Seng, Vitamin A, dan Suplementasi Mikronutrien pada Anak dengan Diare : Penelitian klinik kontrol acak dari terapi kombinasi dibandingkan dengan Monoterapi

Tujuan : Untuk membandingkan efektifitas klinis dari suplementasi seng, seng plus vitamin A, dan seng plus kombinasi mikronutrien dan vitamin (zat besi, tembaga, selenium, vitamin B12, asam folat, dan vitamin A) pada anak dengan diare akut.Desain Penelitian : desain penelitian ini adalah double-blind, acak, percobaan terkontrol dengan plasebo. Anak-anak berusia 6 24 bulan dengan diare dan dehidrasi sedang, diacak untuk menerima seng plus plasebo vitamin A (kelompok 1), seng plus mikronutrien plus vitamin A (kelompok 2), seng plus vitamin A (kelompok 3), atau plasebo (kelompok 4) sebagai tambahan untuk larutan rehidrasi oral (ORS). Durasi, volum diare, dan konsumsi larutan rehidrasi oral dibandingkan sebagai variabel hasil dalam kelompok-kelompok suplemen dan dengan kelompok plasebo.Hasil : 167 subjek penelitian dibagi menjadi beberapa kelompok, 41 anak dalam kelompok 1, 39 anak dalam kelompok 2, 44 anak dalam kelompok 3, dan 43 anak dalam kelompok 4. Semua kelompok suplemen menunjukkan penurunan yang signifikan dalam variabel hasil (P< 0,0001)dibandingkan dengan kelompok plasebo.kelompok 3 memiliki penurunan terendah pada variabel hasil dan kelompok 2 memiliki penyembuhan yang cepat, tetapi perbedaan anatara kelompok suplemen secara statistik tidak signifikan.Kesimpulan : suplementasi dengan kombinasi mikronutrien dan vitamin tidak sebaik dengan seng saja, mengkonfirmasi manfaat klinis seng pada anak dengan diare.

Anak dengan gizi buruk dan diare umumnya banyak di negara-negara berkembang dan bertanggung jawab untuk proporsi yang tinggi pada kematian anak. Kemajuan substansial telah dibuat dalam pengobatan diare pada anak, dengan pengenalan pengurangan-osmolaritas larutan rehidrasi oral (ORS) dan suplementsi seng didukung oleh bukti ilmiah yang kuat. Saat ini, WHO dan UNICEF bersama-sama merekomendasikan suplementasi seng untuk anak-anak dengan diare.meskipun didukung dengan bukti yang kuat, seng belum diterima secara global sebagai agen terapi. Kekurangan vitamin A merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama dalam negara berkembang. Percobaan suplementasi vitamin A memilliki riwayat mengurangi keparahan, durasi, dan bahkan kematian akibat diare. Kekurangan tembaga, zat besi, asam folat, vitamin B12, dan selenium juga umumnya banyak pada anak-anak di negara-negara berkembang dan bertanggung jawab pada peningkatan keparahan infeksi, lesi inflamasi, dan mengurangi respon antibodi. Efek terapi kombinasi suplemen dari mikronutirn dan vitamin ini bbelum dilakukan penelitan. Kami mengevaluasi dampak terapi suplementasi dengan seng, seng plus vitamin A, dan kombinasi mikronutrien dan vitamin (seperti; seng, zat besi, tembaga, selenium, vitamin B12, asam folat, dan vitamin A) pada anak dengan diare. Hipotesis utama kami adalah kombinasi suplemen dengan mikronutrien dan viitamin mungkin memiliki efek terapi yang lebih bik dibandingkan dengan suplementasi dengan seng saja. Semua kekurangan mikronutrien dapat diperbaiki kemudian secara bersamaan.

