STATUS PENDERITA

Referat JurnalBERKURANGNYA IMUNITAS TERHADAP PERTUSIS SETELAH 5 DOSIS DTAP

Oleh :

Maya DiyaswariG99112094Pembimbing :

Prof. Dr. Harsono Salimo,dr,SpA (K)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

2013

ABSTRAKTUJUAN: Untuk menilai risiko timbulnya pertusis berdasarkan waktu sejak pemberian vaksinasi pada anak-anak di Minnesota dan Oregon yang menerima 5 dosis vaksin pertusis aselular (DTaP).METODE: Analisis kohort ini menginklusi anak-anak Minnesota dan Oregon yang lahir antara tahun 1998 dan 2003 yang mendapatkan 5 dosis DTaP tercatat dalam Sistem Informasi Imunisasi. Catatan imunisasi dan data surveilans pertusis dari seluruh negara bagian digabungkan.Insiden rate dan risk ratio pertusis dihitung selama 6 tahun setelah menerima dosis DTaP kelima.

HASIL : Kohort ini menginklusi 224.378 anak dari Minnesota dan 179.011 anak dari Oregon; masing-masing 458 dan 89 kasus pertusis diidentifikasi dari Minnesota dan Oregon. Incidence rate pertusis meningkat setiap tahun pada masa follow up; 15.6/100 000 (95% confidence interval [CI]:11.1-21.4) pada tahun 1 meningkat menjadi 138.4/100 000 (CI:113.3-166.9) pada tahun 6 di Minnesota; 6,2/100 000 (CI:3.3-10.6) pada tahun 1 meningkat menjadi 24.4/100 000 (CI: 15.0-37.8) pada tahun 6 di Oregon. Risk ratio meningkat dari 1.9 (CI: 1.3-2.9) pada tahun 2 menjadi 8.9 (CI:6.0-13.0) pada tahun 6 di Minnesota dan dari 1.3 (CI: 0.6-2.8) pada tahun 2 menjadi 4.0 (CI: 1.9-8.4) pada tahun 6 di Oregon.KESIMPULAN: Evaluasi ini melaporkan peningkatan yang terus-menerus dalam risiko pertusis pada tahun-tahun setelah selesainya seri 5 dosis DTaP.Peningkatan ini kemungkinan disebabkan berkurangnya imunitas dari vaksin DTaP.Melanjutkan pemantauan beban penyakit dan efektivitas vaksin pada anak-anak yang telah mendapat vaksinasi dalam beberapa tahun mendatang akan menjadi penting untuk menilai risiko yang sedang berlangsung sebagai kohort tambahan pada vaksinasi dengan vaksin pertusis aselular.Insiden pertusis telah meningkat di Amerika Serikat sejak tahun 1980-an meskipun dengan cakupan tinggi pemberian vaksin pertusis pada anak-anak. Vaksin pertusis whole-cell pertama kali diperkenalkan untuk digunakan secara luas di Amerika Serikat pada tahun 1940-an. Namun, kekhawatiran terhadap keamanan penggunaan vaksin whole-cell mendorong pengembangan dan lisensi dari vaksin pertusis aselular yang dikombinasikan dengan difteri dan tetanus toxoid (DTaP) untuk digunakan di Amerika States. DTaP direkomendasikan untuk dosis keempat dan kelima dari 5 dosis anak sejak tahun 1992 dan untuk semua dosis pada 1997. Risiko pertusis pada anak yang mendapat vaksinasi secara penuh dan durasi perlindungan dari seri DTaP yang diberikan pada 2, 4, 6, 15 hingga 18 bulan , dan 4 hingga 6 tahun belum dapat dijelaskan. Namun, imunitas setelah seri vaksinasi aselular umumnya dianggap dapat bertahan lama.

Meskipun bayi usia < 6 bulan terus berada pada risiko terbesar untuk penyakit yang parah dan kematian, pertusis dapat terjadi pada individu dari segala usia. Remaja menyumbangkan peningkatan beban kasus pertusis yang dilaporkan selama 1990-an dan awal 2000-an. Dengan pelaksanaan program vaksinasi tetanus toxoid-reduced diphteria toxoid-acelluler pertussis (TDaP) pada awal tahun 2005, beban penyakit pada remaja telah berkurang. Akhir-akhir ini, beban penyakit pada anak usia 7 10 tahun yang sebelumnya memiliki risiko rendah penyakit, telah meningkat. Dari 2007 hingga 2009, proporsi keseluruhan kasus pertusis pada usia 7-10 tahun yang dilaporkan meningkat hampir dua kali lipat dari 13% menjadi 23%.

