective use ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med. 2002;5(6):6435. doi: 10.1111/j.1553-2712.2002.tb02307.x. 14. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, Lee CM, Lin SM. Sonographic demonstrated of free air in perforated petpic ulcers: comparison of sonography with radiography. J clin ultrasound. 1989;5(2):95100. doi: 10.1002/jcu.1870170205. 15. Chadha D, Kedar RP, Malde HM. Sonographic detection of pneumoperitoneum: an experimental and clinical study. Australas Radiol. 1993;5(2):1825. doi: 10.1111/j.1440-1673.1993.tb00046.x. 16. Seitz K, Reising KD. Ultrasound detection of free air in the abdominal cavity. Ultraschall Med. 1982;5(1):46. doi: 10.1055/s-2007-1010091. 17. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Cioffi A, Romano L, Rotondo A. Sixty-one consecutive patients with gastrointestinal perforation: comparison of conventional radiology, ultrasonography and computerized tomography, in terms of the timing of the study. Radiol Med. 1996;5(6):74755. 18. Grachenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M. Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury. 1999;5(3):1738. doi: 10.1016/S0020-1383(98)00248-4.