METODE

Penelitian ini didasarkan pada hospital based, double blind, randomized, placebo clinical trial pada Rumah Sakit Anak Dr. B. C. Roy Memorial, Kolkata, India, antara maret 1999 sampai mei 2001. Penelitian ini tidak tercatat pada daftar uji klinis sebagai penelitian jenis intramural alami dan pada waktu inisiasi dari daftar penelitian tidak wajib. Anak laki-laki dipilihuntuk kemudahan pemisahan pengumpulan tinja dan urin. Umur anak berkisar di usia 6 sampai 24 bulan dan memiliki riwayat diare akut (lebih dari 3 episode dalam 24 jam terakhir) kurang dari 72 jam. Semua anak-anak memiliki dehidrasi sedang, yang dilihat dari tanda dan gejala klinis kehausan: mudah tersinggung, mata cekung; mulut, bibir, dan lidah kering, dan hilangnya elastisitas kulit.Ukuran sampel dihitung dengan asumsi bahwa rata-rata durasi diare pada kelompok suplementasi akan secara signifikan lebih rendah (25%) dibandingkan dengan rata-rata durasi 66,4 32,3 jam setelah dimulainya standarpenatalaksanaan. Mengingat tingkat signifikansi 5%, 80% daya, dan 10% dropout, ukuran sampel minimum dihitung sebagai 42 anak di masing-masing 4 kelompok. Namun, karena takut akan lebih banyak dropout, peneliti mengacak 44 anak di setiap kelompok dari total 176 anak.Anak yang secara klinis didiagnosis dengan gizi buruk(wasting) atau penyakit lain sistemik (misalnya, septikemia, pneumonia,Infeksi saluran kemih, otitis media) atau penyakit kronis yang mendasari(misalnya, tuberkulosis, penyakit hati) atau membutuhkan perawatan intensif (misalnya, sistem pendukung kehidupan, transfusi darah, jumlah gizi orangtua) yang dikeluarkan dari penelitian. Anak-anak yang diberi ASI eksklusif juga dikeluarkan. Anak-anak yang telah menerima antibiotik sebelum pendaftaran atau menerima vitamin Sebuah suplemen dalam 6 bulan sebelumnya dikecualikan. anak-anak dengan status Human immunodeficiency virus (HIV) tidak dinilai, karena skrining HIV tidak rutin dilakukan pada anak dengan diare akut. Selain itu,prevalensi HIV pada populasi terjangkau wilayah ini tidak menjamin tes HIV rutin dari populasi penelitian.Anak-anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diacak untuk 4 kelompok perlakuan sesuai dengan acak nomor meja. Pengacakan dilakukan secara blind dan mandiri untuk mengalokasikan pasien untuk botol bernomor tertentu suplementasi atau plasebo. Nomor kode serial disimpan dalam amplop tertutup, dan kelompok diidentifikasi hanya setelah selesai studi. Anak-anak dalam kelompok 1 menerima 20 mg elemental seng (dua kali Recommended Daily Allowance [RDA]) harian dan dosis oral tunggal plasebo vitamin A padamasuk. Kelompok 2 anak menerima kombinasi mikronutrien s(Dua kali RDA dari semua mikronutrien dan vitamin: seng, 20 mg, zat besi, 10 mg, tembaga, 2 mg, selenium, 40 mg; vitamin B12, 1,4 mg, folat, 100 mg) setiap hari dan tunggal oraldosis vitamin A pada masuk mengikuti pedoman nasional (Usia 1 tahun, 200 000 IU). Kelompok 3 anak menerima 20 mg seng elemental (dua kali RDA) setiap hari dan dosis tunggal vitamin A pada penerimaan sesuai pedoman nasional. Kelompok 4 anak menerima plasebo mikronutrien dan vitamin dan dosis oral tunggal plasebo vitamin A pada masuk. Mikronutrien, vitamin, atau plasebo diberikan dalam 2 dosis harian selama 14 hari bahkan setelah pemulihan. Semua mikronutrien tambahan dan plasebo dalam bentuk sirup dengan rasa dan penampilan yang sama. Mereka adalah disiapkan oleh Greenco Biologicals (Kolkata, India) menurut spesifikasi kami dan dikemas dalam botol yang tampak identik. Vitamin dan placebo yang dibuat dengan cara yang sama.Penelitian ini disetujui oleh Komite Penasehat Ilmiah dan Kelembagaan Komite Etika dari Institut National Kolera dan Penyakit enterik di Kolkata, India. Sebelum pendaftaran, persetujuan tertulis diperoleh dari orang tua masing-masing anak setelah prosedur penelitian dijelaskan secara rinci. Sebuah riwayat klinis lengkap diperoleh dari orang tua, dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dilakukan. Anak-anak ditimbang telanjang pada skala dengan sensitivitas 1 g. Panjang dan lingkar lengan juga diukur. Sampel tinja dikumpulkan sesuai kenutuhan pada botol McCartney steril, menggunakan kateter dubur steril dan diproses untuk menegakkan deteksi enteropatogen, termasuk bakteri, virus, dan parasit, menggunakan prosedur standar. Anak-anak menerima ORS penurunan osmolaritas rekomendasi WHO untuk mengoreksi dehidrasi awal dan sebagai terapi pemeliharaan, pencocokan volume tinja dan kerugian dalam muntahan sampai penghentian diare. Cairan intravena (misalnya, larutan ringer laktat) yang tersedia untuk anak yang berkembang menjadi dehidrasi berat atau muntah selama tinggal di rumah sakit, sesuai dengan WHO. Ada anak menerima terapi obat selama masa studi. Segera setelah koreksi dehidrasi awal, makan dilanjutkan pada semua anak. Anak yang menyusui diizinkan untuk melanjutkan menyusui, yang ain diizinkan untuk mengosumsi susu formula atau susu hewan. Anak-anak yamg lebih tua terus pada diet normal mereka sebelum timbulnya penyakit. Air putihyang disarankan. Anak-anak ditindaklanjuti di rumah sakit sampaipemulihan atau selama 5 hari jika pemulihan tidak terjadi dalam jangka waktu tertentu. Intake dan output data yang diukur setiap 8 jam dan dicatatDurasi diare dihitung sebagai jam dari berlalunya diare terakhir. Pemulihan didefinisikan sebagai bagian tinja yang lembut, membentuk tinja, atau tidak ada tinja selama 18 jam. Kehilangan tinja tersebut diukur dengan menggunakan popok sekali pakai pada skala preweighed dengan sensitivitas 1 g. Urine dipisahkan dari kotoran menggunakan urine-bag. Muntahan ditimbang menggunakan kasa pembalut. Berat badan dicatat setelah koreksi dehidrasi awal dan kemudian setiap pagi antara 10:00 dan 10:30 sampai pemulihan. Pengukuran berikut dicatat setiap hari: jumlah tinja, jumlah episode muntah, keluaran tinja (g), asupan oralit (mL), asupan air putih (mL), asupan makanan cair (mL), asupan cairan intravena (mL) jika diperlukan untuk koreksi dehidrasi, dan berat badan (g). Anak-anak dipulangkan dari penelitian setelah tinja berbentuk. Ibu disarankan pada saat dipulangkan untuk membawa anak-anak mereka ke rumah sakit jika mereka mengalami komplikasi.Checklist tugas pengobatan diterjemahkan untuk kelompok eksperimen. 4 kelompok belajar dibandingkan berdasarkan karakteristik klinis pada penerimaan dan isolasi dari enteropatogen menggunakan uji X2. Tes Mantel-HaenszelX2 digunakan untuk menguji tingkat pemulihan. Analisis satu arah varians pasca pengujian hoc dilakukan untuk membandingkan ukuran kuantitatif durasi diare, volume Output tinja, dan asupan oralit pada 4 kelompok perlakuan.Analisis fungsi survival digunakan untuk menilai pemulihanstatus 4 kelompok.