Anak-anak yang baru saja menyelesaikan seri vaksin 5 dosis pada tahun 2005 merupakan kelompok kelahiran pertama yang menerima vaksin pertusis aselular untuk semua 5 dosis. Peningkatan kejadian pertusis pada kelompok usia ini dapat menunjukkan berkurangnya imunitas setelah dosis kelima pada anak-anak yang menerima vaksin aselular untuk semua dosisi vaksinasi anak dibandingkan dengan kohort anak-anak yang sebagian atau sepenuhnya divaksinasi dengan vaksin pertusis whole-cell. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai risiko pertusis berdasarkan waktu sejak pemberian vaksinasi pada anak-anak yang menerima seri lengkap vaksin pertusis aselular.

METODE

Kami membandingkan incidence rate dan risiko pertusis pada anak dari Minnesota dan Oregon yang lahir antara tanggal 1 Januari 1998 dan 31 Desember 2003 untuk masing-masing 6 tahun setelah selesainya seri DTaP 5-dosis. Kami juga membandingkan seluruh insiden pertusis pada semua umur dan insiden pada usia 7-10 tahun di Oregon dan Minnesota pada tahun 2000-2010 menggunakan data surveilans dari National Notifiable Diseases Surveilance System.

Lokasi yang berpartisipasi dipilih berdasarkan pada kualitas data surveilans pertusis seluruh negara bagian dan kemampuan Immunization Information Systems (IISs). Minnesota Department of Health dan Oregon Health Authority didukung oleh CDC melakukan peningkatan surveilans pertusis. Selanjutnya, Minnesota dan Oregon adalah 2 dari 8 situs penerima yang menerima dana melalui CDCs Sentinel Site Immunization Information Program untuk mencapai standar kualitas data yang lebih tinggi dalam IISS di negara bagian masing-masing (http:// www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/ kegiatan / sentinel-sites.htm).

Kasus Pertusis diidentifikasi dari surveilans seluruh negara bagian dan termasuk kasus pada anak usia 15 tahun dengan onset batuk sebelum 1 November 2010 di Minnesota dan sebelum 31 Desember 2010 di Oregon. Kasus diklasifikasikan menurut definisi kasus dan analisis dari Council of State and Territorial Epidemiologist. Kasus klinis didefinisikan sebagai batuk dengan durasi > 2 minggu dengan paroxysms, whoop inspirasi, atau muntah posttussive. Kasus yang dikonfirmasi didefinisikan dengan isolasi Bordetella pertussis dari kultur dengan batuk dengan berbagai durasi atau orang-orang yang memenuhi definisi kasus klinis yang positif oleh polymerase chain reaction (PCR) atau secara epidemiologi terkait dengan kasus yang dikonfirmasi laboratorium.

Data Imunisasi diperoleh dari IISs Minnesota dan Oregon. Dalam kedua database, semua semua anak yang lahir di negara bagian diupload ke dalam sistem dengan akte kelahiran. Data termasuk catatan imunisasi semua untuk anak yang lahir antara tanggal 1 Januari 1998 dan 31 Desember 2003. Data meliputi variabel demografis (jenis kelamin, ras, daerah, tanggal lahir, etnis), penyedia informasi (provider terdaftar dalam Vaksin untuk Anak-anak, jenis praktek), dan data vaksinasi (tanggal vaksinasi masing-masing, produsen vaksin, nomor lot) .

Catatan dari IISs dan data surveilans digabungkan dengan menggunakan algoritma pencocokan berdasarkan nama pertama dan terakhir, tanggal lahir, nama belakang ibu, alamat terakhir yang diketahui, dan daerah tempat tinggal. Catatan yang tidak cocok pada semua variabel secara individual ditinjau dan dicocokkan jika data tambahan dalam database IISs atau surveilan menunjukkan terdapatnya 2 catatan mewakili anak yang sama. Semua catatan yang cocok untuk kasus-kasus yang diidentifikasi di IISs ditetapkan pengenal yang unik, dan catatan imunisasi selain kasus ditambahkan kembali ke dalam dataset gabungan.

Kohort akhir menginklusi semua anak yang lahir antara tahun 1998 dan 2003 yang memiliki 5 dosis tercatat DTaP dengan dosis kelima yang diterima antara usia 4 dan 6 tahun. Analisis kami terbatas pada anak-anak sepenuhnya divaksinasi karena kami tidak dapat mengkonfirmasi nonreceipt dosis yang hilang IISS fromthe pada anak-anak yang memenuhi syarat. Anak-anak dikecualikan jika mereka menerima dosis DTaP sebelum 6 minggu anak age.We juga dikecualikan yang mengembangkan pertusis, 14 hari setelah menerima dosis DTaP kelima mereka untuk menghilangkan bias yang berhubungan dengan waktu yang cukup untuk mengembangkan respon kekebalan penuh.

