sepsis FIX.docx

19
SEPSIS Muh. Zulkifli, Nyoman Sunarka 1. Definisi Sepsis adalah kondisi klinik yang terjadi akibat komplikasi dari infeksi yang berat dan ditandai dengan inflamasi sitemikdan kerusakan jaringan yang disseminate. Akan lebih baik jika menjelaskan Systemic Inflammation Response Syndrom (SIRS) terlebih dahulu. Dengan demikian, sepsis dapat di pahami berdasarkan berdasarkan definisi tersebut. SIRS sindrom klinik yang terjadi akibat dari adanya disregulasi respon inflamasi terhadap agen noninfeksius, seperti gangguan autoimun, pancreatitis, vaskulitis, tromboembolisme, luka bakar, atau pembedahan. Dibutuhkan 2 atau lebih gejala yang tertulis dibawah ini yang harus didapatkan pada pasien. 1 Tabel 1. Kriteria SIRS 2 Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria maupun perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis adalah 1

Transcript of sepsis FIX.docx

Page 1: sepsis FIX.docx

SEPSIS

Muh. Zulkifli, Nyoman Sunarka

1. Definisi

Sepsis adalah kondisi klinik yang terjadi akibat komplikasi dari infeksi

yang berat dan ditandai dengan inflamasi sitemikdan kerusakan jaringan yang

disseminate. Akan lebih baik jika menjelaskan Systemic Inflammation

Response Syndrom (SIRS) terlebih dahulu. Dengan demikian, sepsis dapat di

pahami berdasarkan berdasarkan definisi tersebut. SIRS sindrom klinik yang

terjadi akibat dari adanya disregulasi respon inflamasi terhadap agen

noninfeksius, seperti gangguan autoimun, pancreatitis, vaskulitis,

tromboembolisme, luka bakar, atau pembedahan. Dibutuhkan 2 atau lebih

gejala yang tertulis dibawah ini yang harus didapatkan pada pasien. 1

Tabel 1. Kriteria SIRS 2

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang

disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi

organ, hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat

asidosis, oliguria maupun perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis

adalah sepsis dengan hipotensi yang ditandai dengan penurunan TDS< 90 mmHg

atau penurunan >40 mmHg dari tekanan darah awal tanpa adanya obat-obatan

yang dapat menurunkan tekanan darah.3

1

Page 2: sepsis FIX.docx

Gambar 1. Derajat Sepsis

Gambar 1. Derajat Sepsis

2. Etiologi

Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negatif dengan

presentase 60 sampai 70% kasus, yang menghasilkan berbagai produk yang

menstimulasi sel imun. Stafilokokus, pneumokokus, streptokokus dan bakteri

gram positif lain jarang menyebabkan sepsis, dengan angka kejadian sepsis 20

sampai 40 % dari keseluruhan kasus. Selain itu jamur oportunistik, virus,

(Dengue dan Herpes) atau protozoa (Falciparum malariae) dilaporkan dapat

menyebabkan sepsis walaupun jarang.4

3. Patofisiologi

Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang

berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan

berlangsung terus menerus dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena

proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan

dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan

dari peradangan biasa.

Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator-

mediator inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam

proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti

TNF, IL-1,interferon γ yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan

mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi

yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk

memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan.

2

Page 3: sepsis FIX.docx

Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan

memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun

ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas

menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial,

disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi

dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari

kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan.

Kedua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga

menciptakan kondisi ketidakharmonisan imunologi yang merusak.