HASIL Sebanyak 176 anak laki-laki berumur 6 24 bulan dimasukkan dalam penelitian ini,namun, 9 anak dikeluarkan dari penelitian karena orangtua memindahkan mereka dari rumah sakit sebelm peneyembuhan. Dengan demikian, data dari 167 anak yang sesuai prosedur penelitian dianalisis. 167 anak ini dibagi menjadu beberapa kelompok, 41 anak pada kelompok 1, 39 anak pada kelompok 2, 44 ana pada kelompok 3, dan 43 anak pada kelompok 4. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada awal antara keempat kelompok dalam setiap variabel, kecuali kelompok 2 yang memiliki proporsi besar secara signifikan pada anak kurang gizi derajat sedang dibandingkan dengan kelompok 1 (P = 0,025) (Tabel I). Deteksi enteropatogen juga dapat dibandingkan pada semua kelompok (Tabel II). Enteropatogen Escheria Colli dan rotavirus adalah patogen utama. Parasit usus (Giardia Lamblia dari 3 anak dan Cryptosporidium spp dari 1 anak) dideteksi sebagai patogen campuran. Semua anak diobati dengan baik menggunakkan ORS. Tidak diperlukan cairan intravena atau perkembangan beberapa komplikasi selama penelitian. Semua anak pada 3 kelompok suplemen memiliki penurunan yang signifikan selama diare, volum dari feses yang keluar, dan asupan ORS dibandingkan dengan kelompok plasebo (Tabel III). Meskipun penurunan terbesar dalam variabel hasil ini diamati pada kelompok 3, perbedaan antara kelompok suplemen secara statistik tidak signifikan. Perbedaan dalam tingkat penyembuhan adalah signifikan secara statistik antara kelompok suplemen dan plasebo tetapi tidak antara kelompok suplemen. Analisis fungsi pertahanan dari status penyembuhan yang cepat menunjukkan penyembuhan dalam semua kelompok suplemen dibandingkan dengan kelompok plasebo. Tingkat penyembuhan tercepat terdapat pada kelompok 2, tetapi perbedaan status penyembuhan secara statistik tidak signifikan antara kelompok suplemen.DISKUSI

