Bagian Ilmu Kesehatan Anak Refleksi kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Ikterus Neonatorum

Disusun oleh:

Andi Amalia Nefyanti (1410029033)

Pembimbing:

dr. Hendra, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2015

BAB I

Tutorial Kasus

Identitas pasien

- Nama : By. Ny. F

- Jenis kelamin : Perempuan

- Umur : 9 hari

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Km 1, Samarinda

- Anak ke : 1

- MRS : 31 Maret 2015

Identitas Orang Tua

- Nama Ayah : Tn. TR

- Umur : 25 tahun

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Km 1, Samarinda

- Pekerjaan : Swasta

- Pendidikan Terakhir : SMA

- Ayah perkawinan ke : 1

- Riwayat kesehatan : Tidak ada penyakit yang menyertai

- Nama Ibu : Ny. FA

- Umur : 23 tahun

- Alamat : Jl. Soekarno Hatta Km 1, Samarinda

- Pekerjaan : Swasta

- Pendidikan Terakhir : SMA

- Ibu perkawinan ke : 1

- Riwayat kesehatan : Tidak ada penyakit yang menyertai

2

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 4 Maret 2015

dengan ibu kandung pasien pukul 09.00

Keluhan Utama :

Kuning

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dirujuk dari RS. Moeis karena kuning sejak 1 hari SMRS AWS.

Kuning tampak diseluruh badan pasien dari wajah hingga kaki. Pasien juga malas

minum asi. Tali pusat bayi belum putus dan tampak berwarna merah. Selain itu

pasien juga mengalami demam sejak 1 hari SMRS AWS.

Riwayat kehamilan ibu :

Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke klinik bidan satu bulan

sekali dan pernah di periksa ultrasonografi 1 kali dan bayi dikatakan dalam

kondisi yang normal. Ibu pasien rutin mengkonsumsi obat-obat penambah darah

dan vitamin yang didapatkan dari bidan. Selama hamil ibu pasien makan teratur 2-

3 kali sehari. Aktivitas sehari-hari ibu bekerja sebagai karyawan di bagian

administrasi, bekerja dari jam 8 pagi hingga jam 5 sore. Setiap pergi dan pulang

bekerja, pasien diantar jemput oleh suaminya, menggunakan sepeda motor.

Riwayat persalinan Sekarang :

Bayi lahir dengan sectio caesarea pada tanggal 26 Maret 2015 pukul 18.00

dengan usia kehamilan ibu 37-38 minggu. Bayi berjenis kelamin perempuan.

Awalnya ibu pasien merasakan sakit pinggul yang menjalar hingga ke perut

sehingga ibu pasien dibawa ke klinik bidan, di klinik bidan ketuban pasien pecah,

ketuban berwarna jernih. namun bidan tidak bisa melakukan persalinan karena

terjadi partus macet. Sehingga pasien dirujuk ke RS. Moies dan dilakukan

tindakan sectio caesarea. Pada saat dilahirkan apgar score pasien 7. Tidak ada

mekonium, tanda kecacatan pada fisik bayi, dan tanda-tanda trauma persalinan

serta terdapat anus.

3

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami kejadian kelahiran seperti yang

dialami ibu pasien

Resume persalinan

Usia kehamilan : 37-38 minggu

Letak bayi : Persentasi kepala

Ketuban pecah : Saat pembukaan lengkap atau komplit

Warna air ketuban : Jernih

Jenis pesalinan : Sectio caesarea dengan indikasi partus macet

Identitas pemeriksaan bayi:

Berat badan lahir : 3000 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 32 cm

Panjang lengan : 13 cm

Jarak kepala symphysis : 29 cm

Symphysis kaki : 14 cm

Anus : (+)

Cacat : (-)

4

Pemeriksaan dilakukan tanggal 4 Maret 2015

5

TOTAL 20

TOTAL 14

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 4 Maret 2015

Kesan umum : Bergerak aktif (+) dan menangis kuat

Tanda Vital

Frekuensi nadi : 134 x/menit, isi cukup, reguler

Frekuensi napas : 41 x/menit

Temperatur : 36,5o C per axila

Antropometri

6

Kesimpulan klasifikasi bayi menurut Lubchenco :

Neonatus cukup bulan (CB) sesuai masa kehamilan (SMK)