Gambar 2. Ketidakseimbangan homeostasis pada Sepsis

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika

bakteri gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan

mengeluarkan endotoksin dengan lipopolisakarida (LPS) yang secara

langsung dapat mengikat antibodi dalam serum darah penderita sehingga

membentuk lipo-polisakarida antibody (LPSab). LPSab yang beredar didalam

darah akan bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+ dan akan

bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.4

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit. Mereka

dapat berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit

atau makrofag yang berperan sebagai antigen processing cell yang

3

Page 4: sepsis FIX.docx

kemudian ditampilkan sebagai APC (Antigen Presenting Cell). Antigen

ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari MHC (Major

Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan MHC akan berikatan

dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan perantara T-cell

Reseptor.4

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka

limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi

sebagai immodulator akan mengeluarkan IFN-γ, IL2 dan M-CSF

(Macrophage Colony Stimulating Factor), sedangkan Th2 akan

mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1β dan TNF α yang

merupakan sitokin proinflamantori. IL-1β yang merupakan sebagai imuno

regulator utama juga memiliki efek pada sel endothelial termasuk

didalamnya terjadi pembentukkan prostaglandin E2 (PG-E2) dan

merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang

menyebabkan neutrofil tersensitisasi oleh GM-CSF mudah mengadakan

adhesi.4 Neutrofil yang beradhesi akan mengeluarkan lisosim yang

menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel akan terbuka

dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa superoksidan

yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga

mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi

nekrosis dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya

kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan vaskuler

dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi kerusakan organ multipel.4

Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-α,

IL-8, IL-6 menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah

terjadi reperfusi pada jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik

Oksigen Reaktif) sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh

xantin oksidase, dan hasil metabolisme asam amino yang turut menyebabkan

kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi kesehatan dan fungsi tubuh

yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh bakteri, dan

4

Page 5: sepsis FIX.docx

mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan

melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan

menyerang isi sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan jaringan dan

bisa menjadi disfungsi organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi,

kardiovaskuler, respirasi, hati, ginjal dan hematologi.4

Gambar 3. Patogenesis Sepsis5

Sepsis akan mengaktifkan Tissue Factor yang memproduksi

trombin yang merupakan suatu substansi proinflamasi. Trombin akhirnya

menghasilkan suatu gumpalan fibrin di dalam mikrovaskular. Sepsis selain

mengaktifkan tissue factor, dia juga menggangu proses fibrinolisis melalui

pengaktifan IL-1 dan TNFα dan memproduksi suatu plasminogen

activator inhibitor-1 yang kuat mengahambat fibrinolisis. Sitokin

proinflamasi juga mengaktifkan activated protein C (APC) dan antitrombin.

Protein C sebenarnya bersirkulasi sebagai zimogen yang inaktif tetapi

karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah menjadi

5

Page 6: sepsis FIX.docx

enzyme-activated protein C. Sedangkan APC dan kofaktor protein S mematikan

produksi trombin dengan menghancurkan kaskade faktor Va dan VIIIa sehingga

tidak terjadi suatu koagulasi. APC juga menghambat kerja plasminogen

activator inhibitor-1 yang menghambat pembentukkan plasminogen menjadi

plasmin yang sangat penting dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

Semua proses ini menyebabkan kelainan faktor koagulasi yang

bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi intravaskular

diseminata yang merupakan salah satu kegawatan dari sepsis yang mengancam

jiwa.

4. Gejala Klinik

Umumnya klinis pada sepsis tidak spesifik, biasanya hanya

didahului oleh tanda- tanda non spesifik seperti demam, menggigil dan

gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah dan tampak kebingungan.

Tempat infeksi yang paling sering adalah paru-paru, traktus digestifus,

traktus urinarius, kulit, jaringan lunak dan sistem saraf pusat. Gejala

sepsis tersebut akan semakin berat pada pendeita usia lanjut, penderita

diabetes, kanker, gagal organ utama yang sering diikuti dengan syok.

5. Diagnosis

Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesis dan

pemeriksaan menyeluruh.

6

Page 7: sepsis FIX.docx

Tabel 2. Sepsis Menurut Society Of Critical Care Medicine

Sedangkan disebut sepsis berat jika sepsis dengan satu atau lebih

disfungsi organ, contohnya:8

1. Kardiovaskular

Tekanan darah sistolik arteri ≤ 90 mmHg atau Mean Arterial Pressure

(MAP) ≤ 70 mmHg yang respon pada cairan intravena.

2. Ginjal

Urine output < 0,5 cc/ kg BB/ jam selama 1 jam meskipun sudah resusitasi

cairan adekuat.

3. Respirasi

PaOa/FIO2 ≤ 250, atau jika hanya paru – paru disfungsi ≤ 200

4. Hematologi

Jumlah platelet < 80.000/ µL atau menurun 50 % dari nilai tertinggi pada 3

hari sebelumnya.