Insiden tingkat pertusis dihitung untuk masing-masing 6 tahun setelah menerima dosis DTaP kelima, di mana penerimaan dosis kelima didefinisikan sebagai hari 0, yaitu, awal dari waktu follow-up. Tahun pertama adalah dari hari 0 sampai hari 365. Orang-waktu dinilai bulanan. Anggota kelompok disensor pada saat onset penyakit, ketika mereka mencapai November 1, 2010, di Minnesota atau 31 Desember 2010, di Oregon ("timed out"), pada tanggal penerimaan vaksin booster Tdap, atau ketika mereka mencapai akhir dari 6 tahun masa tindak lanjut dari waktu dosis DTaP terakhir mereka, mana yang datang lebih dulu. Tingkat insiden yang dihitung sebagai jumlah anak yang mengembangkan pertusis selama setiap tahun 1 sampai 6 dari tindak lanjut, dibagi dengan jumlah bulan dari orang-waktu disumbangkan oleh kelompok untuk tahun itu, dibagi 12, untuk memperkirakan tingkat kejadian rata-rata tahunan. Kami menghitung interval kepercayaan 95% (CI) memperkirakan di bawah distribusi prior Jeffrey untuk setiap estimate.14

Sebuah model log binomial digunakan untuk menghitung rasio risiko dan CI 95% sesuai untuk tahun 2 sampai 6 setelah dosis DTaP kelima, menggunakan tahun 1 sebagai kelompok rujukan. Semua analisa statistik dalam evaluasi ini dilakukan dengan menggunakan SAS, versi 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).HASILDari tahun 2000 sampai 2010, laporan keseluruhan kejadian pertusis berkisar antara 10,4 sampai 18,6 kasus per 100 000 penduduk di Minnesota dibandingkan dengan 3,2-7,5 kasus per 100 000 penduduk di Oregon. Minnesota berada di peringkat kuartil pertama negara dengan insiden pertusis pada tahun 2010, dan Oregon berada di kuartil ketiga. Pada tahun 2010, kejadian keseluruhan pertusis yang dilaporkan adalah 2,5 kali lebih tinggi di Minnesota daripada di Oregon. Kejadian pada anak usia 7 sampai 10 tahun di Minnesota meningkat lebih dari enam kali lipat dari tahun 2007 sampai 2009 (Gambar 1). Dari 2006 hingga 2010, kasus di antara usia 7 10 tahun juga naik di Oregon, tetapi di tingkat yang jauh lebih rendah. Dari tahun 2006 sampai 2010, Minnesota melaporkan 6,5 kali jumlah kasus pada usia 7 - sampai 10 tahun dibandingkan dengan Oregon. Sebanyak 432.613 dan 305.984 anak lahir antara tahun 1998 dan 2003 diidentifikasi IISs di Minnesota dan Oregon. Anak-anak, 224 378 (51,9%) anak-anak di Minnesota dan 179.011 (58,5%) anak di Oregon memiliki 5 dosis DTaP yang dicatat dengan dosis kelima yang diterima antara usia 4 dan 6 tahun. Dari sepenuhnya yang divaksinasi kohort, 458 dikonfirmasi kasus pertusis terjadi di Minnesota dan 89 kasus terjadi di Oregon dalam 6 tahun setelah menerima dosis DTaP kelima. Di antara anak-anak Minnesota dengan dosis 5 DTaP, 12%, 72%, dan 16% menerima kelima dosis DTaP pada usia 4, 5, dan 6 tahun, masing-masing, dibandingkan dengan 25%, 57%, dan 18%, masing-masing, di Oregon. Usia pada penerimaan dosis kelima tidak berbeda antara kasus dan bukan kasus di setiap negara, kita tidak dapat menilai ras dan etnis karena proporsi yang tinggi dari data yang hilang. produsen dan banyak jumlah informasi yang hilang sebagian besar tercatat 7 143 303 dosis DTaP diberikan di kedua negara. Di Minnesota, banyak jumlah dan produsen data yang hilang untuk 94% dan 94% dari dosis, masing-masing; di Oregon, 69% dari dosis yang hilang, dan produsen data yang hilang selama 71% dari dosis. Rasio risiko meningkat dari 1,9 (1,3-2,9) pada tahun 2-8,9 (6,0-13,0) pada tahun 6 di Minnesota, dan dari 1,3 (0,6-2,8) dalam 2 tahun, dengan 4,0 (1,9-8,4) tahun 6 di Oregon (Tabel 1). Di Minnesota, tingkat kejadian pertusis selama periode tindak lanjut berkisar antara 15,6 kasus per 100 000 penduduk (95% CI:11,1-21,4) pada tahun 1, ke 138,4 kasus per -100 000 penduduk (95% CI: 113,3-166,9) ada tahun 6 (Gambar 2). Di Oregon, tingkat kejadian berkisar dari 6.2 kasus per 100 000 Populasi (95% CI: 3,3-10,6) pada tahun 1 sampai 24,4 kasus per 100 000 penduduk (95% CI: 15,0-37,8) pada tahun 6 (Gambar 2).DISKUSIEvaluasi ini mengidentifikasi peningkatan tingkat kejadian dan rasio risiko dari laporan pertusis dalam 6 tahun setelah penerimaan dosis DTaP kelima, menunjukkan sangat berkurangnya dari vaksin yang diinduksi imunintas. Meskipun sangat berbeda tingkat pertusis di Minnesota dan Oregon selama periode penelitian, kecenderungan yang sama mengenai peningkatan ratio resiko yang diamati di kedua negara. Tingkat perlindungan segera setelah menyelesaikan seri DTaP anak menjadi tinggi, dengan vaksin postlicensure efektifitas diperkirakan mulai dari 88,7% menjadi 97% .15,16 Namun, penelitian terbaru serta penyelidikan kami menunjukkan bahwa perlindungan dari DTaP series mulai berkurang setelah vaksinasi, berkontribusi pada akumulasi individu yang divaksin yang masih rentan terhadap penyakit.15,17-19 Dengan asumsi tingkat serangan konstan pertusis di seluruh kelompok usia, pertumbuhan pada kumpulan orang yang rentan ini membantu menjelaskan munculnya beban peningkatan penyakit di antara usia 7 10 tahun, sebuah kelompok yang sebelumnya memiliki risiko rendah dari penyakit, mungkin karena separuh atau seluruh vaksinasi dengan vaksin sel utuh. Pertusis sangat menular, dan dalam setahun mengalami peningkatan peredaran, bahkan sedikit berkurangnya vaksin yang diinduksi imunitas dapat mengakibatkan sejumlah besar kasus.