Berat badan : 3000 gram

Panjang Badan : 50 cm

1. Kulito Kemerahan pada seluruh tubuh dan ekstremitas

o Tidak sianosis

2. Kepalao Ubun – ubun teraba dan tidak cekung

o Tidak ada tanda trauma kelahiran

o Tidak ada kelainan kongenital

3. Wajaho Simetris

o Tidak ada kelainan wajah yang khas

o Tidak ada kelainan wajah akibat trauma lahir

4. Matao Anemis (-/-)

o Ikterik (-/-)

o Jumlahnya 2 sepasang

o Kornea tidak keruh

o Tidak didapatkan trauma

5. Telingao Sekret (-)

o Jumlahnya 2

o Bentuk sempurna

6. Hidungo Tidak terdapat sekcret

o Tidak ada pernafasan cuping hidung

7. Muluto Sianosis (-)

o Bibir simetris

o Langit – langit utuh

8. Lehero Trakea teraba ditengah

o Tidak ada pembesaran KGB

9. Dadao Pergerakan dinding dada bersama dinding perut saat bernafas

7

o Retraksi (-)

10. Payudarao Tampak areola berbintil kecil

o Tidak ada tanda peradangan

11. Paruo Rhonki (-/-)

o Wheezing (-/-)

o Fekuensi nafas 41x/menit

12. Kardiovaskularo Frekuensi denyut jantung 134x/menit

13. Abdomeno Dinding perut lebih datar, tidak kembung

14. Genitalia eksternao Labia mayora besar

o Tidak terdapat trauma

15. Anuso Terdapat anus

16. Ekstremitaso Akral hangat

o Gerakan ekstremitas aktif

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap (31 /3/15) Nilai normal

Leukosit 12,5 4.800-10.800 /uL

Hb 18 11,3-14,1 gr/dl

MCV 107 80-100

MCH 38,9 27-34

MCHC 35,5 32-36

Hematokrit 51 % 33-41 %

Platelet 312.000 150.000-450.000

GDS 54 50-150 mg/dl

1/4/15Bilirubin total 20,4Bilirubin direct 1,3Bilirubin indirect 19,1

8

Albumin 4,3

Diagnosis Kerja IGD : Ikterus Neonatorum + Susp. Omfalitis + Hipoglikemi + Dehidrasi Ringan-Sedang

Penatalaksanaan

- IVFD KAEN 4b 15-16 tts/ 24 jam

- Asi atau oralit

- Observasi tanda-tanda infeksi

- Fototerapi

Prognosis : Dubia ad Bonam

9

BAB IIPEMBAHASAN

Anamnesis

Teori Kasus

Riwayat persalinan traumatik

dapat berpotensi menyebabkan

perdarahan atau hemolisis. Bayi

asfiksia dapat mengalami

hiperbilirubinemia yang

disebabkan ketidakmampuan hati

memetabolisme bilirubin atau

akibat perdarahan intrakranial.

hiperbilirubinemia dapat terjadi

bila asupan asi tidak adekuat,

yang disebabkan peningkatan

sirkulasi enterohepatik akibat

kurangnya asupan ASI.

Tanda bahaya pada bayi muda

mencakup tidak mau menyusu,

kejang, mengantuk, nafas

<20x/menit atau > 60x/menit,

merintih, retraksi dan sianosis.

Omfalitis ditandai dengan

umbilikus yang merah, bengkak,

bernanah, berbau.

Bayi lahir dengan sectio

caesarea usia kehamilan ibu

37-38 minggu.

Berat badan bayi 3000 gr dan

panjang badannya 50 cm.

Awalnya pasien melakukan

persalinan di bidan namun

setelah ketuban pasien pecah,

terjadi partus macet. Sehingga

pasien dirujuk ke RS. Moies

dan dilakukan tindakan sectio

caesarea.

Apgar score pasien 7.

Pada usia 5 hari, pasien dirujuk

dari RS. Moeis karena kuning

sejak 1 hari SMRS AWS.

Kuning tampak diseluruh

badan pasien dari wajah hingga

kaki.

Pasien malas minum asi.

Tali pusat bayi belum putus

dan tampak berwarna merah.

Demam sejak 1 hari SMRS

AWS.

Pemeriksaan Fisik

10

Teori Kasus

Ikterus dapat dideteksi secara

klinis dengan cara mengobservasi

warna kulit setelah dilakukan

penekanan menggunakan jari.

Pemeriksaan terbaik dilakukan

menggunakan cahaya matahari.

Ikterus dimulai dari kepala dan

meluas secara sefalokaudal.

Walaupun demikian inspeksi

visual tidak dapat dijadikan

indikator yang andal untuk

memprediksi kadar bilirubin

serum.