Kami mengevaluasi keberhasilan klinis dari suplementasi dengan seng saja versus pemberian seng ditambah vitamin A dan kombinasi mikronurien dan vitamin vitamin dibandingkan dengan plasebo dalam uji klinis acak terkontrol double blind untuk pengobatan diare dehidrasi akut pada anak. Kami menemukan penurunan yang signikan dalam variabel hasil utama dalam 3 kelompok suplemen dibandingkan dengan kelompok plasebo. Penurunan terbesar pada variabel hasil dan penyembuhan paling cepat terlihat pada kelompok 2 dan 3 secara berurutan, tetapi perbedaan antara kelompok suplemen secara statistik tidak signifikan. Terapi kombinasi tidak memiliki keuntungan tambahan dari monoterapi.Efek terapeutik suplemen seng didasarkan pada berbagai percobaan terkontrol acak yang ddilakukan oleh beberapa kelompok di seluruh dunia termasuk kami. Kelayakan penggunaan skala besar suplemen seng kembali diperiksa oleh Bhandari dan coworker dan International Clinical Epidemiology Networks Childnet Zinc Effectiveness untuk kelompok diare.Dosis terapeutik seng yang tepat adalah sebuah pertanyaan yang penting. Berbagai penelitian telah menunjukkan manfaat penggunaan 20 mg seng elemental per hari. Namun, penelitian lain menemukan bahwa dosis terapeutik yang tidak tepat (13,9 mg/hari) menghasilkan pengobatan gagal. Patel dan coworker melaporkan bahwa suplementasi seng memiliki efek yang menguntungkan hanya pada anak-anak yang kekurangan seng dan menyarankan memperkirakan kadar seng darah sebelum memberikan suplementasi. Meskipun kadar seng darah cukup sensitif untuk mengidentifikasi kekurangan seng dalam konteks klinis. Kami menyediakan suplementasi seng secara empiris dengan pandangan bahwa populasi penelitian kami mungkin memiliki kandungan seng yang rendah. Diet tradisional anak-anak memiliki kandungan seng yang rendah dan bioavailabilitas seng karena diet tinggi serat dan fitat. Selanjutnya, kadar seng darah mungkin tidak benar-benar mencerminkan status seng karena kadar seng mungkin berfluktuasi karena perubahan pola makan, tingkat hipoproteinemia, infeksi akut dan kondisi peradangan.Beberapa studi sebelumnya gagal untuk mendeteksi efek menguntungkan dari suplemen seng pada pasien dengan rotavirus dan E.Coli yang terkait diare. Namun, penelitian ini menunjukkan dampak potensial dari seng pada diare dimana rotavirus dan E. Coli merupakan patogen utama. Patel et al menyarankan bahwa keberhasilan uji coba seng harus mencakup penilaian lengkap organisme penyebab pada awal dan dosis tinggi seng harus dipertimbangkan dalam E Coli terkait diare. Sebaliknya kami mengamati efek menguntungkan dari seng pada dosis yang dianjurkan (20 mg/hari) ketika E. Coli adalah salah satu patogen utama pada populasi penelitian kami. Menemukan etiologi diare mungkin sulit. Identifikasi agen diare tertentu menjadi rumit karena kurangnya akses tes laboratorium di banyak negara berkembang. Suplementasi dengan seng ditambah vitamin A sebagai terapi agen diare tetap kontroversial. Suatu penelitian di Australia melaporkan tidak ada manfaat yang signifikan, sedangkan penelitian lain dari Bangladesh menemukan bahwa kombinasi seng dan vitamin A lebih efektif daripada hanya seng atau vitamin A sendiri dalam mengurangi diare persisten dan disentri. Penelitian ini menemukan kecenderungan penurunan lebih besar variabel hasil pada pasien yang menerima seng ditambah vitamin A dibandingkan dengan mereka yang menerima suplemen seng saja. Anak-anak di negara berkembang sering kekurangan gizi dan memiliki kekurangan beberapa mikronutrien dan vitamin yang mengharuskan suplementasi. Kami diharapkan untuk menemukan efek terapi yang lebih baik dengan terapi kombinasi, tetapi gagal untuk mendokumentasikan efek ini. Namun kecenderungan pemulihan yang cepat pada pasien yang menerima terapi kombinasi sulit untuk mengabaikannya, mengingat efek sinergis kemungkinan ini mikronurien dan vitamin.Kita harus mengakui beberapa keterbatasan penelitian ini. Pertama, ukuran sampel yang kecil mungkin telah gagal untuk mendeteksi dampak menguntungkan dari terapi kombinasi. Kedua kadar seng darah anak-anak tidak diperiksa.Kesimpulan, penelitian ini telah gagal untuk memberikan substansial bukti keunggulan terpai kombinasi seng ditambah vitamin A dan mikronutrien dan vitamin (seng, besi tembaga, selenium, vitamin B12, folat, vitamin A) untuk diare akut pada anak-anak. Temuan kami mendukung penggunaan suplementasi seng sebagai terapi tambahan dalam pengobatan diare akut pada anak-anak. Sebuah kursus singkat suplemen seng addalah strategi yang layak dan hemat biaya. Sebuah uji klinis yang dirancang dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk lebih memahami efek menguntungkan dari terapi kombinasi mikronutrien dan vitamin pada anak dengan diare.