Evaluasi kami membandingkan 2 geografi dan epidemiologi beragam negara. Meskipun kami mengobservasi kecenderungan peningkatan pada kejadian dan rasio resiko pertussis yang sama setelah diterimanya dosis kelima DTaP antara Minnesota dan Oregon, besarnya perkiraan bervariasi. Perbedaan intensitas insiden pertusis diantara 2 negara dari pengamatan kami kemungkinan dipengaruhi pada titik perkiraan. Nasional surveilans data menunjukkan bahwa insidensi pertusis dilaporkan naik dan turun dalam pola siklik yang berbeda dari negara ke negara, sehingga hasil ini tidak diduga.20 Namun, variasi yang diamati mungkin juga dipengaruhi oleh perbedaan pengawasan dan pelaksanaan pengujian. Proses memastikan kasus di Minnesota dipengaruhi oleh wabah pertusis di beberapa sekolah, dan dititik beratkan pada seluruh peningkatan pengenalan dan penetapan kasus pada remaja dan anak yang lebih tua (Departemen Kesehatan Minnesota, personal communication dengan Cynthia Kenyon). Sebaliknya, pencegahan pertussis dan strategi pengendalian bergeser pada tahun 2005 di Oregon untuk menekankan target pencegahan pada bayi dan perempuan hamil di trimester ketiga, perubahan ini mungkin memiliki dampak pada upaya penemuan kasus.21 Selain itu, meskipun PCR telah ditambahkan ke Dewan Negara dan Teritorial Epidemiologi definisi kasus pada tahun 1997, ada variabilitas oleh negara dalam ketersediaan dan penggunaan PCR untuk diagnosis pertusis. Perbedaan dalam pengawasan dan pelaksanaan pengujian antara 2 negara mungkin telah berkontribusi untuk lebih intensif dalam penemuan kasus dan identifikasi kasus lainnya di Minnesota dibandingkan dengan Oregon. Kemunculan pertussis, termasuk peningkatan antara usia 7 10 tahun, kemungkinan didorong oleh sejumlah faktor seperti peningkatan dalam penyakit, meningkatkan pengenalan dan pelaporan oleh dokter, perbaikan laboratorium diagnostik, dan berkurangnya imunitas. Meskipun telah dihipotesiskan bahwa perubahan dalam organisme dapat berkontribusi terhadap kemunculan kembali dengan meningkatnya kegagalan vaksin, 22,23 Penelitian terbaru mengevaluasi mengenai sejarah strain pertusis di Amerika Serikat menunjukkan bahwa menyimpangnya antigen dari target vaksin pertusis telah terjadi bertahun- tahun sebelum transisi ke vaksin asellular .24 Selanjutnya, vaksin DTaP telah terbukti efektif pada pencegahan pertusis dalam mendukung efektivitas vaksin jangka pendek terhadap strain yang beredar. Meskipun beberapa faktor dapat menjelaskan peningkatan keseluruhan pada pertusis, yang mencolok dan peningkatan yang mendadak pada penyakit di antara usia 7 10 tahun di awal tahun 2005 dan efek kohort yang kuat yang diamati pada Data surveilans nasional cenderung sebelumnya didorong oleh berkurangnya imunitas dari vaksin aselular. Data yang ada dari negara IISS tersedia sebagai dasar untuk evaluasi kami. Menggunakan IISS untuk mengevaluasi vaksin memang memunculkan konsep, namun pengakuan dari nilai IISS untuk studi epidemiologi berkembang.25-32 Dibandingkan dengan studi lapangan, penggunaan data