Penilaian ikterus neonatorum

dengan Kramer

0 Tidak ada

1 Wajah dan leher, kadar

bilirubin : 4,3-7,8 mg

2 Dada dan punggung, kadar

bilirubin : 5,4-12,2 mg

3 Perut (dibawah umbilikus)

hingga lutut, kadar bilirubin : 8,1-

16,5 mg

4 lengan dan ekstremitas bawah

(dibawah lutut), kadar bilirubin :

11,1-18,3 mg

5 tangan dan kaki, kadar bilirubin :

>15 mg

Keadaan umum bayi ini bergerak aktif

dan menangis kuat

Tanda Vital

Frekuensi nadi : 134 x/menit, isi

cukup, reguler

Frekuensi napas : 41 x/menit

Temperatur : 36,5o C

per axila

Antropometri

Berat badan : 3000 gram

Panjang Badan : 50 cm

Pada saat masuk RSUD AWS badan

pasien kuning dari wajah hingga

seluruh kaki, saat dilakukan

pemeriksaan fisik bayi sudah

menjalani fototerapi dan pasien

tidak lagi kuning

Pada saat masuk RSUD AWS tali

pusat pasien belum lepas dan

berwarna kemerahan namun setelah

1 hari dirawat di ruang bayi, tali

pusat pasien telah lepas dan tidak

terdapat tanda peradangan.

11

Penunjang

Teori Kasus

Hiperbilirubinemia fisiologis

- Kadar bilirubin tidak terkonjugasi

(unconjugated bilirubin, UCB)

pada neonatus cukup bulan dapat

mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3

hari, setelah itu berangsur turun.

- Pada bayi prematur, awitan ikterus

terjadi lebih dini, kadar bilirubin

naik perlahan tetapi dengan kadar

puncak lebih tinggi, serta

memerlukan waktu lebih lama

untuk menghilang, mencapai 2

minggu.

Hiperbilirubinemia nonfisiologis

- Awitan ikterus sebelum usia 24

jam

- Peningkatan bilirubin serum >5

mg/dL/24 jam

- Kadar bilirubin terkonjugasi >2

mg/dL

- Bayi menunjukkan tanda sakit

(muntah, letargi, kesulitan minum,

penurunan berat badan, apneu,

takipnu, instablilitas suhu)

- Ikterus yang menetap > 2 minggu

31/3/2015

Leukosit 12.500

Hb 18

MCV 107

MCH 38,9

MCHC 35,5

HCT 51%

PLT 312.000

GDS 54

1/4/2015

Bilirubin total 20,4

Bilirubin direct 1,3

Bilirubin indirect 19,1

Albumin 4,3

12

Penatalaksanaan

Teori Kasus

Kebutuhan cairan pada neonates

(jumlah total oral dan iv) dapat

diberikan 60 ml/kg/hari hari ke 1, 90

ml/kg/hari hari ke 2 dan hari ke 120

ml/kg/hari hari ke 3, kemudian

ditingkatkan sampai 150ml/kgBB.

Beri cairan lebih banyak jika bayi

ditempatkan dibawah pemancar panas

(1,2-1,5 kali).

Pantau jumlah ASI yang diberikan,

apakah sudah mencukupi atau belum.

Pemberian ASI sejak lahir minimal 8

kali sehari.

Terapi sinar jika : ikterus pada hari ke

1, ikterus berat meliputi telapak tangan

dan telapak kaki, ikterus pada bayi

kurang bulan dan ikterus yang

disebabkan oleh hemolisis.

Panduan untuk terapi sinar untuk bayi

dengan usia gestasi ≥35 minggu yang

dianut di Departemen IKA

FKUI/RSCM mengacu pada diagram

yang diajukan oleh American Academy

of Pediatrics (AAP) tahun 2004

Perawatan tali pusat dengan antiseptic

(iodium povidon 2,5%/ chlorhexidine)

8x sehari sampai dengan nanah (-)

Jika ditemukan tanda infeksi bakteri

yang berat, beri ampisilin (atau

- IVFD KAEN 4b 15-16 tts/ 24 jam

- Asi

- Fototerapi

- rawat tali pusat

13

penisilin) dan gentamisin

Beri kloksasilin (jika ada) sebagai

pengganti penisilin jika pustula atau

abses kulit meluas karena tanda ini

dapat merupakan tanda-tanda infeksi

stafilokokus. Sebagian besar infeksi

yang berat pada neonatal harus diobati

dengan antibiotic sekurangnya 10 hari.

14

15