FORMULIR KERJA LATIHANTELAAH JURNAL REVIEW

PANDUAN PERTANYAAN1. Apakah latar belakang jurnal ini dinyatakan dengan jelas?

Ya Kekurangan Zinc, vitamin A, dan mikronutrien lain (tembaga, zat besi, asam folat, vitamin B12, dan selenium) juga umumnya banyak pada anak-anak di negara-negara berkembang dan bertanggung jawab pada peningkatan keparahan infeksi, lesi inflamasi, dan mengurangi respon antibodi.

2. Apa yang menjadi permasalahan utama dari jurnal ini?

Anak dengan gizi buruk dan diare umumnya banyak di negara-negara berkembang dan bertanggung jawab untuk proporsi yang tinggi pada kematian anak.

3. Apa tujuan dari jurnal ini?

Untuk membandingkan efektifitas klinis dari suplementasi seng, seng plus vitamin A, dan seng plus kombinasi mikronutrien dan vitamin (zat besi, tembaga, selenium, vitamin B12, asam folat, dan vitamin A) pada anak dengan diare akut.

APAKAH REVIEW INI MEMPUNYAI PERTANYAAN YANG JELAS ARAHNYA?4. Apa populasi penelitian ini, dapatkah kamu jelaskan? (What is the population, can you explain)

Semua anak yang menderita diare pada rumah sakit anak Dr. Roy Memorial, Kolkata, India antara Maret 1999 sampai Mei 2001.

5. Apakah penempatan perlakuan terhadap pasien dilakukan secara random? (Was the assignment of patients to treatments randomized?) iya, telah dibagi menjadi 4 grup secara acak.

6.Apakah daftar randomisasi pasien disembunyikan/dirahasiakan? Dapatkah kamu ceritakan? (Was the randomization list concealed? Can you tell?) Iya, karena peneliti tidak mengetahui jenis intervensi yang diberikan pada sampel dan sebaliknya (double blind).

APAKAH HASIL-HASIL REVIEW VALID?7. Apakah semua subjek pada penelitian ini diperhitungkan dalam analisis dan penarikan kesimpulan? (Were all subjects who entered the trial accounted for its conclusion?) tidak, karena ada beberapa sampel yang drop-out.