yang ada lebih efisien dari segi waktu dan biaya. Selain itu, menggunakan IISS memungkinkan kita untuk memperoleh data untuk mengevaluasi penyakit dalam risiko jangka panjang dan dengan beberapa kelahiran kohort. Hal ini sangat penting ketika mempelajari penyakit seperti pertusis, di mana kasus dapat meningkat atau menurun empat kali lipat dari tahun ke tahun di lokasi yang sama. Mampu merata-rata data kejadian selama beberapa tahun membantu meminimalkan efek fluktuasi tahunan pada perkiraan penyakit. Namun, adopsi IISS oleh sebagian besar Negara hanya dalam 10 tahun terakhir membatasi ketersediaan data dan mempengaruhi jangkauan partisipasi dari penyedia. Meskipun partisipasi kami pengadopsi awal IISS, panjangnya waktu tindak lanjut dibatasi. Analisis IISS juga dipengaruhi oleh variabilitas dalam kelengkapan data antara negara-negara dan dari waktu ke waktu. Karena proporsi yang tinggi dari banyak hilang dan data produsen vaksin, kami tidak dapat mengevaluasi peran formulasi vaksin pada durasi perlindungan. Akhirnya, hilangnya informasi vaksinasi di IISS mungkin tidak selalu menjadi indikasi tidak di vaksinasi. Karena itu tidak mungkin untuk menentukan mengapa dosis sesuai usia tidak tersedia untuk beberapa anggota kelompok kami, kami membatasi analisis kami pada anak-anak yang divaksinasi lengkap dengan DTaP. Tanpa anak yang belum divaksin, kami tidak dapat menghitung ukuran biasa dari efektivitas vaksin untuk DTaP. Untungnya, tujuan federal baru untuk meningkatkan teknologi informasi kesehatan sebagai tempat prioritas pada perluasan IISS dan keterbatasan saat ini kemungkinan akan berkurang seiring waktu.KESIMPULANDalam evaluasi ini, dari data yang ada kita diizinkan untuk menilai secara cepat mengenai peningkatan beban dari pertusis antara anak-anak usia 7 10 tahun di Amerika Serikat. Pertusis selalu menjadi penyakit bakteri vaccinepreventable yang paling kurang terkontrol di negeri ini, meskipun tingginya tingkat cakupan DTaP.2 Melanjutkan pemantauan beban penyakit dan efektivitas vaksin pada anak-anak yang sepenuhnya divaksinasi di tahun-tahun mendatang hal yang penting adalah untuk menilai kelanjutan risiko sebagai kohort tambahan vaksinasi semata-mata dengan diperkenalkannya vaksin pertusis aselular, dan untuk memperkirakan efektivitas vaksin dan durasi perlindungan dari vaksinasi Tdap booster sebagai usia penerima vaksin acellular . Selain itu, seperti pilihan yang kita periksa mengenai peningkatan formulasi vaksin untuk masa depan, maka penting untuk menghasilkan imunologi selanjutnya dan data epidemiologi untuk menyelidiki faktor yang menentukan berkurangnya kekebalan dengan vaksin aselular. Karena vaksin baru tetap jauh di cakrawala, saat ini pengaruh yang terbaik praktek-praktek seperti pendidikan vaksinasi dan mencapai cakupan yang tinggi masih menjadi perlindungan terbaik yang tersedia dalam melawan pertusis. Mempertahankan DTaP yang kuat dan program imunisasi Tdap sangat penting untuk mengontrol pertusis dalam periode meningkatnya peredaran penyakit.

2