5. Asidosis metabolik yang tidak terjelaskan

7

Page 8: sepsis FIX.docx

pH ≤ 7,3 atau base deficit ≥ 5,0 mEq/L dan kadar laktat plasma > 1,5 kali

di atas batas atau nilai normal

6. Resusitasi cairan adekuat

Tekanan arteri paru ≥ 12 mmHg atau tekanan vena sentral ≥ 8 mmHg.

Sedangkan disebut syok septik apabila sepsis dengan hipotensi

(tekanan darah arteri < 90 mmHg sistolik, atau 40 mmHg kurang dari

tekanan darah normal) selama paling sedikit 1 jam meskipun resusitasi

cairan adekuat; atau membutuhkan vasopresor untuk menjaga tekanan

darah sistolik ≥ 90 mmHg atau MAP ≥ 70 mmHg.8

6. Penatalaksanaan

Tiga prioritas utama dalam terapi sepsis, yaitu :

A. Stabilisasi Pasien Langsung

Masalah mendesak yang dihadapi pasien dengan sepsis berat adalah

pemulihan abnormalitas yang membahayakan jiwa (ABC :airway, breathing,

circulation). Pemberian resusitasi awal sangat penting pada penderita sepsis,

dapat diberikan kristaloid atau koloid untuk mempertahankan stabilitas

hemodinamik. Perubahan status mental atau penurunan tingkat kesadaran

akibat sepsis memerlukan perlindungan langsung terhadap jalan nafas pasien.

Intubasi diperlukan juga untuk memberikan kadar oksigen lebih tinggi.

Ventilasi mekanis dapat membantu menurunkan konsumsi oksigen oleh otot

pernafasan dan peningkatan ketersediaan oksigen untuk jaringan lain.

Peredaran darah terancam, dan penurunan bermakna pada tekanan darah

memerlukan terapi empirik gabungan yang agresif dengan cairan (ditambah

kristaloid atau koloid) dan inotrop / vasopresor (dopamin, dobutamin,

fenilefrin, epinefrin atau norepinefrin). Pada sepsis berat diperlukan

pemantauan peredaran darah. CVP 8 – 12 mmHg; Mean arterial pressure ≥ 65

8

Page 9: sepsis FIX.docx

mmHg; urine output ≥ 0.5 ml/kg/jam; Central venous (superior vena cava)

oxygen saturation ≥ 70% atau mixed venous ≥ 65%.10

Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vita

pasien (tekanan darah, denyut jantung, laju nafas, dan suhu badan) harus

dipantau. Frekuensinya tergantung pada berat sepsis. Pertahankan curah

jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat. Pertimbangkan dialisis

untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah arteri pada pasien

hipotensif dengan obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin atau

norepinefrin.10

B. Pemberian Antibiotik yang Adekuat

Agen antimikrobial tertentu dapat memperburuk keadaan pasien.

Diyakini bahwa antimikrobial tertentu menyebabkan pelepasan lebih banyak

LPS sehingga menimbulkan lebih banyak masalah bagi pasien. Antimikrobial

yang tidak menyebabkan pasien memburuk adalah : karbapenem, seftriakson,

sefepim, glikopeptida, aminoglikosida dan quinolon.10

Perlu segera diberikan terapi empirik dengan antimikrobial, artinya

bahwa diberikan antibiotika sebelum hasil kultur dan sensitivitas tes terhadap

kuman didapatkan. Pemberian antimikrobial secara dini diketahui menurunkan

perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah hasil kultus dan sensitivitas

didapatkan maka terapi empirik diubah menjadi terapi rasional sesuai dengan

hasil kultur dan sensitivitas, pengobatan tersebut akan mengurangi jumlah

antibiotika yang diberikan sebelumnya (dieskalasi). Diperlukan regimen

antimikrobial dengan spektrum aktivitas luas sesuai dengan hasil kultur. Hal

ini karena terapi antimikrobial hampir selalu diberikan sebelum organisme

yang menyebabkan sepsis diidentifikasi.10

Obat yang digunakan tergantung sumber sepsis.

Untuk pneumonia dapatn komunitas biasanya digunakan 2 regimen obat.

Biasanya sefalosporin generasi ketiga (seftriakson) atau keempat (sefepim)

diberikan dengan aminoglikosida (biasanya gentamisin).

Pneumonia nosokomial : sefipim atau iminem – silastatin dan aminoglikosida.

9

Page 10: sepsis FIX.docx

Infeksi abdomen : imipenem – silastatin atau pipersilin – tazobaktam dan

aminoglikosida.