APA HASIL PENELITIAN? : .8. Seberapa akurat hasil penelitian? Berilah komentar anda pada kesimpulan, apakah kesimpulan telah merepresentasikan isi artikel? (Give your comment on summary, whether it is representing the content of the article?)Ya, karena dari kesimpulan telah menjawab tujuan penelitian.

FORMULIR KERJA LATIHANTELAAH KRITIS JURNALUNTUK ARTIKEL TENTANG PENELITIANUJI KLINIK

QUESTION GUIDANCE1. Apakah latar belakang studi ini dinyatakan dengan jelas? (Is the background of the study clearly stated?)

YaKekurangan Zinc, vitamin A, dan mikronutrien lain (tembaga, zat besi, asam folat, vitamin B12, dan selenium) juga umumnya banyak pada anak-anak di negara-negara berkembang dan bertanggung jawab pada peningkatan keparahan infeksi, lesi inflamasi, dan mengurangi respon antibodi.

2. Apa yang menjadi masalah utama pada penelitian ini? (What is the main problem of this research?)

Anak dengan gizi buruk dan diare umumnya banyak di negara-negara berkembang dan bertanggung jawab untuk proporsi yang tinggi pada kematian anak.

3. Apa tujuan dari penelitian ini? (What is the objective of this research?)

Untuk membandingkan efektifitas klinis dari suplementasi seng, seng plus vitamin A, dan seng plus kombinasi mikronutrien dan vitamin (zat besi, tembaga, selenium, vitamin B12, asam folat, dan vitamin A) pada anak dengan diare akut.

4. Apakah hipotesis/pertanyaan penelitian dinyatakan dengan jelas pada penelitian ini? (Is the hypothesis/research question clearly stated?)

Kombinasi suplemen dengan mikronutrien dan vitamin mungkin memiliki efek terapi yang lebih bik dibandingkan dengan suplementasi dengan seng saja. Semua kekurangan mikronutrien dapat diperbaiki kemudian secara bersamaan.

A. The main questions to answer: 5. Apakah penempatan perlakuan terhadap pasien dilakukan secara random? (Was the assignment of patients to treatments randomized?)

Yesiya, telah dibagi menjadi 4 grup secara acak.Cant tell No

6. Apakah daftar randomisasi pasien disembunyikan/dirahasiakan? Dapatkah kamu ceritakan? (Was the randomization list concealed? Can you tell?)Iya, karena peneliti tidak mengetahui jenis intervensi yang diberikan pada sampel dan sebaliknya (double blind).

7. Apakah semua subjek pada penelitian ini diperhitungkan dalam analisis dan penarikan kesimpulan? (Were all subjects who entered the trial accounted for its conclusion?)tidak, karena ada beberapa sampel yang drop-out.

B. Some finer points to address: 8. Apakah semua subjek dan klinisi yang terlibat dalam penelitian ini blind terhadap jenis terapi apa yang dilakukan; misalnya dapatkah mereka menceritakan jenis terapi tersebut? (Were subjects and clinicians blind to which treatment was being received, i.e. could they tell?) Yes Iya, karena peneliti tidak mengetahui jenis intervensi yang diberikan pada sampel dan sebaliknya (double blind).Cant tell No

9. Selain dari jenis terapi yang dilakukan, apakah setiap kelompok dalam penelitian ini mendapat perlakuan yang sama? (Aside from the experimental treatment, were the groups treated equally?)

Ya, perlakuan yang diberikan sama

10. Apakah semua kelompok sebanding pada saat awal penelitian ini berlangsung? (Were the groups similar at the start of the trial? )YesYa, perlakuan yang diberikan samaCant tell No

11. Seberapa besar efek terapi yang dilakukan pada penelitian ini?(How large was the treatment effect?)

Efek terapi yang diberikan tidak berbeda dan tidak signifikan

12. Seberapa tepat hasil penelitian ini? (How precise were the results?)a. Apakah hasil penelitian ini disertai dengan interval kepercayaan (CI)? (Were the results presented with confidence intervals?)b. Apakah hasil dari penelitian ini membuktikan hipotesis? (Did the result of the study prove the hypothesis?)

Tidak dinyatakan dengan jelas

Penelitian ini telah gagal untuk memberikan substansial bukti keunggulan terpai kombinasi seng ditambah vitamin A dan mikronutrien dan vitamin (seng, besi tembaga, selenium, vitamin B12, folat, vitamin A) untuk diare akut pada anak-anak.

13