Infeksi abdomen nosokomial : imipenem – silastatin dan aminoglikosida atau

pipersilin – tazobaktam dan amfoterisin B.

Kulit / jaringan lunak : vankomisin dan imipenem – silastatin atau pipersilin –

tazobaktam.

Kulit / jaringan lunak nosokomial : vankomisin dan sefipim.

Infeksi traktus urinaris : siprofloksasin dan aminoglikosida.

Infeksi traktus urinaris nosokomial : vankomisin dan sefipim.

Infeksi CNS : vankomisin dan sefalosporin generasi ketiga atau meropenem.

Infeksi CNS nosokomial : meropenem dan vankomisin.

Regimen obat tunggal biasanya hanya diindikasikan bila organisme

penyebab sepsis telah diidentifikasi dan uji sensitivitas antibiotik

menunjukkan macan antimikrobial yang terhadapnya organisme memiliki

sensitivitas.10

C. Fokus infeksi awal harus dieliminasi

Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya untuk

infeksi anaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong

jaringan yang gangren.10

D. Pemberian nutrisi yang adekuat

Pemberian nutrisi merupakan terapi tambahan yang sangat penting

berupa makro dan mikronutrient. Makronutrient terdiri dari omega 3 dan

golongan nukleotida yaitu glutamin, sedangkan mikronutrient berupa vitamin

dan trace element.10

E. Terapi suportif

Eli Lily dan Company mengumumkan bahwa hasil uji klinis phase III

menunjukkan drotrecogin alfa (protein C teraktifkan rekombinan, Zovant)

menurunkan resiko relatif kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ akut

10

Page 11: sepsis FIX.docx

terkait (dikenal dengan sepsis berat) sebesar 19,4 persen. Zovant merupakan

antikoagulan

7. Prognosis

Setidaknya 20-35% pasien dengan sepsis berat dan 40 sampai 60% dari

pasien dengan syok septik meninggal dalam waktu 30 hari. Kematian lainnya

dalam 6 bulan berikutnya. Kematian pada akhirnya sering disebabkan infeksi

yang kurang dikendalikan, komplikasi dari perawatan intensif, kegagalan dari

beberapa organ, atau penyakit yang mendasari pasien. 9

Sistem stratifikasi prognosis seperti APACHE II menunjukkan bahwa

faktor dalam usia pasien, kondisi yang mendasari, dan berbagai variabel

fisiologis dapat menghasilkan perkiraan resiko kematian dari sepsis berat. Dari

kovariat individu, tingkat keparahan dari penyakit yang mendasari paling kuat

mempengaruhi risiko kematian. Syok septik juga prediktor mortalitas jangka

pendek dan jangka panjang yang kuat.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Agilli M., dkk., A new marker for the diagnosis of sepsis: Presepsin. J Investig Biochem. 2012; 1(1):55-57

2. Sepsis. Available from : http://www.chestnet.org/accp/pccsu/sepsis-definitions-epidemiology-etiology-and-pathogenesis?page=0,3. Diunduh pada tanggal 20 April 2014.

11

Page 12: sepsis FIX.docx

3. PAPDI, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006.

4. A.Guntur.H. Sepsis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III . Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI. 2007;1840-43.

5. Sepsis. Available from : http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm. diunduh pada tanggal 20 April 2014.

6. Sepsis. Available from : http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/Infectious-disease/sepsis/. Diunduh pada tanggal 20 April 2014

7. Sepsis. Available from : http://www.chestnet.org/accp/pccsu/sepsis-definitions- epidemiology-etiology-and-pathogenesis?page=0,3. Diunduh pada tanggal 20 April 2014.

8. Nasronuddin. Imunopatogenesis sepsis. In nasrunoddi et al, eds. 2nd. Airlangga University Press 2011: P. 320-25

9. Destarac LA, Ely EW. Sepsis In Older Patients: An emerging concern In Critical Care. Advanced In Sepsis. 2012; Vol 2 No. 3 : p. 15-22.

10. Leksana, Ery. SIRS, Sepsis, Keseimbangan Asam-Basa, Syok dan Terapi cairan. Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP.dr.Kariadi. Semarang: Fakultas Kedokteran. Universitas Diponegoro,2006.

11.

12